乳腺癌全程、全方位管理乳腺癌患者依從性及心理健康管理幻燈

乳腺癌的全程、全方位管理

——乳腺癌患者依從性及心理健康管理藥物依從性及其相關(guān)的概念但許多研究往往將COMPLIANCE當(dāng)作ADHERENCEHadjiP.CritRevOncolHematol2010;73(2):156-166.順應(yīng)性COMPLIANCE按規(guī)定服藥[遵照處方的服藥時間、頻率和劑量等]持久性PERSISTENCE在規(guī)定的一段時間內(nèi)服藥[無論服藥方法是否正確]依從性ADHERENCE順應(yīng)性與持久性的總和內(nèi)分泌治療的依從性現(xiàn)狀A(yù)meta-regressionanalysis

分析了26個內(nèi)分泌治療的臨床研究治療停止他莫西芬%(95%CI)芳香酶抑制劑%(95%CI)第一年13.6(11.4–16.2)11.7(9.4–14.4)第二年22.1(18.8–25.9)16.6(13.4–20.3)第三年32.1(27.5–37.2)22.3(18.2–27.1)第四年37.7(32.5–43.4)26.7(21.9–32.2)第五年47.1(41.1–53.5)31.3(25.9–37.5)HuiartL.etal,BreastCancerResTreat.2013Feb;138(1):325-8.即使是在繼續(xù)內(nèi)分泌治療的患者中，第一年時，20%的患者是內(nèi)分泌用藥減量的，到第5年時，比例上升至32%。|

4依從性是影響長期內(nèi)分泌治療患者預(yù)后的主要因素Drugsdon’tworkinpatientswhodon’ttakethem.—C.EverettKoop,M.D.堅(jiān)持長期使用內(nèi)分泌治療對乳腺癌患者預(yù)后極為重要，依從性的降低將顯著影響乳腺癌患者預(yù)后，降低患者生存率5979例激素受體陽性乳腺癌患者隨訪10年發(fā)現(xiàn)：依從性良好的患者與依從性不佳的患者總生存率有顯著差異HershmanDLetal.BreastCancerResTreat.2011;126(2):529–537總生存率依從性良好81.7%依從性不佳77.8%P<0.0001內(nèi)分泌治療依從性與乳腺癌死亡率密切相關(guān)MakubateB,etal.BrJCancer.2013;108(7):1515-24.內(nèi)分泌治療不足1年的患者的死亡風(fēng)險是完成5年治療的患者的13倍P<0.0001P<0.0001P=0.012P<0.0001芬蘭一項(xiàng)探索輔助他莫昔芬和芳香化酶抑制劑治療乳腺癌長期隨訪的患者依從性和內(nèi)分泌治療的依從性是否與全因死亡率、乳腺癌死亡率和復(fù)發(fā)相關(guān)回顧性隊(duì)列研究P<0.0001P<0.0001P=0.009P<0.0001內(nèi)分泌治療不足1年的患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險是完成5年治療的患者的5.86倍內(nèi)涵：Thedosetaking(takingtheprescribednumberofpillseachday)Thetimingofdoses(takingpillswithinaprescribedperiod).OsterbergL,etal,NEnglJMed.2005Aug4;353(5):487-97.|

7功能：“藥物不會在病人不服用的情況下起作用?！?/p>

——美國衛(wèi)生總署署長C.

