二甲醫(yī)院輸血評審評審要求

合肥市第一人民醫(yī)院輸血科衛(wèi)生部二級醫(yī)院評審細(xì)那么臨床輸血檢查內(nèi)容解析

提綱一、二級醫(yī)院評審細(xì)那么輸血內(nèi)容解析二、新版?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法?〔一)檢查人員及時間

〔二〕檢查內(nèi)容〔三〕檢查方法〔四〕檢查專家共識二級醫(yī)院評審細(xì)那么輸血內(nèi)容解析臨床輸血檢查人員及時間安排12檢查時間：臨床輸血一人檢查,

檢查時間為兩天臨床輸血檢查人員及時間安排第一天：先聽取匯報，匯報會結(jié)束后查輸血科(血庫)根本情況〔人員配備、功能任務(wù)、硬件、軟件、效勞及質(zhì)量管理等內(nèi)容〕和醫(yī)務(wù)處對全院臨床用血管理情況。第二天上午：查臨床合理用血情況并抽查病歷。第二天下午：進(jìn)行評分，撰寫檢查總結(jié)。檢查內(nèi)容第十八章輸血的管理與持續(xù)改進(jìn)七大項(xiàng)18小項(xiàng)內(nèi)容涉及檢查方法檢查方法醫(yī)務(wù)部輸血科(血庫)臨床用血科室檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面一、醫(yī)院輸血管理制度與標(biāo)準(zhǔn)1.輸血不良反響處理及處理預(yù)案2.應(yīng)急用血預(yù)案3.臨床用血申請4.標(biāo)本采集5.教育培訓(xùn)制度6.臨床合理用血評價及公示7.臨床輸血核對、輸血過程的血液管理制度8.臨床輸血管理實(shí)施細(xì)那么及考核方法9.醫(yī)院輸血適應(yīng)征的管理等制度文件檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面二、輸血相關(guān)知識培訓(xùn)及用血權(quán)限1.臨床用血相關(guān)知識全員培訓(xùn)記錄2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于

個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面三、職能部門督查記錄1.輸血不良反響2.輸血感染疾病3.緊急用血預(yù)案4.輸血前檢查與核對5.血液儲存出入庫管理及輸血相容性檢測6.臨床輸血管理實(shí)施細(xì)那么和考核方法以及輸血過程血液管理制度等四、醫(yī)院用血趨勢分析報告檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面五、臨床對輸血科的滿意度調(diào)查您好：首先感謝貴科室對我科的信任和大力支持。為了更好的做好臨床用血的效勞工，我們編印了此調(diào)查表，希望您能在百忙中填寫，以便于我們改進(jìn)工作。謝謝您的合作！以下問題請在您認(rèn)為適宜的選項(xiàng)框內(nèi)打“√〞1您科室在與輸血科聯(lián)系用血時的感覺——對我科工作人員接的效勞態(tài)度、溝通能力等方面是否滿意？滿意□較滿意□一般□較不滿意□不滿意□2您科室對輸血科送血人員的效勞是否滿意？滿意□較滿意□一般□較不滿意□不滿意□3您科室對輸血科提供血液的質(zhì)量是否滿意？滿意□較滿意□一般□較不滿意□不滿意□4您科室對輸血科提供血液的能力是否滿意？滿意□較滿意□一般□較不滿意□不滿意□5您科室對輸血科在處理臨床建議方面是否滿意？滿意□較滿意□一般□較不滿意□不滿意□6您科室對輸血科供血效勞的意見和建議：7您科室認(rèn)為輸血科需要在哪些方面加強(qiáng)工作：填表科室〔蓋章〕：簽字：年月日檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面五、臨床對輸血科(血庫)的滿意度調(diào)查臨床滿意度調(diào)查(二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)至少每半年一次)輸血科(血庫)將問題的整改措施反饋給臨床1.保存相關(guān)資料2.監(jiān)督輸血科整改檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面輸血滿意度調(diào)查反響訪談記錄檢查方法—輸血科層面一、輸血科相關(guān)資料1.科室相關(guān)管理制度和標(biāo)準(zhǔn)包括輸血不良反響處理及控制輸血感染標(biāo)準(zhǔn)2.應(yīng)急用血預(yù)案3.用血申請、使用管理及血液出入庫管理4.輸血前檢驗(yàn)與核對5.血液儲存及相容性檢測制度及相關(guān)記錄6.血液儲存質(zhì)量監(jiān)測與制度及相關(guān)記錄7.溫度監(jiān)測記錄、定期消毒記錄、定期細(xì)菌學(xué)監(jiān)測記錄8.輸血感染疾病登記報告相關(guān)制度及記錄9.輸血感染病例調(diào)查處理通報記錄10科室室內(nèi)質(zhì)控記錄及室間質(zhì)評記錄11.查征求臨床對輸血管理意見及改進(jìn)實(shí)例12.現(xiàn)場抽查臨床輸血申請單、大量用血申請單，合格率和保存完整率為90%。檢查方法—輸血科層面等級醫(yī)院評審資料準(zhǔn)備檢查方法—輸血科層面4．18．5．2輸血前，對從血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。4．18．5．1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。4．18．5．5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。三個核心制度〔重點(diǎn)〕檢查方法—輸血科層面檢查方法—臨床用血科室一、抽查病歷：現(xiàn)場抽查病歷5份病歷檢查內(nèi)容輸血前規(guī)定的相關(guān)檢查

