梁健-射波刀立體定向放射治療早中期肝癌臨床初步研究

射波刀立體定向放射治療早中期肝癌臨床初步研究

梁健

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院

主要內(nèi)容：1、肝癌放療現(xiàn)狀2、射波刀立體定向治療小肝癌（≤5cm）臨床研究3、介入聯(lián)合射波刀治療大肝癌（>5cm）臨床研究4、射波刀立體定向治療肝癌(<10cm)II期前瞻性研究一、肝癌流行病學(xué)

肝細(xì)胞性肝癌（HCC）為世界第三大癌癥死因，亞洲占全球肝癌發(fā)病率的78%，主要發(fā)生在中國(guó)大陸、香港、臺(tái)灣、韓國(guó)、印度尼西亞。肝癌發(fā)病率為全國(guó)惡性腫瘤前五位，高發(fā)地區(qū)：廣西、浙江、江蘇、內(nèi)蒙古、吉林等省份。CACANCERJCLIN2011;61:69–902014年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)研究背景無(wú)放療推薦JournalofHepatology2012；56：908–943巴塞羅那指南早期肝癌接受一線(xiàn)治療5年OS為40%-70%。研究背景LiverCancer2014;3:458–468無(wú)放療推薦日本肝癌指南研究背景Gastroenterology2014;146:1691–1700無(wú)放療推薦香港肝癌指南研究背景NCCN指南：局部治療可作為其他根治性治療前的橋接治療。局部治療主要分為消融、肝動(dòng)脈介入及外照射放療（EBRT）。EBRT是2B級(jí)推薦。放療2B類(lèi)推薦研究背景HCCPS0-2PS3-4血管侵犯Child-PughC無(wú)有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-PughA/B無(wú)有腫瘤數(shù)目·支持對(duì)癥治療·支持對(duì)癥治療·肝移植

·TACE·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療·TACE·手術(shù)切除·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療1個(gè)2、3個(gè)≥4個(gè)腫瘤大小≤3cm＞3cm治療選擇·TACE·手術(shù)切除·+局部消融·肝移植·手術(shù)切除·局部消融≤3cm·肝移植·手術(shù)切除·TACE+消融·肝移植<5cm≥5cm肝癌多學(xué)科綜合治療模式建議研究背景肝癌放療臨床研究趨勢(shì)2000年前，肝癌放療研究發(fā)展相對(duì)滯緩。隨著立體定向放射治療（SBRT）的出現(xiàn)，2005年以后，肝癌放療臨床研究普遍增多，但是前瞻性研究仍然偏少。研究背景入組標(biāo)準(zhǔn)：最大直徑≤5cm；Child-pughA或B級(jí)；不宜或者拒絕外科手術(shù)或局部射頻消融；其他局部治療后失敗或復(fù)發(fā)。排除標(biāo)準(zhǔn)：最大直徑>5cm；肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、Child-pughC級(jí)。隨訪對(duì)象：從2009年3月至2015年4月診斷為小肝癌（HCC）并接受射波刀治療其他局部治療后復(fù)發(fā)40例，首診首治92例。1、我院射波刀立體定向放射治療132例小肝癌的臨床回顧性研究

第一部分整組1、3、5年OS為94.1%、73.5%、64.3%；1、3、5年P(guān)FS為82.7%、58.3%、36.4%第一部分1、我院射波刀立體定向放射治療132例小肝癌的臨床回顧性研究

單因素分析提示肝功能CTP-B是OS預(yù)后因素，多發(fā)腫瘤是PFS預(yù)后因素1、我院射波刀立體定向放射治療132例小肝癌的臨床回顧性研究

第一部分JournalofSurgicalOncology2016;113:181–187

第一部分首次報(bào)道射波刀132例小肝癌（HCC≤5cm）5年OS為64%，療效可與手術(shù)等一線(xiàn)治療手段療效媲美。1、我院射波刀立體定向放射治療132例小肝癌的臨床回顧性研究

日本報(bào)道回顧性SBRT治療185例小肝癌，40Gy/5F治療肝功能CTP-A組，35Gy/5F治療CTP-B組，整組1、2、3年OS為95%、83%、70%。ActaOncologica,2014;53:399–404

