培訓(xùn)資料-慢性病管理培訓(xùn)課件

國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞

慢性病管理皋蘭縣疾病預(yù)防控制中心王琴2021年5月內(nèi)容提要一、慢性病管理概述二、各部門職責(zé)三、如何管理四、考核指標(biāo)及工作金費(fèi)慢性病管理概述什么是慢性??？慢性病全稱是慢性非傳染性疾病，主要指以心腦血管疾病〔高血壓、冠心病、腦卒中等〕、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病〔慢性氣管炎、肺氣腫等〕、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，具有病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)。慢性病管理概述國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程規(guī)定需要管理慢性病及管理目標(biāo)是：高血壓：高血壓是一種常見疾病，也是是腦卒中、缺血性心臟病、腎功能衰竭及其他心臟病的主要危險(xiǎn)因素。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的開展，人們生活方式的改變，我國(guó)人群高血壓患病率呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。我國(guó)2002年成人高血壓患病率達(dá)18.8%，與1991年相比，患病率增長(zhǎng)31%，患者增加7000多萬(wàn)。

慢性病管理概述我省人群的高血壓患病率多年來同樣呈持續(xù)上升態(tài)勢(shì)。2007年“中國(guó)成人慢病相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)〞云南省調(diào)查結(jié)果顯示高血壓患病率為24.8%，標(biāo)化率為21.3%；比2004年云南省調(diào)查結(jié)果增長(zhǎng)了45%，估計(jì)全省有高血壓患者近700萬(wàn)。1.建立標(biāo)準(zhǔn)、有效的高血壓管理模式，實(shí)施以綜合醫(yī)院、基層衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)相互協(xié)作的高血壓一體化管理。各地管理前后相比，管理后高血壓篩查率提高10-20％，血壓控制達(dá)標(biāo)率提高10-20％，居民高血壓防治知識(shí)知曉率提高30％。慢性病管理概述2．建立首診測(cè)血壓和和血壓登記建檔制度，推行定期測(cè)壓措施并擴(kuò)大測(cè)壓范圍，了解本地區(qū)高血壓及其并發(fā)癥患病率，及時(shí)采取措施，降低高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。3．通過明確高血壓分級(jí)管理的具體措施，標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)高血壓防治工作，為社區(qū)人群提供連續(xù)、綜合、價(jià)格低廉、方便可及的高血壓防治效勞，降低醫(yī)療費(fèi)用上升的趨勢(shì)，評(píng)價(jià)防治效果。慢性病管理概述2型糖尿?。禾悄虿∈且环N常見的內(nèi)分泌代謝疾病，隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，全球糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢(shì)，云南省2007年成人慢性病及危險(xiǎn)因素抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：云南省城鄉(xiāng)居民15—69歲成人糖尿病患病率4%，以此患病率估算全省現(xiàn)有糖尿病患者約126萬(wàn)。1、建立標(biāo)準(zhǔn)、有效的糖尿病管理模式，實(shí)施以綜合醫(yī)院、基層衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)相互協(xié)作的糖尿病一體化管理。各地管理前后相比，管理后糖尿病并發(fā)癥篩查率提高10-20％，血糖控制達(dá)標(biāo)率提高10-20％，居民糖尿病知識(shí)知曉率提高30％。慢性病管理概述2．開展糖尿病慢性并發(fā)癥篩查，了解本地區(qū)慢性并發(fā)癥患病率，及時(shí)采取措施，減少糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。3．建立糖尿病防、治、研信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)糖尿病信息資源共享，為本地區(qū)糖尿病防治工作、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)提供根底數(shù)據(jù)。慢性病管理概述重性精神?。褐匦跃窦膊≈饕ň穹至寻Y、雙向障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙等。發(fā)病時(shí)，患者喪失對(duì)疾病的自知力或者對(duì)行為的控制力，并可能導(dǎo)致危害公共平安和他人人身平安的行為，長(zhǎng)期患病者可以造成社會(huì)功能嚴(yán)重?fù)p害?；疾÷试谡憬颖睘?%。目標(biāo)：分類登記、標(biāo)準(zhǔn)管理重性精神病患者，減輕患者家庭負(fù)擔(dān)，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定。各部門職責(zé)各部門職責(zé)各部門職責(zé)各部門職責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〔村衛(wèi)生室〕：負(fù)責(zé)組織實(shí)施轄區(qū)慢性病患者的篩查、診斷、登記、治療、隨訪管理和轉(zhuǎn)診等。如何管理鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室高血壓發(fā)現(xiàn)患者型糖尿病重性精神病2健康檔案管理臺(tái)帳隨訪管理頻次：4次/年方式：門診、、家庭、集體隨訪分類管理：根底管理強(qiáng)化管理自我管理填寫隨訪表完善縣衛(wèi)生局縣疾控中心縣人民醫(yī)院組織管理如何管理患者發(fā)現(xiàn)1、收集轄區(qū)內(nèi)已確診患者〔高血壓、糖尿病、重性精神病病人〕信息。建立居民健康檔案，并按照自愿原那么納入患者隨訪管理。2、利用各部門、各單位安排的常規(guī)健康體檢資料，建立居民健康檔案，并按照自愿原那么納入患者隨訪管理?；颊甙l(fā)現(xiàn)3、充分利用社區(qū)〔鄉(xiāng)村〕居民日常就診或其它醫(yī)療行為產(chǎn)生的醫(yī)療記錄，對(duì)確診患者建立居民健康檔案，并按照自愿原那么納入患者隨訪管理。4、高危人群篩查：35歲以上人群測(cè)血壓，患者發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群〔具有家族史、肥胖〔或超重〕、體力活動(dòng)缺乏、高能飲食、高血壓或高血脂之一者〕篩查。隨訪管