輸血治療同意書輸血適應(yīng)癥輸血治療病程記錄完成整性臨床用血科室用血評價記錄檢查方法—臨床用血科室1.輸血前相關(guān)檢查4．18．7．1【Ｃ】準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關(guān)規(guī)定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

該規(guī)定執(zhí)行率100%。檢查方法—臨床用血科室2.輸血治療知情同意書合肥市第一人民醫(yī)院輸血治療知情同意書姓名：性別：〔男/女〕年齡：住院號：科別：輸血史：有/無孕產(chǎn)史：無/有〔孕產(chǎn)〕輸血目的：輸血成分：臨床診斷：輸血次數(shù)：□1次□2次□3次及以上輸血方式：自體輸血異體輸血自體輸血加異體輸血輸血前檢查：ALTU/L：HBsAg；Anti-HBs；HBeAg；Anti-HBe；Anti-HBc；Anti-HCV；梅毒：；Anti-HIV1/2；檢查方法—臨床用血科室3.輸血適應(yīng)癥4.18.3.1嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理?！綜】1.醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。2.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，用血合理。【B】符合“C”，并職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題督促整改?！続】符合“B”，并合理用血相關(guān)評價指標(biāo)（如輸血申請、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。檢查方法—臨床用血科室4.輸血病程記錄的完整性4．19．7．2(三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn))【Ｃ】輸血治療病程記錄完整詳細(xì)。1．醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范：

（1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注種類、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血反應(yīng)等內(nèi)容。

（2）不同輸血方式的選擇與記錄。

（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。

（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求。檢查方法—臨床用血科室5.臨床用血科室用血記錄評價〔〕

臨床用血評價臨床科室對每月醫(yī)師合理用血評價輸血科每月對臨床合理用血評價醫(yī)務(wù)部每季度對醫(yī)師合理用血評價評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核1.科室質(zhì)量管理評定2.醫(yī)師用血權(quán)限的認(rèn)定檢查方法—臨床用血科室5.臨床用血科室用血記錄評價合肥市第一人民醫(yī)院

科

年

月臨床醫(yī)師合理用血評價表患者姓名住院號輸血時間輸注血液

品種輸血量輸血前相關(guān)適應(yīng)癥指標(biāo)檢測輸血后相關(guān)指標(biāo)評估（療效）輸血評價（合理性）臨床醫(yī)師

臨床科室主任意見年月日簽章醫(yī)務(wù)部

審核年月日簽章⑴⑵臨床醫(yī)師合理用血評價與個人業(yè)績考核相關(guān)文件規(guī)定檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務(wù)部對輸血病歷的督查醫(yī)務(wù)部、輸血科每月20號左右進(jìn)行臨床病歷督查醫(yī)務(wù)部和相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)審核檢查結(jié)果內(nèi)網(wǎng)通報檢查結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)處分1.臨床科室對存在的問題進(jìn)整改2.每月10號前將整改措施交至醫(yī)務(wù)部及輸血科檢查方法—臨床用血科室醫(yī)務(wù)部對臨床輸血病歷檢查及處分標(biāo)準(zhǔn)1輸血治療同意書執(zhí)行情況1.1無同意書扣5分1.2無患者或家屬簽字扣2分1.3檢測工程填寫不正確扣1分1.4無簽字時間扣1分1.5無醫(yī)師簽字扣1分1.6急診輸血檢測結(jié)果未回報，簽字時未注明扣1分特別提示：扣分情況將于醫(yī)師獎金掛鉤，每扣1分按5元標(biāo)準(zhǔn)處分，累計計算。檢查方法—臨床用血科室2輸血前檢測執(zhí)行情況2.1輸血前未檢測扣5分2.2檢測工程不全扣2分2.3已檢測，但報告單未入病歷扣1分檢查方法—臨床用血科室4輸血指征掌握情況4.1無輸血指征或輸血指征掌握不合理扣2分4.2輸血前無輸血指征檢測或評估扣1分4.3輸血后無療效評價扣1分5輸血記錄單5.1病案輸血記錄單喪失扣2分6輸血不良反響6.1有輸血不良反響回報單，但病案中無相關(guān)記錄扣1分6.2病案中有相關(guān)記錄，但未填寫輸血不良反響回報單扣1分檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務(wù)部對輸血病歷的督查輸血病程記錄案例〔一〕患者老年女性，血常規(guī)檢查提示紅細(xì)胞1.54×1012/L，血紅蛋白39g/L，為重度貧血，具有輸注懸浮紅細(xì)胞的指征，輸入O型Rh〔D〕陽性懸浮紅細(xì)胞2u,于15點(diǎn)輸血結(jié)束，輸血過程中無皮膚過敏反響、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰疼、血尿、抽搐等不良反響，明日復(fù)查血常規(guī)了解輸血療效，患者病情較重，繼觀。醫(yī)生：×××

