乳腺疾病微創(chuàng)與功能治療 醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課學(xué)習(xí)資料

乳腺疾病的微創(chuàng)

與功能治療

首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院普外科暨乳腺疾病微創(chuàng)治療中心駱成玉MD,Ph.D

隨著中國(guó)改革開(kāi)放和經(jīng)濟(jì)水平的提高，審美觀

念正發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變

現(xiàn)代社交活動(dòng)的不斷豐富、服裝服飾的迅速更

新，西方美學(xué)觀念的沖擊，女性乳房作為美的

體現(xiàn)和美的象征而受到前所未有的重視

人們已不再滿(mǎn)足乳房疾病的醫(yī)治，而且更要求

在形體、功能及心理上得到康復(fù)今天，腔鏡技術(shù)在外科的廣泛應(yīng)用，美容手術(shù)、整形手術(shù)與外科手術(shù)的結(jié)合，外科已進(jìn)入了一個(gè)微創(chuàng)與功能時(shí)代

乳房腫塊是乳房疾病中最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，門(mén)診就診的乳腺病人2／3以上主訴乳腺腫塊，尤以良性居多，其中部分病人需要手術(shù)切除或手術(shù)活檢

手術(shù)切口通常位于腫塊表面的乳房皮膚，術(shù)后乳房上疤痕以及其對(duì)女性患者心理的影響似乎不在我們外科醫(yī)生關(guān)心的范疇

給眾多病人特別是年輕患者身體和心理上產(chǎn)生終身遺憾，難堪的手術(shù)切口疤痕遺留在女性的重要性征器官—乳房表面

他們中的很多人十分在意手術(shù)后乳房上疤痕的長(zhǎng)度和位置，只是目前外科醫(yī)生尚無(wú)足夠的意識(shí)去重視它乳腺良性疾病的微創(chuàng)功能治療

臨床上我們常常碰到不少有乳腺腫塊的女性患者、

尤其是年青女性，由于顧慮術(shù)后在乳房上遺留下難

看的手術(shù)疤痕而遲遲下不了決心作手術(shù)，同時(shí)又害

怕腫塊癌變，因而承受著相當(dāng)大的心理壓力

個(gè)別人瘢痕體質(zhì)，術(shù)后瘢痕會(huì)更難看外科本應(yīng)就是手術(shù)技術(shù)與美學(xué)的結(jié)合，也是外科醫(yī)生和患者共同的追求

乳腔鏡下微小隱蔽切口切除乳腺腫塊，不同程度地滿(mǎn)足了廣大女性患者對(duì)乳腺疾病治療方式的愿望由此考慮，乳腺不應(yīng)該被內(nèi)鏡外科拒之門(mén)外

－乳腔鏡（Mastoscopy)應(yīng)運(yùn)而生

20世紀(jì)80年代以來(lái)，

內(nèi)鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的應(yīng)用日漸廣泛，主要的一大

優(yōu)勢(shì)在于我們可以用微小切口、遠(yuǎn)隔病變的切口、

在并不寬敞的空間完成手術(shù)操作

正是由于腔鏡能夠通過(guò)微小的手術(shù)切口、遠(yuǎn)距離、而且不需要太大的空間內(nèi)完成手術(shù)操作等特殊優(yōu)勢(shì)，我們?cè)O(shè)計(jì)在乳房外（腋窩下或經(jīng)乳暈）隱蔽的小切口，經(jīng)過(guò)皮下隧道，到達(dá)病變部位，“探囊取物”

腋窩下方的切口極為隱蔽，通常不易暴露；乳暈部皮膚顏色深暗，該部作切口如果良好縫合，切口疤痕同樣不易見(jiàn)，美容效果不言而喻1999年日本學(xué)者報(bào)道乳腺良性腫塊的腔鏡切除，他們同時(shí)應(yīng)用腋下三個(gè)小切口（長(zhǎng)度分別是5mm、12mm、12mm），通過(guò)大范圍皮下隧道，腔鏡下切除乳腺良性腫塊，手術(shù)時(shí)間相當(dāng)長(zhǎng)腋下三孔不僅瘢痕重，影響美觀；而且創(chuàng)傷明顯增加，又要充氣、費(fèi)時(shí)后來(lái)人們根據(jù)東方女性乳房相對(duì)偏小的特點(diǎn)，改進(jìn)切口，根據(jù)腫塊的位置不同作了相應(yīng)調(diào)整（腋下或乳暈），單一切口完成操作

