慢性肺源性心臟病病人護(hù)理

慢性肺源性心臟病病人護(hù)理慢性肺源性心臟病病人護(hù)理慢性肺源性心臟病病人護(hù)理病因慢性肺源性心臟病簡(jiǎn)稱慢性肺心病，指由于肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織構(gòu)造和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增長(zhǎng)，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張和(或)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。病因慢性肺源性心臟病簡(jiǎn)稱慢性肺心病，指由于肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織構(gòu)造和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增長(zhǎng)，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張和(或)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。按原發(fā)病的部位不一樣，分為三類：（1）支氣管、肺疾?。鹤疃嘁姙槁宰枞苑渭膊?，約占8090%，另一方面為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、肺塵埃從容癥、間質(zhì)性肺炎等。按原發(fā)病的部位不一樣，分為三類：（2）胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。狠^少見，嚴(yán)重脊椎側(cè)后凸、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、胸膜廣泛粘連及胸廓成形術(shù)后導(dǎo)致的嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形，以及神經(jīng)肌肉疾患如脊髓灰質(zhì)炎等，均可引起胸廓活動(dòng)受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形，導(dǎo)致肺功能受損。氣道引流不暢，肺部反復(fù)感染，并發(fā)肺氣腫或纖維化。（3）肺血管疾?。郝匝ㄋㄈ苑蝿?dòng)脈高壓、肺小動(dòng)脈炎、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等引起肺血管阻力增長(zhǎng)、肺動(dòng)脈高壓和右心室負(fù)荷加重，發(fā)展為慢性肺心病。（4）其他：原發(fā)性肺泡通氣局限性及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等均可產(chǎn)生低氧血癥，引起肺血管收縮，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，發(fā)展成慢性肺心病發(fā)病機(jī)制引起右心室擴(kuò)大、肥厚的原因諸多。肺功能和構(gòu)造的不可逆變化時(shí)先決條件，發(fā)生反復(fù)的氣道感染和低氧血癥，導(dǎo)致一系列體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增長(zhǎng)，肺動(dòng)脈血管的構(gòu)造重塑，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓

（1）肺動(dòng)脈高壓的形成1）肺血管阻力增高的功能性原因：缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒導(dǎo)致肺血管收縮、痙攣。

2）肺血管阻力增長(zhǎng)的解剖學(xué)原因：多種慢性胸肺疾病可導(dǎo)致肺血管解剖構(gòu)造的變化，形成肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)障礙。重要原因有：①肺血管炎癥：②管腔狹窄或閉塞③肺血管重塑.④血栓形成.

3）血容量增多和血液黏稠度增長(zhǎng)：慢性缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液黏稠度增長(zhǎng)，血流阻力隨之增高。另首先，缺氧可使醛固酮分泌增長(zhǎng)，并使腎小動(dòng)脈收縮，腎血流量減少，導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增多。血液黏稠度增長(zhǎng)和血容量增多，可使肺動(dòng)脈壓深入升高

（2）右心功能的變化：肺循環(huán)阻力增長(zhǎng)時(shí)，右心發(fā)揮代償作用，在克服肺動(dòng)脈壓升高的阻力時(shí)發(fā)生右心室肥厚。伴隨病情發(fā)展，肺動(dòng)脈壓持續(xù)升高，右心失代償而致右心衰竭。（3）其他重要器官的損害：缺氧和高碳酸血癥可導(dǎo)致重要器官如腦、肝、腎、胃腸及內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)的病理變化，引起多器官的功能損害。護(hù)理評(píng)估——健康史

問詢病人有無吸煙史，有無咳嗽、咳痰、氣促等，活動(dòng)后有無心悸、呼吸困難；有無乏力和活動(dòng)耐力下降。急性發(fā)作與季節(jié)交替或氣溫驟降有關(guān)。護(hù)理評(píng)估——健康史

與否進(jìn)行過胸部X光片或胸部檢查；心電圖與否正常等。與否進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)律的治療，與否懂得怎樣防止急性發(fā)作的措施。護(hù)理評(píng)估——身體狀況