Everett

Koop

乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療的依從性未被重視Pubmed索引截止2014年8月20日，關(guān)鍵詞為：breastcancerandadherenceandhormonetherapy文獻(xiàn)數(shù)量多種因素導(dǎo)致患者依從性降低國內(nèi)外不同數(shù)據(jù)報告結(jié)果提示：約36%~42%的乳腺癌患者依從性不佳1、2治療相關(guān)不良反應(yīng)是導(dǎo)致患者依從性降低的主要相關(guān)危險因素2、3乳腺癌相關(guān)費(fèi)用支付問題亦是影響其依從性的常見因素之一美國一項(xiàng)研究結(jié)果提示：與自付費(fèi)用<5美元相比，患者自付費(fèi)用在10-14.99美元、15-19.99美元及超過20美元時，依從性降低了6%-8%（P<0.05）41.BrightEBetal.BreastCancerResTreat.2016;158:243–251.2.杜娟等.中國藥房.2016;27(26):3718-3710.3.BrettJetal.EurJCancerCare2016;1–9.4.FariasAJetal.AmJClinOncol.2016Nov23.

百分比而乳腺癌患者相關(guān)心理問題同樣不容忽視有研究表明：31.8%的癌癥患者達(dá)到了精神障礙的嚴(yán)格意義上的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而乳腺癌患者精神心理問題發(fā)生率最高，達(dá)42%MehnertAetalJClinOncol2014;32:3540-3546精神心理事件發(fā)生率一項(xiàng)由30家中心參與的研究，共涉及5889例癌癥患者，總計(jì)4020例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行分析，最終對2141例患者進(jìn)行分析；該研究旨在分析不同癌癥患者在4周時精神心理問題的發(fā)生率。心理問題還加重乳腺癌患者不良事件的發(fā)生有研究結(jié)果提示：乳腺癌患者在接受內(nèi)分泌治療前，如果認(rèn)為自己將受到更多更嚴(yán)重的治療副反應(yīng)，那么未來兩年內(nèi)就會出現(xiàn)更多的副反應(yīng)癥狀；與對治療樂觀的患者相比，悲觀的患者所經(jīng)歷的不良反應(yīng)約多兩倍，且依從性顯著降低調(diào)整其他影響因素后分析結(jié)果顯示：對內(nèi)分泌治療的心理預(yù)期仍然是治療副作用的獨(dú)立臨床相關(guān)因素AnnalsofOncology.2016;August,22.兩年內(nèi)副反應(yīng)癥狀發(fā)生率2倍對副作用預(yù)期低的患者2年依從性歐洲晚期乳腺癌協(xié)會（ABC）的兩項(xiàng)調(diào)查乳腺癌患者獲得的關(guān)注低于想象……

