分布性休克的診治

分布性休克演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01一、定義定義：因各種原因致使容量丟失，進(jìn)而造成有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂以及功能受損的病理生理過程。二、循環(huán)容量丟失類型顯性丟失：循環(huán)容量丟失到體外。失血：像創(chuàng)傷、外科大手術(shù)、產(chǎn)后大出血，還有消化道潰瘍、食管靜脈曲張破裂引發(fā)的急性大失血。體液丟失：嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因?qū)е碌捏w液丟失。非顯性丟失：循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)外。血管外滲出：循環(huán)容量向血管外滲透。體腔內(nèi)積聚：循環(huán)容量進(jìn)入體腔。其他非顯性體外丟失：通過其他不易察覺的方式丟失到體外。病因、臨床特點(diǎn)與診斷02存在容量丟失過多或補(bǔ)充不足病史：創(chuàng)傷失血嘔吐腹瀉補(bǔ)液不及時(shí)等一、病史精神狀態(tài)：改變（煩躁、淡漠、昏迷等）皮膚表現(xiàn)：濕冷尿量指標(biāo)：<0.5ml/(kg·h)心率情況：>100次/min血壓變化：收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)下降40mmHg以上，脈壓<20mmHg二、癥狀與體征心排血量：減少前負(fù)荷充盈壓：降低外周血管阻力：增加DO?：降低三、血流動(dòng)力學(xué)特征全身灌注指標(biāo)：血乳酸、堿剩余血乳酸：最常使用的反映組織缺氧的高靈敏度指標(biāo)，常先于其他休克征象出現(xiàn)。需留意肝腎功能損害、藥物（二甲雙胍和磺脲類藥物、氰化物中毒）對(duì)其的影響。乳酸初始水平和高水平乳酸持續(xù)時(shí)間與預(yù)后緊密相關(guān)，24小時(shí)內(nèi)血乳酸降至2mmol/L以內(nèi)或者6小時(shí)血乳酸清除率>10%，預(yù)后較好，乳酸清除率可作為血流動(dòng)力學(xué)治療的導(dǎo)向指標(biāo)。堿剩余：反映全身組織酸中毒的嚴(yán)重程度，堿剩余加重大多與活動(dòng)性出血有關(guān)對(duì)于堿剩余增加但病情看似平穩(wěn)的患者，需仔細(xì)排查有無(wú)進(jìn)行性出血。四、組織灌注指標(biāo)局部組織灌注指標(biāo)：胃黏膜pH、胃腸黏膜二氧化碳分壓（PgCO?）胃黏膜pH（pHi）和PgCO?：能反映腸道組織的血流灌注情況和病理?yè)p害，間接反映全身組織的氧合狀態(tài)，對(duì)評(píng)估復(fù)蘇效果和胃腸道黏膜內(nèi)的氧代謝情況具有一定臨床價(jià)值。四、組織灌注指標(biāo)氧輸送（DO?）、氧耗量（VO?）：正常時(shí)，DO?改變，VO?因氧攝取率變化保持不變但DO?下降到臨界值時(shí)，VO?依賴DO?變化，氧攝取率增加也無(wú)法滿足組織氧合，會(huì)發(fā)生無(wú)氧代謝。混合靜脈血氧飽和度（SvO?）或者中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）：反映DO?和VO?的平衡，是評(píng)估全身氧代謝狀況的較好指標(biāo)。靜-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差（Pcv-aCO?）：是上腔靜脈與動(dòng)脈的二氧化碳分壓差值。全身血流灌注充足時(shí)，可完全清除組織產(chǎn)生的CO?，膿毒癥患者ScvO?達(dá)標(biāo)后仍可能存在組織灌注不足，Pcv-aCO?≥6mmHg時(shí)提示復(fù)蘇不充分可作為早期液體復(fù)蘇治療后ScvO?>70%的膿毒癥患者需繼續(xù)液體復(fù)蘇治療的指標(biāo)。五、氧代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)與復(fù)蘇評(píng)估03低血容量性休克患者癥狀表現(xiàn)多樣：生命體征：血壓正常或降低，心率加快。肢體皮膚：肢端濕冷，病情嚴(yán)重時(shí)皮膚呈花斑樣改變。泌尿系統(tǒng)：少尿，尿量＜0.5ml/(kg?h)。精神狀態(tài)：神志淡漠或煩躁。一、一般臨床監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：壓力參數(shù)：血壓正常或降低，CVP動(dòng)態(tài)降低，PAP、PAWP降低。心功能參數(shù)：心排血量降低。阻力參數(shù)：外周血管阻力升高。容量參數(shù)：GEDV和ITBV降低