必要時(shí)才稍加擴(kuò)大原切口或放入乳腔鏡的可視牽開(kāi)器輔助光源，手術(shù)創(chuàng)傷減少，自然減輕了三個(gè)切口造成的皮下大面積剝離所帶來(lái)的術(shù)后切口疼痛、皮下瘀血等并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)時(shí)間縮短因而形成了現(xiàn)在人們所采用的乳腔鏡輔助乳腺腫塊切除或乳腺部分切除的術(shù)式

乳腔鏡手術(shù)的開(kāi)展改變了乳腺良性腫塊切除的傳統(tǒng)觀念。該項(xiàng)手術(shù)其創(chuàng)傷程度較通常乳腺手術(shù)并未明顯增加

不像腔鏡下甲狀腺手術(shù)，用巨大的創(chuàng)傷換來(lái)點(diǎn)滴美容，這也是甲狀腺的腔鏡手術(shù)難以廣泛開(kāi)展的主要原因，手術(shù)方式的改進(jìn)勢(shì)在必行

其實(shí)我們所說(shuō)的微創(chuàng)，不應(yīng)單純強(qiáng)調(diào)對(duì)人體組織干擾的生理微創(chuàng)化，還要注意些特定情況下對(duì)心理打擊的心理微創(chuàng)化。乳腺的腔鏡手術(shù)在并不影響前者（生理微創(chuàng)化）的前提下，更突出了后者（心理微創(chuàng)化），所以乳腔鏡手術(shù)前景良好.乳腺癌微創(chuàng)與功能治療乳腺癌局部區(qū)域治療理念的改變1970from最大的可耐受的局部區(qū)域治療2000to最小的有效的局部區(qū)域治療

對(duì)于癌癥病人要解決的問(wèn)題有兩個(gè)，一個(gè)是生存

期，一個(gè)是生活質(zhì)量，通俗一點(diǎn)說(shuō)就是既要活的

時(shí)間長(zhǎng)，又要活的好

乳腺癌手術(shù)治療，100多年前人們認(rèn)為只要切除乳

房、胸肌、引流淋巴結(jié)就可以高枕無(wú)憂(yōu)了，手術(shù)

由乳癌根治術(shù)發(fā)展為擴(kuò)大根治術(shù)，根治手術(shù)的發(fā)

明人及其學(xué)生們統(tǒng)計(jì)患者的十年生存率僅為12％

乳腺癌根治術(shù)是一個(gè)破壞性的殘忍的手術(shù)，術(shù)后

恢復(fù)慢，外形毀損明顯，病人心理壓力更大，可

以說(shuō)身心都遭受非常大的痛苦

擴(kuò)大根治術(shù)局部創(chuàng)傷又更加一等，效果也不理想

，對(duì)生存率、復(fù)發(fā)率均無(wú)改善保留乳房治療

BreastConservationTherapy,BCT近30多年來(lái)，人們對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)已經(jīng)發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變，認(rèn)為乳腺癌是個(gè)全身性的疾病，它的主要致命危險(xiǎn)是來(lái)自于它的全身性轉(zhuǎn)移，而乳腺癌又是一種很“早”就可以轉(zhuǎn)移的全身性疾病，但很多時(shí)候這些轉(zhuǎn)移灶還十分微小和分散，常規(guī)臨床手段并不能發(fā)現(xiàn)它們，真正引起乳腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的往往是這些病灶對(duì)這些病灶，通過(guò)擴(kuò)大手術(shù)切除范圍是無(wú)濟(jì)于事的，外科手術(shù)只能解決局部問(wèn)題，就好比一個(gè)人患上了“重感冒”。單靠手術(shù)治療，還不足以制服癌瘤，必須通過(guò)全身性的治療“碉堡”＆“殘兵敗將”“三大戰(zhàn)役”＆“三反五反”外科大夫應(yīng)該將那把已經(jīng)飛舞了100多年的“刀”收斂起來(lái)，已經(jīng)從以往的「能切多少就切多少」轉(zhuǎn)變到「需要切的才切」的策略