調(diào)查給我們展現(xiàn)了怎樣的現(xiàn)象：我們的患者，對家人充滿負(fù)罪感，他們覺得被拋棄，被孤立，感到孤獨(dú)，這些負(fù)面情感充斥著乳腺癌診斷治療的全程，直至生命的終點(diǎn)……依從性不佳是影響接受內(nèi)分泌治療乳腺癌患者預(yù)后的主要因素；治療相關(guān)不良反應(yīng)等是影響依從性的主要原因，且已引起全球廣泛關(guān)注但在內(nèi)分泌治療乳腺癌過程中，患者心理健康問題同樣嚴(yán)重，且毒副作用的出現(xiàn)及嚴(yán)重程度同時還受患者心理負(fù)面預(yù)期的影響因此，在關(guān)注乳腺癌患者不良反應(yīng)的同時，還應(yīng)關(guān)注患者的心理健康問題，給予適當(dāng)?shù)墓芾黻P(guān)注乳腺癌患者心理健康問題早期乳腺癌患者心理問題發(fā)生率較高國外一項(xiàng)針對早期乳腺癌患者的研究，隨訪近5年后結(jié)果發(fā)現(xiàn)：45%的乳腺癌患者有不同程度的精神心理問題，其中42%為抑郁或焦慮障礙1/5的患者伴有2種以上的精神障礙王丕琳等.中國康復(fù)理論與實(shí)踐.2013;16(6):549-551.精神障礙發(fā)生率乳腺癌患者術(shù)后心理問題同樣嚴(yán)重國內(nèi)一些調(diào)查結(jié)果同樣顯示：乳腺癌患者手術(shù)兩年后仍有高達(dá)45%左右的焦慮及60%左右的抑郁存在治療期間，乳腺癌患者焦慮的發(fā)生率更是高達(dá)90%以上楊素香.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報.2013;33(6):71-73抑郁焦慮的發(fā)生率年輕乳腺癌患者的心理問題以焦慮/抑郁為主一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的隊(duì)列研究結(jié)果顯示：接受過輔助治療的40至59歲乳腺癌存活者的抑郁障礙發(fā)生風(fēng)險較高多因素Cox比例風(fēng)險分析表明：年齡40-59歲、化療、放射治療、TAM治療、Als及曲妥珠單抗為發(fā)生抑郁障礙的獨(dú)立風(fēng)險因素Chun-HungChangetal.JournalofAffectiveDisorders.2015.一項(xiàng)人群研究，對乳腺癌存活者6年內(nèi)的抑郁障礙發(fā)生風(fēng)險（2002年1月1日至2007年12月31日期間）進(jìn)行調(diào)查分析。共納入臺灣醫(yī)療保險研究數(shù)據(jù)庫（NHIRD）的36,586名乳腺癌患者的數(shù)據(jù)。觀察患者（最長）6年內(nèi)發(fā)生抑郁障礙的情況。使用Kaplan-Meier及cox回歸分析對接受輔助治療乳腺癌患者發(fā)生抑郁障礙的相關(guān)風(fēng)險因素進(jìn)行分析。抑郁障礙發(fā)生相關(guān)因素校正危險比95%CIP年齡為40-59歲1.3271.123-1.5670.001化療1.5551.387–1.743<0.001放療1.3851.220–1.571<0.001TAM治療1.4581.110–1.9140.007AI類藥物治療1.3601.193-1.550<0.001曲妥珠單抗治療1.4581.110-1.9140.007老年乳腺癌患者的心理問題以偏執(zhí)與孤獨(dú)更常見研究結(jié)果顯示：與年輕患者相比，老年患者的恐怖、焦慮、抑郁分值顯著更低（p<0.01），而老年患者的偏執(zhí)因子和孤獨(dú)評分則顯著更高（P<0.01）曹月輝等.中國實(shí)用醫(yī)藥.2009;4(1):259.我國一項(xiàng)研究，收集2005年1月至2007年12月入院確診的乳腺癌患者119例。老年組者年齡大于60歲，中青年組的年齡小于50歲。老年組患者89人，年齡60～75歲，平均(67±6)歲；中青年組患者30人，年齡32～50歲，平均(42±7)歲。采用發(fā)放問卷調(diào)查表的形式調(diào)查心理健康狀況。心理評估指標(biāo)年輕組患者（n=30）老年組患者（n=89）P值恐怖1.58±0.191.34±0.23<0.01焦慮2.21±0.251.57±0.31<0.01抑郁2.31±0.301.87±0.35<0.01偏執(zhí)1.14±0.311.50±0.41<0.01敵對1.45±0.371.43±0.32<0.01乳腺癌患者心理健康的管理乳腺癌患者的心理健康管理目標(biāo)解除死亡恐懼放松自我減輕癥狀應(yīng)對疾病鼓勵患者正常生活減少應(yīng)激心理干預(yù)乳腺癌患者心理干預(yù)的主要目的：疾病應(yīng)對中的支持和改善生活質(zhì)量減輕情緒癥狀，如焦慮和抑郁鼓勵患者將應(yīng)激性情感如憤怒、恐懼、暴怒和失望用言語表達(dá)出來學(xué)習(xí)應(yīng)對疾病的行為技巧學(xué)習(xí)重新過正常的生活減少家庭或伴侶關(guān)系中的情緒應(yīng)激解除對死亡開展討論的禁忌學(xué)習(xí)放松技術(shù)以減輕失眠、疼痛和惡心等不良癥狀孔令泉等.中華內(nèi)分泌外科雜志.2016;10(5):356-360.如何準(zhǔn)確識別乳腺癌患者的心理問題，