第二部分2.1、日本185例小肝癌回顧性分析2.2、一線(xiàn)方案對(duì)比：SBRTVS

RFAJCO發(fā)表RFA組（161例）1年、2年OS：為70%、53%；SBRT組（63例）1年、2年OS：為74%、46%。對(duì)于大于2cm組，SBRT組的局控率更好。該文推薦SBRT可作為一線(xiàn)方案，尤其對(duì)于稍大的腫瘤。第二部分2.3、一線(xiàn)方案對(duì)比：SBRTVS手術(shù)切除天津腫瘤醫(yī)院報(bào)道SBRT對(duì)比手術(shù)治療I期肝癌：手術(shù)組(26例)1、2、3年OS為88.5%、73.1%、69.2%；SBRT組(22例)1、2、3年OS為92.9%、90.0%、67.7%。兩組OS、PFS無(wú)顯著差異。第二部分2、我院：SABRVS手術(shù)切除入組標(biāo)準(zhǔn)：最大直徑≤5cm；Child-pughA；病灶數(shù)1-2個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：最大直徑>5cm；Child-pughB/C級(jí)、血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝外轉(zhuǎn)移。對(duì)象：2010年1月至2015年5月，在我院首診首治HCC。手術(shù)組33例、SABR組82例。兩組患者非隨機(jī)，其中SABR組為存在醫(yī)學(xué)手術(shù)禁忌或者患者拒絕手術(shù)、射頻等局部治療。第二部分兩組OS，PFS，肝內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)生存率均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異第一部分2、SABRVS手術(shù)切除直徑≤5cm；Child-pughA；病灶數(shù)1-2個(gè)OS1-y3-y5-ySABR96.382.871.5Resection96.587.559.2Recurrence1-y3-y5-ySABR89.960.560.5Resection81.269.769.7PFS1-y3-y5-ySABR85.163.749.0Resection81.663.744.9廣西腫瘤醫(yī)院肝膽外科報(bào)道≤5cm組（426例）1、3、5年OS為97%、82%、63%。香港QueenMaryHospital報(bào)道135例HCC（≤5cm）1、3、5、10年OS為90%、76%、70%、35%。ANNALSOFSURGERY,235,3,373–382

