冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 醫(yī)學(xué)專業(yè)課學(xué)習(xí)資料

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病學(xué)習(xí)目的1.了解：冠心病的定義（廣義和狹義），2.掌握：冠心病的危險(xiǎn)因素。3.掌握：①冠心病的臨床表現(xiàn)；②冠狀動脈的診斷措施及鑒別診斷③冠心病的治療方法。一、定義什么是冠心病？內(nèi)燃機(jī)內(nèi)燃機(jī)（圖）冠狀動脈冠狀動脈冠心病，老百姓俗稱“心肌缺血”冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指因冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或狹窄，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動脈功能性改變性疾病一起統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。–HD）。冠心病是全球死亡率最高的疾病之一，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)告，中國的冠心病死亡人數(shù)已列世界第二位。冠心病（廣義和狹義）狹義：冠心病=冠狀動脈粥樣硬化性心臟病廣義：還包括炎癥、栓塞、痙攣、夾層及結(jié)締組織疾病等導(dǎo)致冠狀動脈狹窄所致的冠狀動脈性心臟病。1.心肌橋

冠狀動脈及其分支通常行走于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，當(dāng)一段冠脈被心肌所包繞，該段心肌稱為心肌橋(myocardialbridge)，該段冠脈稱為壁冠狀動脈。心肌橋可能與冠心病的發(fā)病局部因素有關(guān)，也可能引起心肌缺血。2.冠狀動脈痙攣

冠狀動脈痙攣：是指各種原因所致的冠狀動脈一過性收縮，引起血管不完全性或完全性閉塞，從而導(dǎo)致心肌缺血，產(chǎn)生心絞痛、心律失常、心肌梗塞及猝死的臨床綜合征。它對心肌缺血性疾病的診斷、治療及預(yù)后判斷具有重要的臨床意義，現(xiàn)已引起廣泛重視。3.冠狀動脈夾層

冠狀動脈夾層(aorticdissection)：指由各種原因造成的冠狀動脈壁內(nèi)膜破裂，血流進(jìn)入主動脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層，剝離的內(nèi)膜片分隔形成“雙腔冠狀動脈”。冠狀動脈夾層二、冠狀動脈危險(xiǎn)因素哪些人容易患冠心病呢？冠心病的常見危險(xiǎn)因素不能改變的因素2.年齡

3.性別1.遺傳1.性別和年齡動脈粥樣硬化是從嬰兒期開始的緩慢發(fā)展的過程。冠心病常見于40歲以上中、老年人；49歲以后進(jìn)展較快。冠心病死亡率男性為女性的2倍；男性發(fā)病較女性早10歲；絕經(jīng)后女性發(fā)病率迅速增加。32歲的急性心肌梗死患者冠心病患者較過去10年明顯年輕化46歲剛絕經(jīng)的冠心病患者2.遺傳因素動脈粥樣硬化在家族中有聚集發(fā)生的傾向，家族史是較強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？赡苁腔?qū)ζ渌谆家蛩亟閷?dǎo)而起作用，如肥胖、高血壓、高脂血癥、糖尿病。在介入中，我們發(fā)現(xiàn)同患冠心病的親屬患者中，冠狀動脈血管大小及走形具有相似性。遺傳因素冠心病患者親屬的患病率增加：

2.0-3.9倍?。?！冠心病的常見危險(xiǎn)因素可以改變/控制的因素高血壓飲食、血脂異常缺乏運(yùn)動糖尿病1.高血壓無論地區(qū)或人種，血壓和心血管事件危險(xiǎn)性之間的關(guān)系是連續(xù)一致的，持續(xù)存在并獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素。年齡在40-70歲之間，血壓在115/75-185/115的個體，收縮壓每增加20mmHg，舒張壓每增加10mmHg，心血管事件危險(xiǎn)性增加1倍。高血壓

高血壓導(dǎo)致動脈壁彈性纖維散裂和斷裂，膠原沉著于動脈壁，導(dǎo)致官腔增厚和僵硬，還可引起內(nèi)皮功能障礙。在介入中，我們發(fā)現(xiàn)在冠狀動脈轉(zhuǎn)彎及分叉處更容易形成板塊及狹窄，考慮與血液的湍流和壓力有關(guān)。支架的邊緣容易形成狹窄=支架的邊緣效應(yīng)2.糖尿病與無糖尿病者相比，糖尿病的冠心病死亡相對危險(xiǎn)度：男性1.9倍，女性3.3倍。糖尿病患者動脈硬化較早并更常見，冠狀動脈硬化更加彌漫。在介入中，我們發(fā)現(xiàn)血糖控制較差的糖尿病患者，血管多數(shù)是彌漫性長病變，多數(shù)需冠脈搭橋，血糖控制較好的患者則不同。糖尿病1.通過自身的生長刺激作用和刺激其他生長因子，直接誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞、動脈壁內(nèi)膜和中層增生。

2.引起脂質(zhì)代謝紊亂，加速動脈粥樣硬化過程：糖尿病患者常伴高脂血癥。

3.損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血管通透性增加，進(jìn)而導(dǎo)致血管壁脂質(zhì)聚集，形成粥樣斑塊。3.高脂血癥1.脂質(zhì)浸潤學(xué)說：血中增高的脂質(zhì)侵入動脈壁，堆積在平滑肌細(xì)胞、膠原和彈性纖維之間，引起平滑肌細(xì)胞增生。

2.損傷-反應(yīng)學(xué)說：增高的脂質(zhì)（主要是低密度脂蛋白和膽固醇）對動脈內(nèi)膜產(chǎn)生功能性損傷，是內(nèi)皮細(xì)胞表面特征發(fā)生改變。高脂血癥羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類）降低血脂，可使各種心血管事件危險(xiǎn)性降低30%，心肌梗死危險(xiǎn)性降低60%。4.吸煙

平均每天吸煙10支，可使男性心血管死亡率增加18%，女性心血管死亡率增加31%。吸煙

1.吸煙可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，并引起血清HDL-C降低，膽固醇升高，從而引起周圍血管及冠狀動脈收縮、管壁變厚、管腔狹窄和血流減慢，造成心肌缺氧

2.尼古丁又可促使血小板聚集。3.煙霧中的粉塵可以沉積于損傷的血管內(nèi)皮。5.其他因素

1.肥胖；

2.缺乏運(yùn)動；

3.