以協(xié)助患者接受適當(dāng)?shù)男睦砉芾?？美?010年癌癥患者數(shù)據(jù)顯示：既往1年內(nèi)本應(yīng)但未接受心理服務(wù)的患者占25%；而另一項(xiàng)針對老年患者的研究結(jié)果更提示：50%的老年抑郁患者未被識別1、2患者對身陷抑郁狀態(tài)感到難堪，醫(yī)生對精神問題診斷的缺乏，抑郁癥狀與癌癥治療過程中若干副作用存在重疊，疾病不同階段抑郁癥狀表現(xiàn)存在差異等因素；導(dǎo)致多數(shù)乳腺癌患者的心理問題未被及時發(fā)現(xiàn)，從而延誤其適當(dāng)?shù)墓芾?，影響患者預(yù)后31.WhitneyRLetal.Psychooncology.2015;24:80-88.2.FranLowry.,Untreated.August12,2016.3.PettifordJetal.TheBreastJournal,2017.患者百分比參考文獻(xiàn)2是參考下面這項(xiàng)報道中的結(jié)果：/content/16/0816/21/15509478_583712225.shtml通過癥狀識別心理問題：老幼有別有研究提示：老年患者與年輕患者對于抑郁等心理問題的表達(dá)及癥狀表現(xiàn)存在差異WuthrichVMetal..IntPsychogeriatr.2015Sep;27(9):1523-32.研究者針對老年及年輕樣本的焦慮及抑郁癥狀的差異進(jìn)行了探討；此外，研究者還探討了兩個樣本在描述其擔(dān)憂及心境低落癥狀時的差異。研究所關(guān)注的疾病包括廣泛性焦慮障礙（GAD）、社交恐怖、特定恐怖、重性抑郁（MDD）及惡劣心境。類別癥狀/表達(dá)社交恐怖最常害怕的情景相似；而老年患者所害怕的社交情境范圍更窄，精神痛苦及所受到的干擾更輕廣泛性焦慮障礙（GAD）老年患者最常擔(dān)心家庭、經(jīng)濟(jì)及各種瑣事，而年輕患者則最常擔(dān)心人際事務(wù)、工作、經(jīng)濟(jì)及家庭；但兩組在GAD行為癥狀，以及干擾/痛苦的嚴(yán)重程度方面無顯著差異特定恐怖恐怖內(nèi)容大體類似，但老年患者害怕電梯/狹窄空間的比例顯著高于年輕患者重性抑郁（MDD）老年患者報告快感缺乏的比例更高，但在報告悲傷方面與年輕患者并無顯著差異；疾病所導(dǎo)致的干擾/痛苦方面同樣無顯著差異對焦慮的描述老年患者常將焦慮描述為感到“有壓力和緊繃”，而年輕患者常將焦慮描述為感到“焦慮、擔(dān)憂及神經(jīng)緊張”對抑郁的描述老年患者常使用“低落及平淡”描述心境癥狀，而年輕患者常使用“低落、不高興及缺乏動力”描述心境癥狀通過癥狀識別心理問題：關(guān)注合并的軀體癥狀罹患抑郁/焦慮的患者中，僅20%-30%因較明顯的情緒問題就診，其余則因突出的軀體癥狀就診；而Gureje和Kirmayer等的調(diào)查均發(fā)現(xiàn)：就診于初級保健機(jī)構(gòu)的抑郁或焦慮患者，76%以軀體癥狀為主要表現(xiàn)抑郁/焦慮常見軀體主訴為疼痛、頭暈、疲乏、麻木、心悸、心神不定、尿頻、出汗和失眠等吳文源.關(guān)注軀體疾病伴發(fā)的抑郁、焦慮等心理問題.醫(yī)學(xué)論壇報.