TumorBiol.(2016)37:5327–5335

2、區(qū)內(nèi)及國(guó)內(nèi)手術(shù)組類(lèi)似報(bào)道第二部分2、SABRVS手術(shù)切除直徑≤5cm；Child-pughA；病灶數(shù)1-2個(gè)射波刀立體定向放射治療小肝癌可取得與手術(shù)一樣的生存率。射波刀屬于無(wú)創(chuàng)性治療，可能更適合于高?；颊呷巳?。射波刀有可能成為一線(xiàn)治療之一，將來(lái)需要前瞻性對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。一、射波刀大肝癌（HCC>5cm）5年OS又如何？二、是否單獨(dú)SBRT還是聯(lián)合介入？三、照射劑量、分割次數(shù)是否影響預(yù)后？第三部分入組標(biāo)準(zhǔn)：最大直徑>5cm；Child-pughA或B級(jí)；不宜或者拒絕外科手術(shù)、射頻，局部治療后失敗或復(fù)發(fā)。排除標(biāo)準(zhǔn)：最大直徑<5cm；門(mén)脈癌栓、肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、Child-pughC級(jí)隨訪對(duì)象：從2011年1月至2015年4月診斷為大肝癌（HCC）射波刀治療：30-50Gy/3-5F，每天一次，連續(xù)照射入組情況：TAE/TACE+SBRT組77例，單純SBRT組50例。第三部分介入聯(lián)合SBRT與單純SBRT治療大肝癌（HCC>5cm）同期對(duì)照研究介入聯(lián)合SBRT與單純SBRT治療大肝癌（HCC>5cm）同期對(duì)照研究第三部分介入聯(lián)合SBRT與單純SBRT治療大肝癌（HCC>5cm）同期對(duì)照研究第三部分介入聯(lián)合SBRT與單純SBRT治療大肝癌（HCC>5cm）同期對(duì)照研究第三部分TAE/TACE+SBRT較SBRT在OS、DMFS有獲益。mOS(42.0vs21.0月)OS1y3y5y聯(lián)合組75.550.846.9SBRT62.432.932.9DMFS1y3y5y聯(lián)合組66.344.340.6SBRT56.826.117.4介入聯(lián)合SBRT與單純SBRT治療大肝癌（HCC>5cm）同期對(duì)照研究EQD2≥74Gy是OS、PFS、DMFS、LRFS獨(dú)立預(yù)后因素第三部分介入聯(lián)合SBRT與單純SBRT治療大肝癌（HCC>5cm）同期對(duì)照研究BED10≥100Gy是OS、PFS、DMFS、LRFS獨(dú)立預(yù)后因素第三部分直徑D>10cm是OS預(yù)后因素。介入聯(lián)合SBRT與單純SBRT治療大肝癌（HCC>5cm）同期對(duì)照研究第三部分S4/5/8直徑13.6cm，1次TAE術(shù)后，2013年7月30日接受45Gy/3F/3D；BED10=112Gy,EQD2=93介入后CK時(shí)CK后3月CK后4月CK后8月CK后25月CK后29月S4-8直徑12.6cm，1次TAE術(shù)后，2014年2月24日接受45Gy/5F/5D，BED=85.5Gy，EDQ2=71診斷時(shí)介入后CK時(shí)CK后4月CK后8月CK后19月S4-8直徑13.cm，兩次TAE術(shù)后，2014年8月28日接受42Gy/4F/4D；BED10=86Gy,EQD2=71.7。介入后CK時(shí)CK后1月CK后3月CK后7月CK后10月CK后16月S5/6直徑10.2cm，動(dòng)靜脈瘺未行TAE，2014年2月07日接受45Gy/4F/4D；BED10=95Gy,EQD2=78CK時(shí)CK后2月CK后5月CK后8月CK后11月CK后21月對(duì)于HCC>5cm,TAE/TACE+SBRT優(yōu)于單純SBRT。BED10≥100Gy，EQD2≥74Gy是OS、PFS、DMFS、LRFS獨(dú)立預(yù)后因素。第三部分入組條件：?jiǎn)伟l(fā)小于10cm，多發(fā)直徑和小于10cm，CTP-A/B級(jí)，病灶數(shù)不超過(guò)4個(gè)。排除條件：?jiǎn)伟l(fā)大于10cm，直徑和大于10cm，門(mén)脈癌栓，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，CTP-C級(jí)。預(yù)期目標(biāo)：1、2、3年OS及PFS;1年OS大于80%，2年OS大于70%，3年OS大于60%。治療方式：≤5cm組SBRT,>5cm組TAE+SBRT治療劑量：SART:CTP-A級(jí)，V未照射≥800ml，V總-V15≥700ml?？倓┝縏D≥42-50Gy/3-5F；

SBRT:當(dāng)V未照射≥700ml，V總-V15<700ml且>600ml，CTP-A/B7，總劑量TD≥40-45Gy/3-5F，可酌情增加分割次數(shù)；目前入組110例肝癌

隨訪至2016年9月4、立體定向放射治療局部不可手術(shù)肝癌（<10cm）II期臨床前瞻性研究ChiCTR-IIC-16008233第四部分第四部分中期結(jié)果—110例（<10cm）入組，1、2年OS分別為83.6%、75.8%；1、2年P(guān)FS分別為57.6%、47.7%。4、立體定向放射治療局部不可手術(shù)肝癌（<10cm）II期臨床前瞻性研究小肝癌組1、2年OS分別為85.7%、80.9%；大肝癌組1、2年OS分別為78.7%、63.7%。小肝癌組1、2年P(guān)FS分別為66.7%、56.2%；大肝癌組1、2年P(guān)FS分別為41.2%、31.9%。4、立體定向放射治療局部不可手術(shù)肝癌（<10cm）II期臨床前瞻性研究第四部