手術(shù)逐步縮小，先是保留胸大小肌，后來(lái)保留整個(gè)乳房，實(shí)施保乳手術(shù)

為更多的乳腺癌患者提供了

要生存也要美麗的選擇權(quán)利

人們對(duì)乳腺癌生物學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷深入－全身性疾病

早期可能有血行轉(zhuǎn)移

病人對(duì)生活質(zhì)量要求的提高

局部過(guò)大切除于事無(wú)補(bǔ)

隨著診斷技術(shù)的發(fā)展：早期乳癌大幅度上升原位癌也可查出

高效低毒的化療藥物發(fā)明60%-80%腫塊明顯縮小

大量工作如保乳全乳切除﹑腫塊切除﹑腋窩清掃或腋窩放療與改良根治術(shù)在10年總生存率及無(wú)癌生存率均無(wú)區(qū)別

術(shù)前化療應(yīng)用腫塊縮小增加保乳機(jī)會(huì)

SLE活檢研究成果BCTPossibility

乳腺癌的治療觀念發(fā)生了巨大變化

由昔日的單純徹底根治手術(shù)而轉(zhuǎn)變?yōu)榍笾斡?、保功能、要美觀的治療新觀點(diǎn)

由于保留乳房體現(xiàn)了對(duì)乳腺癌生長(zhǎng)發(fā)展規(guī)律的最新認(rèn)識(shí)

既有良好的治療效果

又有良好的乳房術(shù)后外形與功能

保留乳房的乳癌手術(shù)已成為早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式

因而90年代以來(lái)得到廣泛的開(kāi)展

但乳房皮膚上長(zhǎng)長(zhǎng)的切口疤痕和為腋淋巴清掃另外所作

的腋窩下切口疤痕給患者還是留下了不少遺憾采用乳腔鏡經(jīng)乳暈或腋窩下入路的隱蔽小切口完成保乳手術(shù)更進(jìn)一步改善了常規(guī)保乳手術(shù)的美容效果

－“隱蔽”“縮小”手術(shù)切口

新“疤”舊“痕”兩重天腋窩淋巴結(jié)清掃（AxillaryLymph

NodeDissection,ALND）的范圍與指征

Halsted等人認(rèn)為，腋窩淋巴結(jié)是癌細(xì)胞擴(kuò)散至遠(yuǎn)處的“FilterUtensil-濾器”，將癌細(xì)胞限制在局部區(qū)域

因此，ALND一直被認(rèn)為是外科“治愈”乳腺癌手術(shù)常規(guī)

但到上世紀(jì)70年代，NASBP-B-04多項(xiàng)系列研究表明，ALND對(duì)生存的影響不大，ALND的淋巴結(jié)陽(yáng)性患者中只有25～30％者獲得20年生存

提示，ALND僅僅對(duì)部分患者有效，其主要作用是提供預(yù)后指標(biāo)，比其治療作用要大得多，這一點(diǎn)已達(dá)成共識(shí)因而許多學(xué)者致力于探索為判斷腋窩

淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移所必須的ALND范圍

其中不少研究關(guān)注的焦點(diǎn)就是“跳躍性轉(zhuǎn)移”問(wèn)題

即在Ⅰ或Ⅱ組淋巴結(jié)未受累情況下，出現(xiàn)Ⅲ組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移

研究的結(jié)果公認(rèn)，上述情況非常少見(jiàn)，但Ⅰ、Ⅱ組之間是否“跳躍”（繞過(guò)Ⅰ組到達(dá)Ⅱ組）仍存有分歧

有作者主張Ⅰ組切除即可獲得肯定內(nèi)的分期信息，但多數(shù)學(xué)者Ⅰ和Ⅱ組的清掃是需要的

雖然總體來(lái)說(shuō)，Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)清掃的耐受性已明顯好于包括Ⅲ組在內(nèi)的清掃

然而并發(fā)癥仍屢見(jiàn)不鮮，特別是ALND所發(fā)揮的實(shí)際作用和其在乳腺癌治療中占有的地位，促使人們重新審視所有乳腺癌患者均行ALND的必要性

當(dāng)然，避免ALND的前提應(yīng)當(dāng)是該患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率相當(dāng)小

其實(shí)，DCIS或DCIS伴微小浸潤(rùn)灶、真正最小浸潤(rùn)癌（MICB）、直徑小于或等于0.5cm的T1a和直徑小于1cm的單純管狀癌，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)極少，不必作ALND