×年×月×日×?xí)r×分輸血病程記錄檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務(wù)部對輸血病歷的督查輸血病程記錄案例〔二〕2021年6月11日病程記錄：輸注A型Rh(D)陽性懸浮紅細(xì)胞，血小板2021年6月12日病程記錄：輸注O型Rh(D)陽性懸浮紅細(xì)胞，血小板2021年6月14日病程記錄：輸注O型Rh(D)陽性懸浮紅細(xì)胞，血小板××科室××病人

檢查方法—臨床用血科室三、現(xiàn)場詢問臨床醫(yī)護(hù)人員1.輸血相關(guān)的制度2.輸血適應(yīng)癥3.輸血治療同意書4.輸血不良反響的識別標(biāo)準(zhǔn)、處理預(yù)案及流程等制度及標(biāo)準(zhǔn)檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之一：臨床輸血適應(yīng)癥的合理把握選取輸血病例詢問管床醫(yī)師輸血適應(yīng)癥等相關(guān)知識了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格及有無資質(zhì)有無培訓(xùn)及落實(shí)情況有無監(jiān)管記錄檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之二：臨床輸血過程質(zhì)量管理選取當(dāng)日輸血病例輸血申請單合理性評估輸血知情同意和告知情況申請者的資質(zhì)輸血科血液儲存檢測和發(fā)放臨床領(lǐng)取血液的過程臨床輸血的過程臨床醫(yī)師對輸血不良反響及輸血感染疾病的了解及預(yù)案醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之三：不良事件登記與上報不良事件登記本調(diào)取一例病人調(diào)閱該病人的住院病歷核實(shí)不良事件的處理情況詢問醫(yī)護(hù)人員對相關(guān)制度的知曉率追查職能部門的登記與上報記錄查職能部門的相關(guān)記錄查相關(guān)培訓(xùn)記錄查職能部門的監(jiān)管記錄專家共識：由于有些內(nèi)容把握需要所有評審專家具有同一個尺度，充分表達(dá)持續(xù)改進(jìn)的根本管理理念，提出以下根本評審要求。專家共識檢查材料時間段：2013.1至今；病歷時間段:檢查前一個月病歷。醫(yī)院層面檢查:臨床輸血專項(xiàng)或醫(yī)院質(zhì)量檢查中包括臨床輸血內(nèi)容臨床科室自查：臨床輸血專項(xiàng)自查或在科室自查中包括臨床輸血內(nèi)容新版?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法?內(nèi)容解析新版?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法??醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法?〔衛(wèi)生部第85號令〕2021年3月19日衛(wèi)生部審議通過，2021年8月1起正式實(shí)施。衛(wèi)生部于1999年1月5日公布的?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法〔試行〕?同時廢止。新版?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法?老版部發(fā)文無章22條無罰責(zé)規(guī)范用血新版部長令六章41條法律責(zé)任安全、有效新版?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法?法律、法規(guī)規(guī)章?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法?標(biāo)準(zhǔn)新版?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法?主旨樹立血液是人類稀缺資源臨床需安全有效輸血的理念建立安全有效用血的保障體系健全臨床用血質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)機(jī)制新版?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法?新版?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法?2.臨床用血管理的核心制度或?qū)嵤┘?xì)那么〔第二章第九條〕內(nèi)容至少包括臨床用血原那么、輸血指征、用血申請、知情告知、血液入庫、發(fā)血、取血、相容性檢測、配合性輸血、急救輸血、大量輸血、輸血記錄、輸血不良監(jiān)測、用血評估等相關(guān)管理要求或原那么。新版?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法?234561溶血性輸血反響細(xì)菌污染輸血相關(guān)性傳染性疾病過度輸血超申請量用血產(chǎn)生嚴(yán)重后果輸血相關(guān)情況用血不良事件3.用血不良事件〔第二章第九條〕新版?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法?3.臨床用血申請管理制度〔第三章第二十條〕臨床用血申請管理制度同一患者一天申請備血﹤800ml1.中級以上醫(yī)師申請2.上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)同一患者一天申請備血800ml-1600ml同一患者一天申請備血﹥1600ml1.中級以上醫(yī)師申請2.上級醫(yī)師審核1.中級以上醫(yī)師申請科主任核準(zhǔn)簽發(fā)科主任核準(zhǔn)簽發(fā)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)注：急診不需要補(bǔ)辦手續(xù)新版?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法?1.申請備血量包括：全血、紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿不包括：血小板2.備血量的計算1U全血：200ml1U紅細(xì)胞懸液：100ml1U新鮮冰凍血漿:100ml3.依據(jù)?全血及成分血質(zhì)量要求?GB18469-2021新版?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法?1.輸血量的統(tǒng)計比較2.平均每次輸血數(shù)量3.輸血前的檢測比例