本病發(fā)展緩慢，臨床上除原有肺、胸疾病的多種癥狀和體征外，重要是逐漸出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的體現(xiàn)。按其功能的代償期與失代償期進(jìn)行分述。

（1）肺、心功能代償期1）癥狀：咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可有心悸、呼吸困難、乏力和活動(dòng)耐力下降。急性感染可加重上述癥狀。2）體征：可有不一樣程度的發(fā)紺和肺氣腫體征，偶有干、濕性啰音，心音遙遠(yuǎn)。有右心室肥厚的體征，部分病人可有頸靜脈充盈。

（2）肺、心功能失代償期1）呼吸衰竭：①癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡。②體征：明顯發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的體現(xiàn)，腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。

（2）肺、心功能失代償期2）右心衰竭：①癥狀：明顯氣促、心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。②體征：發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。肝大并有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)病人可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征。

3）并發(fā)癥：肺性腦病、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、心律失常、休克、消化道出血和彌散性血管內(nèi)凝血等護(hù)理評(píng)估——心理社會(huì)支持狀況

慢性肺源性心臟病是我國(guó)呼吸系統(tǒng)的常見病，因反復(fù)的氣道感染和低氧血癥導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，出現(xiàn)心功能衰竭的體現(xiàn)。病程長(zhǎng)，病人生活質(zhì)量受很大影響。需評(píng)估病人有無焦急、恐驚等心理反應(yīng)，有無消極情緒，以及對(duì)疾病治療失去信心等。評(píng)估家眷對(duì)疾病知識(shí)的理解程度和對(duì)病人關(guān)懷程度、經(jīng)濟(jì)狀況等。護(hù)理評(píng)估——輔助檢查（1）X線檢查：除原有肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特性外，尚有肺動(dòng)脈高壓征，如右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15；其橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3；中央動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖維，形成“殘根”征；右心室增大征。（2）心電圖檢查：重要體既有電軸右偏、肺性P波，也可見右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形，可作為慢性肺心病的參照條件。護(hù)理評(píng)估——輔助檢查（3）超聲心動(dòng)圖檢查：右心室流出道內(nèi)徑≥30、右心室內(nèi)徑≥20、右心室前壁厚度≥5、左右心室內(nèi)徑比值<2、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大等，可診斷為慢性肺心病。

（4）血?dú)夥治觯郝苑涡牟∈Т鷥斊诳沙霈F(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥。當(dāng)2<60、2>50時(shí)，提醒呼吸衰竭。（5）血液檢查：紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高，全血及血漿黏滯度增長(zhǎng)；合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增長(zhǎng)。部分病人可有肝腎功能的變化。（6）其他：肺功能檢查對(duì)初期或緩和期慢性肺心病病人故意義。痰細(xì)菌學(xué)檢查可指導(dǎo)抗生素的選用。治療原則及重要措施

（1）急性加重期：積極控制感染，保持呼吸道暢通，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，積極處理并發(fā)癥。治療原則及重要措施

1）控制感染：參照痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。沒有培養(yǎng)成果時(shí)，根據(jù)感染的環(huán)境及痰涂片成果選用抗生素。常用青霉素類、喹諾酮類及頭孢菌素類藥物。注意繼發(fā)真菌感染的也許。2）氧療：保持呼吸道暢通，予以鼻導(dǎo)管或面罩給氧，以糾正缺氧和二氧化碳潴留。

3）控制心力衰竭：慢性肺心病病人一般經(jīng)積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，病人尿量增多，水腫消退，不需使用利尿藥。但對(duì)治療無效者，可合適選用利尿藥、正性肌力藥或血管擴(kuò)張。

①利尿劑：具有減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除水腫的作用。②正性肌力藥：由于慢性缺氧和感染，病人對(duì)洋地黃類藥物耐受性減少，易發(fā)生毒性反應(yīng)。應(yīng)選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物，劑量宜小，一般為常規(guī)劑量的1/2或2/3量

4）控制心律失常：一般經(jīng)抗感染、糾正缺氧等治療后，心律失常可自行消失。如持續(xù)存在可根據(jù)心律失常的類型選用藥物。5）抗凝治療：應(yīng)用一般肝素或低分子肝素防止肺微小動(dòng)脈原位血栓的形成。