。其他指標(biāo)：SVV、PPV、PLRT通常陽(yáng)性。二、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血液指標(biāo)：動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白（Hb）及紅細(xì)胞壓積（HCT）數(shù)值變化，可判斷血液濃縮或稀釋情況，輔助診斷低血容量性休克以及判斷是否存在繼續(xù)失血。凝血功能：休克早期監(jiān)測(cè)凝血功能意義重大，常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和D-二聚體有助于選擇合適的容量復(fù)蘇方案及液體種類。三、實(shí)驗(yàn)室檢查血液指標(biāo)：動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白（Hb）及紅細(xì)胞壓積（HCT）數(shù)值變化，可判斷血液濃縮或稀釋情況，輔助診斷低血容量性休克以及判斷是否存在繼續(xù)失血。凝血功能：休克早期監(jiān)測(cè)凝血功能意義重大，常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和D-二聚體有助于選擇合適的容量復(fù)蘇方案及液體種類。三、實(shí)驗(yàn)室檢查治療04盡快糾正容量丟失病因是根本。出血部位明確且有活動(dòng)性出血，應(yīng)盡快手術(shù)或介入止血。出血部位不明、有活動(dòng)性出血的患者，迅速用超聲、CT等檢查評(píng)估。一、病因治療晶體溶液：常用生理鹽水和乳酸林格液。生理鹽水等滲但含氯高，大量輸注會(huì)引發(fā)高氯性代謝性酸中毒大量輸注乳酸林格液要考慮對(duì)血乳酸水平的影響。膠體溶液：主要有天然膠體白蛋白和人工膠體羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐，都能實(shí)現(xiàn)容量復(fù)蘇。但因理化性質(zhì)和生理學(xué)特性不同，在應(yīng)用安全性方面，如對(duì)凝血功能、腎功能損害等，需密切關(guān)注。液體選擇：目前沒有足夠證據(jù)表明晶體溶液和膠體溶液在低血容量性休克復(fù)蘇療效與安全性上有明顯差異。二、液體復(fù)蘇治療濃縮紅細(xì)胞：一般圍手術(shù)期，血紅蛋白≤70g/L是輸注指征。血小板：適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴出血傾向的患者，血小板計(jì)數(shù)<50×10?/L或確定血小板功能低下可考慮輸注。新鮮冰凍血漿：目的是補(bǔ)充凝血因子，大量失血時(shí)輸注紅細(xì)胞的同時(shí)應(yīng)注意使用。冷沉淀：含纖維蛋白原、凝血因子等，適用于特定纖維蛋白原、凝血因子缺乏疾病及肝移植圍手術(shù)期、肝硬化食管靜脈曲張等出血。大量輸血后凝血異常的患者，及時(shí)輸注可提高凝血物質(zhì)含量，縮短凝血時(shí)間。三、血液制品輸注低血容量性休克患者一般不常規(guī)首選升壓藥。先進(jìn)行液體復(fù)蘇，對(duì)充分液體復(fù)蘇后仍低血壓或未輸液就嚴(yán)重低血壓的患者，才考慮用升壓藥。四、升壓藥嚴(yán)重失血性休克合并體溫過低是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。體溫過低（<35℃）影響血小板功能、降低凝血因子活性、影響纖維蛋白形成，增加創(chuàng)傷患者嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，是出血和