A型性格：性情急躁、進(jìn)取心強(qiáng)。33三、冠心病的臨床癥狀、體征癥狀：部位

性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式

34心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位

性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式

心前區(qū)/胸骨后向左肩、左臂頸、下頷部、上腹部放射越往心尖靠近的胸痛，越不是心絞痛?。?5心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位

性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式

壓迫、發(fā)悶或緊縮樣偶伴瀕死感36心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位

性質(zhì)

誘因持續(xù)時間緩解方式

勞累、激動、暴食、寒冷等寒冷與冠心病的關(guān)系1.天氣寒冷，血管收縮：同時天氣寒冷也會使得體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心率加快，心肌耗氧加劇，從而使得血壓升高，進(jìn)一步則引起血管收縮或痙攣，從而導(dǎo)致冠心病的急性發(fā)病2.寒冷的刺激還可以直接引起冠狀動脈痙攣。3.運(yùn)動減少，血液瘀滯活動量普遍減少；出汗少喝水也較少，血液黏稠度增加，血管內(nèi)血流速度減慢，容易形成血栓，堵塞冠狀動脈，造成心臟病的發(fā)作。

寒冷季節(jié)冠心病發(fā)病率明顯增加！

38心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式

每次3~5分鐘數(shù)日一次或一日多次39心絞痛的臨床癥狀、體征癥狀：部位性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式

休息或含服硝酸甘油比較典型的癥狀1.胸骨前區(qū)壓榨樣疼痛；2.胸痛伴向頸部、咽喉部、左上肢放射痛。3.胸痛伴出汗。4.典型的誘發(fā)和緩解方式。比較容易誤判的癥狀1.牙齒、下頜疼痛：誤認(rèn)為口腔科疾??；2.肩背部及頸椎部疼痛：誤認(rèn)為肩周炎及頸椎病。3.上腹部疼痛、惡心及嘔吐：誤認(rèn)為胃病及膽道疾病，如急性下壁心肌梗死。

四、診斷方法一、臨床體征1.冠心病的危險(xiǎn)因素2.心絞痛表現(xiàn)無創(chuàng)檢查1.心電圖（靜止及運(yùn)動）2.心臟超聲3.冠狀動脈CT有創(chuàng)檢查冠狀動脈造影1.典型心電圖：（1）胸痛發(fā)作時典型心電圖：（2）胸痛緩解時典型心電圖：（3）胸痛緩解時3、心臟超聲靜息狀態(tài)下心臟超聲一般無異常。當(dāng)心肌梗死時，可出現(xiàn)心臟腔室大小異常、心室壁厚度異常、心臟舒縮功能異常、梗死區(qū)域室壁運(yùn)動異常、室壁瘤。4.狀動脈CT5、冠狀動脈造影=冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈造影診斷的價(jià)值1.是目前診斷冠心病最可靠的方法和最主要的手段2.了解冠狀動脈的直徑、走行、分布和形態(tài)，3.了解管壁是否光滑，血管壁彈性，是否有狹窄性病變及病變的程度、部位、長度、數(shù)量。4.了解是否有鈣化、血栓、潰瘍、動脈瘤、內(nèi)膜夾層、病變是否成角度及是否位于分叉血管處，偏心還是同心性病變等。5.選擇介入治療適應(yīng)證、判定介入治療成功率、選擇合適的介入治療時機(jī)、器械和方法。心電圖動態(tài)改變心電圖動態(tài)改變但是冠狀動脈造影正常但是冠狀動脈造影正常五、鑒別診斷1：心源性胸痛1.主動脈夾層；2.心包炎；3.心肌?。?.重度主動脈狹窄；5.心臟神經(jīng)癥。鑒別診斷2：肺部疾病1.肺栓塞；2.胸膜炎；3.肺炎；4.縱隔腫瘤；5.氣胸。鑒別診斷3：消化道疾病1.胃-食管反流；2.食管痙攣；3.食管失遲緩綜合征；4.食管裂孔疝；5.消化性潰瘍；6.胰腺炎;7.膽囊炎;8.膽囊結(jié)石。鑒別診斷4：神經(jīng)肌肉疾病1.肋間神經(jīng)痛；2.肋骨肋軟骨??；3.帶狀皰疹。鑒別診斷5：精神性疾病1.焦慮性疾病；2.情感性疾病（如抑郁癥）；3.軀體性精神病；4.思維型精神病。六、治療措施1、藥物治療2、冠狀動脈支架植入術(shù)3、冠狀動脈搭橋術(shù)1、藥物治療（基礎(chǔ)）1.抗血小板2.抗凝治療3.調(diào)脂治療4.β受體阻滯劑5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑6.螺內(nèi)酯7.能量代謝類藥物硝酸脂類藥物溶栓藥物