循環(huán)系統(tǒng)疾病-高血壓病

男性，56歲，因間斷頭暈、頭痛1年余就診?；颊哂?年發(fā)現(xiàn)勞累或生氣后常有頭暈、頭痛，不伴有惡心和嘔吐，休息后完全恢復(fù)正常，不影響日常工作和生活，未到醫(yī)院診療。半年前單位體檢時測血壓140/90mmHg，囑注意休息，未服藥至今。發(fā)病來無心悸、氣短和心前區(qū)痛，進(jìn)食、睡眠好，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無藥物過敏史，吸煙30余年，每日20支，不嗜酒，父親死于腦出血。體格檢查：T36℃,P80/min,BP145/95mmHg（多次）,R18/min發(fā)育營養(yǎng)好，神清，皮膚黏膜無黃染及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，氣管居中，甲狀腺不大，腹平軟，肝脾未觸及。實驗室檢查：WBC6.2×109/L,N70%,Hb135g/L?？伎寄悖?、什么是血壓?2、你知道自己的血壓值是多少嗎?3、你會測量血壓嗎?4、血壓升高到多少是高血壓?

類別收縮壓（mmHg)和或舒張壓（mmHg)

正常血壓<120<80

正常高值120-13980-89

高血壓

≥140

≥

90

1級高血壓（輕）140-15990-992級高血壓（中）160-179100-1093級高血壓（重）≥

180≥110

單純收縮期高血壓≥

140<90注意若收縮壓和舒張壓分屬不同分級，應(yīng)以較高級別作為標(biāo)準(zhǔn)《2004中國高血壓指南》高血壓的分類

高血壓以血壓升高為臨床表現(xiàn)的疾病高血壓病(95%)繼發(fā)性高血壓(5%)由某些疾病引起的血壓升高內(nèi)分泌疾病腎臟疾病

高血壓病按照最新全國性高血壓普查資料：我國高血壓總患病率為13.6%，男性高于女性，城市高于農(nóng)村，保守估計全國高血壓病病人至少有1個億。

定義：高血壓病是以體循環(huán)動脈血壓持續(xù)升高（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。好發(fā)年齡：多見于中老年人。病變特征：是以全身細(xì)小動脈硬化為病變特征的全身性疾病。我國最常見的心血管疾病之一。多數(shù)病程漫長，癥狀顯隱不定，不易堅持治療。晚期出現(xiàn)腦出血、心力衰竭或腎功能衰竭而致死。

高血壓病高血壓病良性高血壓：又稱為緩進(jìn)型高血壓惡性高血壓：又稱為急進(jìn)型高血壓一、良性高血壓的病因和發(fā)病機(jī)制病因（危險因素）原發(fā)性高血壓病因尚不清楚目前認(rèn)為可能是存在一定的遺傳易感性，加上多種后天環(huán)境因素的相互作用，使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。㈠遺傳因素常有明顯家族聚集性60%有家族史雙親均有高血壓者較之雙親無高血壓者患病率高2-3倍。㈡飲食因素高鈉長期大量飲咖啡低鈣、低鉀、低鎂㈢職業(yè)和社會心理因素因素腦力勞動者較多特別是從事緊張性工作者長期處于不良的心理狀態(tài)（四）腎源性因素腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)分泌近年采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療（五）其他因素年齡增長吸煙酗酒肥胖缺乏體力活動發(fā)病機(jī)制：1．鈉水潴留——心輸出量增加2．細(xì)小動脈功能和結(jié)構(gòu)異常——外周阻力增加二、良性高血壓的病理變化病變可分為三期：

1、機(jī)能紊亂期

2、動脈病變期

3、內(nèi)臟病變期（一）機(jī)能紊亂期為高血壓的早期階段。基本病理變化全身細(xì)小動脈間歇性痙攣、血壓升高，因動脈無器質(zhì)性病變，痙攣緩解后血壓可恢復(fù)正常。心、腦、腎等器官也無器質(zhì)性病變。臨床表現(xiàn)：血壓升高，但常有波動，可偶伴有頭暈、頭痛，經(jīng)過適當(dāng)休息，血壓可恢復(fù)正常。（此期治療效果最佳，但易被忽視）（二）動脈病變期1.細(xì)動脈硬化是高血壓病的主要病變特征，表現(xiàn)為細(xì)動脈玻璃樣變。細(xì)動脈玻璃樣變最易累及腎的入球動脈和視網(wǎng)膜動脈。2.小動脈增生性硬化

主要累及腎葉間動脈、腦內(nèi)小動脈等病變表現(xiàn)為內(nèi)膜和中膜膠原纖維、彈性纖維、SMC大量增生，管壁增厚、變硬、管腔狹窄。3.大中動脈可無改變或發(fā)生粥樣硬化腎的入球動脈硬化

此期細(xì)小動脈硬化，血壓持續(xù)性升高，心、腦、腎等輕度器質(zhì)性病變，心：左心室代償性肥大，腎：輕度蛋白尿，腦：頭痛、頭暈、注意力不集中。（此期的治療應(yīng)采取心理治療和藥物治療相結(jié)合的綜合措施）（三）內(nèi)臟病變期：此期是高血壓病晚期，包括：心臟病變、腦病變、腎的病變、視網(wǎng)膜病變等。

血壓持續(xù)升高，引起內(nèi)臟器官發(fā)生器質(zhì)性病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。1、心臟病變：高血壓性心臟病心臟負(fù)擔(dān)加重心肌細(xì)胞增生、排列紊亂、纖維增加心肌肥厚a.向心性肥大（代償期）