ALND本身對(duì)腋窩淋巴結(jié)陰性者有弊無(wú)利，手術(shù)后并發(fā)癥，特別是上肢淋巴水腫，給患者造成極大的痛苦，是目前國(guó)內(nèi)、外臨床治療上的一大難題

近年來(lái)有許多學(xué)者對(duì)早期乳腺癌行ALND的必要性提出質(zhì)疑，并開(kāi)始進(jìn)行挑戰(zhàn)性探索，試圖以SLNB來(lái)取代常規(guī)的ALND

即不漏掉腋窩淋巴結(jié)臨床陰性中30％假陰性的患者，又能使腋窩淋巴結(jié)真陰性患者免受清掃之苦“驗(yàn)身哨兵”－哨兵淋巴結(jié)活檢(SentinelLymphNodeBiopsy,SLNB)

經(jīng)過(guò)多年的技術(shù)改進(jìn)，SLNB已成為現(xiàn)實(shí)

目前技術(shù)上多采用注射染料和同位素作為哨兵淋

巴結(jié)活檢的二種示蹤劑，在腫瘤部位或腫瘤旁部

位注射，染料可以直接在哨兵淋巴結(jié)顯示，同位

素示蹤劑則用γ-計(jì)數(shù)器導(dǎo)航儀顯示哨兵淋巴結(jié)常規(guī)腋淋巴結(jié)清掃術(shù)

(NCCN2005)

推薦

I、II水平腋淋巴結(jié)清掃術(shù)；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腋淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)，進(jìn)行III水平清掃以獲得最大的區(qū)域控制率目的分期、治療(區(qū)域控制和生存率)及確定輔助治療

乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)的治療疼痛引流勞動(dòng)能力下降感覺(jué)異常積液感染肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限淋巴水腫

腋淋巴結(jié)清掃術(shù)的并發(fā)癥確定腋淋巴結(jié)狀況的微創(chuàng)診斷藍(lán)染料和/或核素用于確定第一個(gè)（組）引流淋巴結(jié)（前哨淋巴結(jié)，SLN）如果SLN陰性,腋窩其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性很小SLN陽(yáng)性患者接受腋淋巴結(jié)清掃術(shù)藍(lán)染料與核素聯(lián)合檢測(cè)專(zhuān)利藍(lán)V(PatentblueV)0.125%5ml或美藍(lán)1%4ml:麻醉后99mTc標(biāo)記的硫膠體:1.0mCi術(shù)前一日或0.5mCi手術(shù)當(dāng)日上午(Newprobe2000)SNB的條件：有SNB的經(jīng)驗(yàn)，ALN臨床陰性，T<5cm，以前沒(méi)有大腫瘤切除（>6cm），沒(méi)有進(jìn)行過(guò)術(shù)前化療或激素治療。

多數(shù)情況下通過(guò)HE和細(xì)胞角蛋白IHC染色可確定SB是否有轉(zhuǎn)移，但SNB不能完全替代ALND。對(duì)SNHE染色陰性而IHC染色陽(yáng)性的意義尚有爭(zhēng)議染料定位切口前定位MenesTS…/JAmCollSurg,2005,200:323-327

染料SN

CK19HIC陽(yáng)性

SLN術(shù)中快速免疫組化檢測(cè)(EPOS)約50%~70%的乳腺癌患者接受了不必要的腋淋巴結(jié)清掃術(shù)(病理腋淋巴結(jié)陰性)腋清掃術(shù)本身并不該改善預(yù)后，至少是清除正常的淋巴結(jié)無(wú)益生物學(xué)合理性腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)

－乳腔鏡“大顯身手”

前述常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)高

主要有長(zhǎng)期淋巴水腫、上肢腫脹、疼痛、感覺(jué)異常，以及肩部運(yùn)動(dòng)受限

其發(fā)生原因多與血管、神經(jīng)損傷有關(guān)

為減少腋窩淋巴清掃的并發(fā)癥發(fā)生率，我們采用基于脂肪抽吸術(shù)的乳腔鏡新技術(shù)

這一技術(shù)使解剖更清楚，并保持神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)的完整性；在保證腫瘤治療根治性的前提下具有良好的外觀效果