（2）緩和期：原則上采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療措施，目的是增強(qiáng)免疫功能，清除誘發(fā)原因，減少或防止急性加重的發(fā)生，使肺、心功能得到部分或所有恢復(fù)。如長(zhǎng)期家庭氧療、調(diào)整免疫功能和營(yíng)養(yǎng)療法等。護(hù)理診斷/問題

1.氣體互換受損與肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管收縮導(dǎo)致肺血流量減少有關(guān)。2.清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰多而黏稠有關(guān)。3.活動(dòng)無耐力與心、肺功能減退有關(guān)。護(hù)理診斷/問題

4.心輸出量減少與心功能不全有關(guān)。5.體液過多與心臟負(fù)荷增長(zhǎng)、心輸出量減少有關(guān)。

6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與呼吸困難引起喂食有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥肺性腦病。9.睡眠型態(tài)紊亂與呼吸困難、不能平臥、環(huán)境刺激有關(guān)。10.低效性呼吸形態(tài)與肺通氣和換氣功能障礙、缺氧和二氧化碳潴留有關(guān)。氣體交受損與低效性呼吸形態(tài)的鑒別氣體互換受損：個(gè)體所經(jīng)受的在肺泡和微血管系統(tǒng)之間的氧和二氧化碳互換減少的狀態(tài)。如低氧血癥低效性呼吸型態(tài)：個(gè)體的吸氣和呼氣的型態(tài)不能使肺充足地?cái)U(kuò)張或排空。如呼吸困難護(hù)理措施（1）休息與活動(dòng)：代償期以量力而行、循序漸進(jìn)為原則，鼓勵(lì)病人進(jìn)行適量活動(dòng)，活動(dòng)量以不引起疲勞、不加重癥狀為度。對(duì)于臥床病人，應(yīng)協(xié)助定期翻身、更換姿勢(shì)。根據(jù)病人的耐受能力指導(dǎo)病人在床上進(jìn)行緩慢的肌肉松弛活動(dòng)，指導(dǎo)病人采用既有助于氣體互換又能節(jié)省能量的姿勢(shì)，（2）病情觀測(cè):觀測(cè)病人的生命體征及意識(shí)狀態(tài)；注意力有無發(fā)紺和呼吸困難及其嚴(yán)重程度；定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯^測(cè)有無右心衰竭的體現(xiàn)，親密觀測(cè)病人有無頭痛、煩躁不安、神志變化等。(3)飲食護(hù)理：予以高纖維素、易消化清淡飲食，防止因便秘、腹脹而加重呼吸困難。防止含糖高的食物，以免引起痰液黏稠。如病人出現(xiàn)水腫、腹水或尿少時(shí)，應(yīng)限制鈉水?dāng)z入，每天鈉鹽<3g、水分<1500、蛋白質(zhì)1.0-1.5,因碳水化合物可增長(zhǎng)2生成量，增長(zhǎng)呼吸承擔(dān)，故一般碳水化合物≤60%。少食多餐，減少用餐時(shí)的疲勞，進(jìn)餐前后漱口，保持口腔清潔，增進(jìn)食欲。必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。(4)用藥護(hù)理:①對(duì)二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的重癥病人慎用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥、催眠藥，如必須用藥，使用后注意觀測(cè)與否有克制呼吸和咳嗽反射減弱的狀況。②應(yīng)用利尿劑后易出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒而加重缺氧，過度脫水引起血液濃縮、痰液黏稠不易排出等不良反應(yīng)，應(yīng)注意觀測(cè)及防止。使用排鉀利尿劑時(shí)，督促病人遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀。(4)用藥護(hù)理:③使用洋地黃類藥物時(shí)，應(yīng)問詢有無洋地黃用藥史，遵醫(yī)囑精確用藥，注意觀測(cè)藥物毒性反應(yīng)。④應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)，注意觀測(cè)病人心率及血壓狀況。