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厚德精醫(yī)博學(xué)篤行第二章口腔內(nèi)科醫(yī)療文件書寫第一節(jié)病歷記錄項(xiàng)目第二節(jié)牙記錄格式厚德精醫(yī)博學(xué)篤行第一節(jié)病歷記錄項(xiàng)目口腔內(nèi)科病歷以門診病歷為主一、一般項(xiàng)目二、主訴三、現(xiàn)病史四、既往史和家族史五、口腔檢查記錄六、診斷七、會診記錄八、治療計(jì)劃一、一般項(xiàng)目

姓名性別年齡籍貫……二、主訴

本次就診的口腔疾病癥狀及癥狀出現(xiàn)時(shí)間如“右上后牙疼痛３天”語言簡練精確三、現(xiàn)病史

根據(jù)主訴，按癥狀發(fā)生的時(shí)間順序，記錄本次疾病的發(fā)生、發(fā)展的過程、目前狀況、曾做過的治療及療效，包括有意義的陰性結(jié)果。四、既往史和家族史1、與現(xiàn)有口腔疾病的診斷和治療有關(guān)的既往史和家族史。2、過敏史3、出血及止血情況五、口腔檢查記錄

在全面的口腔及頜面部檢查的基礎(chǔ)上重點(diǎn)做與主訴有關(guān)的體征檢查。

先牙合面，后口腔；先牙體后牙周、黏膜。六、診斷

首先對主訴作診斷對其他結(jié)果診斷。七、治療計(jì)劃

在全面檢查診斷基礎(chǔ)上依病情輕重緩急先解決主訴問題逐步進(jìn)行全面治療八、治療過程記錄包括

前次治療情況治療效果及反應(yīng)治療項(xiàng)目配合使用的藥物前次醫(yī)囑。九、藥物處方及化驗(yàn)處方十、復(fù)診記錄及簽名須清楚明了一般項(xiàng)目口腔檢查▼▼▼口腔檢查口腔檢查病歷的功能患者病情的原始記錄刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證

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