同時(shí)微創(chuàng)化的手術(shù)極大程度上保護(hù)了患者的免疫功能

外科大夫不再殘忍

本手術(shù)方式改變了乳腺癌保乳手術(shù)的常規(guī)觀念總之，無(wú)論是乳腺良性腫物還是乳腺癌，乳腔鏡手術(shù)的開(kāi)展既可以完成腫物切除這一傳統(tǒng)手術(shù)所能達(dá)到的目的，同時(shí)可以盡可能完整的保留乳腺原有的形態(tài)，保持病人朋友良好的體態(tài)和心態(tài)，從而保證她們的生活無(wú)異于她們的姐妹們，有一個(gè)好的生活質(zhì)量

新輔助化療

－“重拳出擊”

乳腺癌的主要致命危險(xiǎn)是來(lái)自于它的全身性轉(zhuǎn)移

而乳腺癌又是一種很“早”就可以轉(zhuǎn)移的全身性疾病

但很多時(shí)候這些轉(zhuǎn)移灶還十分微小和分散

常規(guī)臨床手段并不能發(fā)現(xiàn)它們

這就是亞臨床的微小轉(zhuǎn)移灶

如果得不到有效的控制，這些微小轉(zhuǎn)移灶會(huì)逐漸發(fā)展成為臨床轉(zhuǎn)移灶，并進(jìn)而威脅病人的生命

人們受乳腺癌是一種局部疾病的舊觀念的誤導(dǎo)，曾以盲

目擴(kuò)大手術(shù)范圍作為挽救病人生命的首要措施

在付出了眾多生命的代價(jià)后，人們才開(kāi)始認(rèn)識(shí)到全身性

治療的重要性

并在總結(jié)以往失敗教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，開(kāi)始探索在手術(shù)或放

療前首先進(jìn)行全身性治療，這就是新輔助治療

形成了目前所推出的“三明治”式療法新輔助化療－手術(shù)或放射局部治療－輔助化療或“雞尾酒”式療法新輔助化療－手術(shù)局部治療－輔助化療－輔助放療）的綜合治療方法

“雞尾酒”式療法更具意義乳腺癌新輔助化療目的就全身而言:它可殺滅亞臨床病灶，降低全身轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)，提高患者生存率；就局部而言:它可殺滅癌細(xì)胞，降低局部復(fù)發(fā)率，縮小手術(shù)范圍，增加保乳率，提高患者生存質(zhì)量；就系統(tǒng)化治療而言:可以通過(guò)臨床灶對(duì)化療反應(yīng)情況的觀察評(píng)判患者對(duì)其化療方案的敏感性，指導(dǎo)術(shù)后輔助化療方案的制定

而不必像通常手術(shù)后的輔助化療，十分盲目，不易看到效果

術(shù)前化療===有利時(shí)機(jī)

病人體質(zhì)最好時(shí)

手術(shù)前腫瘤血供未被擾亂、藥物易于滲入的解剖學(xué)特征，

全身性轉(zhuǎn)移灶較小耐藥細(xì)胞較少

更有效地殺傷包括全身性轉(zhuǎn)移灶和局部病灶在內(nèi)的所有癌灶

由于觀察局部病灶的變化是判斷化療敏感性最可靠的方法

因此術(shù)前化療時(shí)可以有針對(duì)性地及時(shí)調(diào)整化療方案和用藥的劑量強(qiáng)度，最大限度的爭(zhēng)取化療可以給病人帶來(lái)的益處，并最大限度的避免化療的不利影響

由于經(jīng)濟(jì)、文化等方面的差距，國(guó)內(nèi)似乎只強(qiáng)調(diào)術(shù)前化療可能給病人長(zhǎng)期生存所帶來(lái)益處，而國(guó)外還十分強(qiáng)調(diào)術(shù)前化療可以顯著增加保留乳房治療的機(jī)會(huì)

新輔助化療（CEFi）方案CTX600mg/m2ivd1，d21；EPI60mg/m2ivd1，d21；5-FU200mg/m2.divgttd1_--d21.