⑤使用抗生素時(shí)，注意觀測(cè)感染控制的效果、有無繼發(fā)性感染。低效性呼吸型態(tài)的護(hù)理措施1.評(píng)估呼吸型態(tài)，病人的神志精神狀態(tài)，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?.舒適的身體位臥床休息，減少機(jī)體耗氧。3.心理護(hù)理，減少情緒波動(dòng)4.保持呼吸道暢通。5.合理氧療1—2升/分心輸出量減少的護(hù)理措施1.評(píng)估病人的生命體征、尿量、意識(shí)狀態(tài)，記錄24h出入液量。觀測(cè)有無尿量減少，下肢浮腫，心悸、腹脹、腹痛等右心衰體現(xiàn)。2.選擇合適的臥位，以休息為主，減少心肌氧耗。3.提供富有纖維素，清淡易消化的食物。4.限制輸液量，控制輸液速度。5.遵醫(yī)囑給藥，觀測(cè)藥效及藥物的負(fù)作用。利尿劑原則：緩慢小量間歇活動(dòng)無耐力1.評(píng)估病人對(duì)平常活動(dòng)的耐受水平。2.制定活動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn)。協(xié)助臥床、重危病人定期變化體位、拍背、鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效的咳嗽，保持呼吸道暢通。指導(dǎo)較重病人在床上進(jìn)行緩慢的肌肉松弛活動(dòng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉。3.心臟功能失代償期，病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，采用舒適體位，如半臥位、坐位，減少機(jī)體耗氧。潛在并發(fā)癥肺性腦病1.病情觀測(cè)：病人注意力不集中，好言多動(dòng)，煩躁不安，晝睡夜醒，尋衣摸床，神志恍惚為肺性腦病人的先兆癥狀。2.休息和安全保護(hù)：絕對(duì)臥床，呼吸困難取半臥位，有肺腦先兆者加床欄，注意安全。3.合理用氧：持續(xù)低流量，低濃度給氧，一般氧流量1-2升/分，氧濃度2529%。4.遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑，觀測(cè)療效。如發(fā)現(xiàn)藥物過量引起心悸、惡心、嘔吐、肢體抽搐告知醫(yī)生。防止應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥、催眠藥。5.保持呼吸道暢通，做好氣管切開準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲶w液過多1.評(píng)估病人有無頸靜脈怒張，下肢、骶尾部及下垂部位浮腫，皮膚有無壓瘡。做好壓瘡護(hù)理。2.限制鈉鹽攝入。3.用藥護(hù)理：應(yīng)用利尿劑應(yīng)防低鉀，低氯性堿中毒而加重缺氧，防止過度脫水引起痰液粘稠。4.利尿劑盡量白天用，防止引起夜間排尿影響睡眠，注意觀測(cè)尿量。健康指導(dǎo)（1）疾病防止指導(dǎo)由于慢性肺心病是多種原發(fā)肺胸疾病晚期的并發(fā)癥，應(yīng)對(duì)高危人群進(jìn)行宣傳教育，勸導(dǎo)戒煙，積極防治等慢性支氣管肺疾病，以減少發(fā)病率。健康指導(dǎo)（2）疾病知識(shí)指導(dǎo)使病人和家眷理解疾病發(fā)生、發(fā)展過程，減少反復(fù)發(fā)作的次數(shù)。積極防治原發(fā)病，防止和防治多種也許導(dǎo)致病情急性加重的誘因，堅(jiān)持家庭氧療等。加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)，以保證機(jī)體康復(fù)的需要。病情緩和期應(yīng)根據(jù)肺、心功能及體力狀況進(jìn)行合適的體育鍛煉和呼吸功能鍛煉，如散步、氣功、太極拳、腹式呼吸、縮唇呼吸等，改善呼吸功能，提高機(jī)體免疫功能。

（3）病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)告知病人及家眷病情變化的征象，如體溫升高、呼吸困難加重、咳嗽劇烈、咳痰不暢、尿量減少、水腫明顯或發(fā)現(xiàn)病人神志淡漠、嗜睡、躁動(dòng)、口唇發(fā)紺加重等，均提醒病情變化或加重需及時(shí)就診。八健康教育1.指導(dǎo)合理安排生活，防