當(dāng)患者出現(xiàn)下列情況時，應(yīng)考慮存在軀體疾病的合并抑郁/焦慮情況治療依從性差安靜環(huán)境下持續(xù)存在胸痛、疲乏、失眠等癥狀因軀體癥狀反復(fù)就診，重復(fù)檢查，均無器質(zhì)性病變證據(jù)存在相應(yīng)器質(zhì)性病變，但病變程度與不適主訴的嚴(yán)重程度不符長期擔(dān)心、懷疑疾病沒有得到妥善治療有創(chuàng)檢查和手術(shù)后并發(fā)抑郁、焦慮等精神心理障礙重癥監(jiān)護(hù)病房住院患者癥狀出現(xiàn)在重要生活事件前后存在主觀賠償獲益問題等問卷及其它篩查工具識別心理問題美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）建議“醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)針對初級保健機(jī)構(gòu)所有成人患者定期進(jìn)行抑郁篩查，不論其是否能夠提供抑郁癥治療或支持”目前常用的抑郁篩查工具為患者健康問卷；其他抑郁篩查工具包括：成年人醫(yī)院焦慮和抑郁量表、老年抑郁量表USPSTF:ScreenAllAdultsforDepression.JAMA.2016;315(4):380-387.盡管當(dāng)前關(guān)于心理篩查問卷種類較多，但尚無針對乳腺癌患者心理健康的篩查方式臨床中如何將患者癥狀與篩查工具相結(jié)合，以更準(zhǔn)確的評估乳腺癌患者的心理情況，是未來我們需要進(jìn)一步探索的方向針對乳腺癌患者選擇適當(dāng)?shù)男睦砉芾泶胧┙】到逃和ㄟ^健康教育使乳腺癌患者建立健康的精神生活和良好的生活方式認(rèn)知治療：找出影響患者心理行為的錯誤思維方式和認(rèn)知，并通過認(rèn)知重建糾正錯誤認(rèn)知，建立起正確的認(rèn)知模式，明確自身的不良認(rèn)知帶來的不良后果，從而達(dá)到治療目的心理支持治療：幫助患者獲取積極的認(rèn)知和行為應(yīng)對，鼓勵患者面對現(xiàn)實(shí)，樹立戰(zhàn)勝癌癥的信心，采取樂觀的態(tài)度，為治療創(chuàng)造良好的心理?xiàng)l件，增強(qiáng)患者自身的免疫力，提高治療效行為心理治療：幫助癌癥患者減輕心理應(yīng)激和軀體并發(fā)癥，減輕化療等治療的副反應(yīng)及患者的一般性苦惱主要包括：放松訓(xùn)練、調(diào)節(jié)呼吸、音樂治療、暗示療法、安慰療法、催眠療法、系統(tǒng)脫敏療法、生物反饋療法個別心理治療、集體心理治療、家庭心理治療心理藥物治療：使用抗抑郁藥、抗焦慮藥等減輕在乳腺癌診治過程中出現(xiàn)的抑郁、焦慮、睡眠障礙等孔令泉等.中華內(nèi)分泌外科雜志.2016;10(5):356-360.心理管理有助于改善乳腺癌患者生活質(zhì)量有研究結(jié)果顯示：早期乳腺癌手術(shù)后接受認(rèn)知行為應(yīng)激管理（CBSM）的女性，在治療后長達(dá)15年會獲得較好的生活質(zhì)量及較低的抑郁癥狀StaglJMetal.Cancer.2015;1873-1881.研究隨機(jī)選擇了100名從0期到IIIb期的乳腺癌女性，她們在手術(shù)后2～10周分配到為期10周的認(rèn)知行為應(yīng)激管理，或者為期1天的心理教育作為對照組。認(rèn)知行為應(yīng)激管理組有51名女性，對照組49名，在隨后的8到15年接受隨訪評估。心理管理對乳腺癌患者的影響預(yù)測βSEtP95%CI乳腺癌治療功能性評