ERAS的外科護理實踐

ERAS的外科護理實踐西安交大一附院肝膽外科楊勤玲

ERAS是什么？ERAS（standsforEnhancedRecoveryAfterSurgery）即術(shù)后加速康復(fù)，指采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，來減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達到快速康復(fù)的目的。ERAS能為我們帶來什么來自8項研究452例患者：縮短住院時間---2.5d降低并發(fā)癥風險高達---47%降低再入院風險----20%降低患者死亡風險---47%ERAS落實措施術(shù)前措施術(shù)前咨詢和培訓禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)中措施體溫控制手術(shù)路徑和切口引流麻醉術(shù)中液體控制術(shù)后措施術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動限制靜脈補液量術(shù)后營養(yǎng)支持防止惡心嘔吐ERAS術(shù)前措施一、建立表格，共同制定計劃二、評估：1、營養(yǎng)推薦在下列患者中開展術(shù)前營養(yǎng)支持：1）6月內(nèi)體重下降>10%；2）患者進食量低于推薦攝入量的60%長達10天以上；3）BMI<18.5kg/m2；4）白蛋白<30g/L（無肝腎功能障礙）。術(shù)前營養(yǎng)支持的方式以經(jīng)口營養(yǎng)或者腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先，根據(jù)患者個體情況設(shè)定每日營養(yǎng)目標。使用NRS2002進行患者術(shù)前營養(yǎng)風險篩查及評估，對于營養(yǎng)不良（風險評分≥3分）的患者開展術(shù)前營養(yǎng)支持。營養(yǎng)不良狀況疾病嚴重程度（營養(yǎng)需求增加程度0分：營養(yǎng)狀況正常0分：營養(yǎng)需求正常1分：輕度，3個月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50%~75%1分：慢性疾病急性加重，慢性疾病發(fā)生腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透析患者，COPD；2分：中度，2個月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25%~50%2分：較大的腹部手術(shù)、中風、嚴重肺炎、惡性血液腫瘤；3分：重度，1個月內(nèi)體重丟失5%（3個月內(nèi)體重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物攝入為正常需要量的0%~25%3分：腦損傷、骨髓移植、ICU病人（APECHII＞10）分：+分：＝總分：年齡：年齡大于等于70歲加1分-總分：二、評估：2、自理能力序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050-2洗澡50--3修飾50--4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如廁1050-8床椅移動1510509平地行走15105010上下樓梯1050-Barthel指數(shù)評定量表自理能力等級等級劃分標準需要照顧程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護中度依賴總分41-60分大部分需他人照護輕度依賴總分61-99分少部分需他人照護無需依賴總分100分無需他人照護9二、評估：3、疼痛評分目標：疼痛評分≤4分，或無痛

三、宣教：

1：改變理念、共同參與2、戒煙酒、呼吸功能鍛煉術(shù)前戒煙4周，戒酒4周。對于年齡＞60歲、吸煙史或有肺部疾病患者，呼吸功能評估，開展呼吸肌鍛煉。三、宣教：123、胃腸道準備原則：術(shù)前6h禁食固體食物，術(shù)前禁水2h進食一定量的清流質(zhì)，包括葡萄糖水、不含果肉的果汁、碳酸飲料、茶水等。術(shù)前一天少渣飲食：術(shù)前一日10PM口服10%GS

500ml；術(shù)前2h口服10%GS

500ml，糖尿病患者可選擇清水（5ml/kg）不常規(guī)進行灌腸，選擇性應(yīng)用恒康正清、開塞露三、宣教：131、皮膚準備：切皮前即刻使用剃毛刀或者脫毛膏備皮，使用碘伏或者氯己定消毒皮膚。2、抗生素使用：術(shù)前30-60分鐘給予單次劑量的預(yù)防性抗生素；留置針（左側(cè)，紅色24F），3、胃管及營養(yǎng)管：不推薦在常規(guī)留置，長時間禁食的胃排空障礙患者可留置營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)；四、術(shù)前準備：ERAS術(shù)后措施15一、術(shù)后鎮(zhèn)痛：1、疼痛評估：術(shù)后三天內(nèi)每天評分2、定時鎮(zhèn)痛：選擇性COX-2抑制劑：特耐，Q12h靜脈推注，連用3天；16①保暖，保持體溫36-37攝氏度②術(shù)后血糖監(jiān)測計劃，血糖控制目標為<12mmol/L。

推薦使用胰島素泵控制患者血糖水平。③術(shù)后補液：盡可能保證患者液體出入量平衡

。平衡鹽溶液可能優(yōu)于生理鹽水。（生命體征平穩(wěn)，術(shù)后補液：1000-1500ml50-60ml/h）二、術(shù)后液體管理：17尿管：術(shù)后第一天拔除；胃管：術(shù)后第二天拔除(最早術(shù)后4h,最遲術(shù)后3天內(nèi))其余各腹腔引流管根據(jù)引流量情況盡早拔除三、術(shù)后引流管管理：18需為患者制定每日的活動目標（***米/天）術(shù)后第1天早晨床上活動鍛煉，并逐步增加活動量。開腹手術(shù)患者推薦術(shù)后第3天內(nèi)下床活動四、術(shù)后活動術(shù)后第二天日期疼痛評分自理能力評分活動計劃術(shù)后第1天≤4≤40床上活動術(shù)后2-3天≤340-60下床活動術(shù)后4-5天≤1-2≥

90樓道活動預(yù)防下肢深靜脈血栓——踝泵運動踝泵運動分為背伸、屈曲和繞環(huán)兩組動作。1、腳向上勾，讓腳尖盡量朝向自己。、2、讓腳尖盡量向下壓。

3、以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾作360度繞環(huán)。

氣壓泵治療按摩下肢熱水泡腳21第一天：目標量：進溫水200-500ml第二天：目標量：進溫水、營養(yǎng)液、湯、果汁500-1000ml第三天：進流食術(shù)后3-4天能夠耐受經(jīng)口半流質(zhì)飲食，經(jīng)口飲食熱量供給>800kcal／天。五、術(shù)后飲食咀嚼口香糖制定目標飲溫開水22①無發(fā)熱、腹痛、血象升高等感染征象②服止痛藥可達到較理想的疼痛控制③耐受進食固體食物，每日經(jīng)口攝入＞1000kcal④自主排便⑤能夠達到一定的活動量（每日下床活動＞4h）⑥切口愈合良好。六、出院前評估⑥杭州2015.10專家共識快速康復(fù)病例男，梁某，48歲，診斷：胰腺癌，行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后8天出院術(shù)后第一天術(shù)后第二天術(shù)后第三天術(shù)后第四天術(shù)后第五天疼痛評分24211活動：米/