:左心室壁增厚，乳頭肌和肉柱增粗，心腔不擴(kuò)張，相對縮小。光鏡下心肌細(xì)胞變粗、變長，伴有較多分支。心肌細(xì)胞核肥大，圓形或橢圓形，核深染。正常心臟VS向心性肥大的高血壓心臟代償心力衰竭由于要長期泵出高于正常的血壓，心臟會感到非常疲勞；久而久之，就會發(fā)生心臟衰竭，這可以導(dǎo)致患者死亡b.離心性肥大（失代償期）：高血壓性心臟病晚期，左心室代償失調(diào)，心肌收縮力降低，逐漸出現(xiàn)心腔擴(kuò)張，心力衰竭。正常心臟VS離心性肥大的高血壓心臟失代償（1）高血壓腦?。耗X內(nèi)細(xì)、小動脈硬化使血壓驟升，導(dǎo)致以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主的癥候群，表現(xiàn)為腦組織水腫或點(diǎn)狀出血，顱內(nèi)高壓，頭痛、嘔吐、視力障礙及意識模糊等，甚至昏迷。2．腦的病變

高血壓腦病、腦梗死、腦出血。（2）腦梗死（腦軟化）：缺血腦組織發(fā)生貧血性梗死，液化，形成質(zhì)地疏松的篩網(wǎng)狀病灶。壞死腦組織由膠質(zhì)細(xì)胞增生修復(fù)，因病灶較小，一般不引起嚴(yán)重后果。LiXuenong

（3）腦出血：高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因。部位：基底節(jié)，內(nèi)囊多見，其次是大腦白質(zhì)、腦干、小腦。機(jī)制：①腦組織中細(xì)小動脈變硬、變脆，血壓突然升高，可使血管破裂出血。②腦組織中細(xì)小動脈易形成微小動脈瘤，血壓劇烈波動可使動脈瘤破裂出血。③基底節(jié)的供血血管豆紋動脈從大腦中動脈呈直角分出，當(dāng)中動脈血壓較高時，可使已變脆變硬的豆紋動脈破裂出血。臨床特征：

腦出血常為大出血，患者表現(xiàn)為突然昏迷、呼吸加深、脈搏加快、腱反射消失、大小便失禁。嚴(yán)重病例出現(xiàn)瞳孔及角膜反射消失.

若出血累及內(nèi)囊，可引起對側(cè)肢體偏癱及感覺消失。出血破入側(cè)腦室，可引起昏迷，甚至死亡。

內(nèi)囊處可見大面積出血灶，并有腦組織水腫

3．高血壓病與腎臟的損傷高血壓腎內(nèi)壓力血管硬化受損腎功能衰竭腎實質(zhì)缺血導(dǎo)致腎單位不斷減少

3．腎的病變

原發(fā)性顆粒性固縮腎（1）肉眼觀：雙腎對稱性、彌漫性病變、體積縮小、重量減輕、質(zhì)硬、表面見彌漫的細(xì)小顆粒、切面皮質(zhì)變薄。

原發(fā)性顆粒性固縮腎VS正常腎(2)鏡下病變特點(diǎn)：1)腎小球發(fā)生纖維化和玻璃樣變性；2)相應(yīng)的腎小管因缺血而萎縮、消失；3)間質(zhì)纖維組織增生和淋巴細(xì)胞浸潤；4)病變相對較輕的腎小球代償性肥大，相應(yīng)的腎小管代償性擴(kuò)張。4．視網(wǎng)膜的病變：

視網(wǎng)膜中央動脈的病變與原發(fā)性高血壓各期變化基本一致，具有重要的臨床意義。通過眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管痙攣、迂曲變硬、動靜脈交叉處靜脈受壓；視網(wǎng)膜絮狀滲出或出血、視神經(jīng)乳頭水腫。LiXuenongLiXuenongLiXuenong良性高血壓的結(jié)局病程長，發(fā)展緩慢，早期采取適當(dāng)治療方式可預(yù)防器官的器質(zhì)性病變，晚期可因血壓過高而死于腦出血、心力衰竭或腎功能衰竭。

惡性高血壓病

急進(jìn)性高血壓病又稱惡性高血壓病，占高血壓病的5％，多見于青壯年，多為原發(fā)性，部分可繼發(fā)于良性高血壓病。臨床起病急，血壓顯著升高，常超過230/130mmHg，病變進(jìn)展迅速，可發(fā)生高血壓腦病，較早出現(xiàn)腎功能衰竭。多數(shù)患者在一年內(nèi)死于尿毒癥、腦出血或心力衰竭。病理變化：特征性的病變是增生性小動脈硬化和壞死性細(xì)動脈炎。良性高血壓病和惡性高血壓病的區(qū)別

類型良性高血壓病惡性高血壓病發(fā)病率較常見（占95％）較少見（占5％）年齡主要見于中老年人多見于青壯年病程起病隱匿，病程長，達(dá)十余年或數(shù)十年起病急，病程短，多數(shù)一年內(nèi)死亡病變特征細(xì)動脈玻璃樣變，小動脈硬化細(xì)動脈纖維素樣壞死，增生性小動脈硬化受累器官全身細(xì)小動脈，主要為心、腎、腦、視網(wǎng)膜全身細(xì)小動脈，主要以腎、腦嚴(yán)重后果最終常死于腦出血、心力衰竭等大多死于尿毒癥、腦出血或心力衰竭男性，56歲，因間斷頭暈、頭痛1年余就診?；颊哂?年發(fā)現(xiàn)勞累或生氣后常有頭暈、頭痛，不伴有惡心和嘔吐，休息后完全恢復(fù)正常，不影響日常工作和生活，未到醫(yī)院診療。半年前單位體檢時測血壓140/90mmHg，囑注意休息，未服藥至今。發(fā)病來無