每三周為一個(gè)周期

因此，術(shù)前化療也等于為病人多提供了一個(gè)估計(jì)預(yù)后的手段。兼顧病人生活的兩大主題“活著”又“活好”

目前術(shù)前化療的適應(yīng)癥似乎在逐漸放寬

我們目前應(yīng)用主要限于如下2類(lèi)病人

哪些病人應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行術(shù)前化療呢？

全身性轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)可能性大的病人

炎性乳腺癌

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較重

局部病灶較大或侵及皮膚、肌肉、胸壁

局部病灶多發(fā)

活檢術(shù)后來(lái)院的乳腺癌病人，尤誤以為良性瘤進(jìn)行切除者及其他懷疑腫瘤切除不凈者

復(fù)發(fā)

術(shù)前化療效果好者，應(yīng)用保留乳房手術(shù)便更加沒(méi)有后顧之憂(yōu)

部分病人通過(guò)術(shù)前化療,腫塊縮小、降級(jí)后，不能保乳者因此而得到保乳

這在保留乳房手術(shù)開(kāi)展還不很普遍的國(guó)內(nèi)，是十分有利于解除病人的思想顧慮的

配合保留乳房手術(shù)應(yīng)用我們對(duì)148例乳腺癌患者的術(shù)前新輔助化療后，絕大多數(shù)腫塊明顯縮小，臨床分期降低如從Ⅲ期→Ⅱ期、Ⅱ期→Ⅰ期，少數(shù)患者腫塊完全消退，因而使不少原本不能保乳的病人實(shí)施乳腔鏡保乳含恩環(huán)類(lèi)藥物的5-FU持續(xù)泵入最大限度地利用5-FU作用于細(xì)胞S期、在體內(nèi)代謝快特點(diǎn)，持續(xù)泵入給藥，既保證了其持續(xù)有效的治療濃度，最大限度地發(fā)揮其抗癌作用，同時(shí)減輕了由于瞬間血濃度甚高而產(chǎn)生較為嚴(yán)重的骨髓抑制等藥物毒性加上５-ＦＵ的還有一作用特點(diǎn)，就是Ｇ１期阻滯作用，使大量癌細(xì)胞停滯在G1期，而Ｇ１期腫瘤細(xì)胞對(duì)蒽環(huán)類(lèi)等藥物最為敏感,大大加強(qiáng)了在持續(xù)應(yīng)用５-ＦＵ的基礎(chǔ)上，聯(lián)用CTX、EPI沖擊給藥時(shí)癌細(xì)胞的殺傷效率，充分發(fā)揮了聯(lián)合化療藥物間的協(xié)同作用5-FU持續(xù)泵入給藥，用藥后腫物持續(xù)縮小，避免了沖擊法沖擊給藥時(shí)腫物縮小，間期復(fù)又增大的現(xiàn)象

因此，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件不太寬裕的患者，可以作為新輔助治療的首選。新輔助治療有效的患者，一開(kāi)始通常表現(xiàn)為桔皮樣皮膚變軟、范圍縮小，腫塊周?chē)冘?。患者自我感覺(jué)腫塊變“輕”，不像治療前那樣覺(jué)得腫塊“沉”－可能存在患者心理和腫塊實(shí)際變小兩方面因素

我們有兩例于開(kāi)展新輔助治療早期，術(shù)后雖都確切加壓包扎，手術(shù)后當(dāng)日乳房及腋窩創(chuàng)面大面積滲血，皮下的淤血延及患側(cè)上腹、腰部及上臂。一患者出現(xiàn)休克癥狀，經(jīng)積極輸液、輸血、止血等處理，才勉強(qiáng)挽救患者生命。這些來(lái)勢(shì)兇猛、前所未見(jiàn)的表現(xiàn)使我們反思到化療對(duì)肝臟的損傷和骨髓抑制

慘痛教訓(xùn)告誡我們，新輔助化療后距離手術(shù)日一般至少一周，患者全身狀況有所恢復(fù)，血常規(guī)、血生化，尤其是凝血檢查應(yīng)當(dāng)正常。鑒于新輔助治療的獨(dú)特優(yōu)越性，應(yīng)該來(lái)說(shuō)可以用到療效極限但從腫瘤細(xì)胞生物學(xué)特性來(lái)看，原發(fā)腫瘤在手術(shù)切除之后,由于生長(zhǎng)因子的分泌、瘤細(xì)胞本身產(chǎn)生的血管生成抑制因子減少，殘存的、大量原來(lái)處于休止期（G0）的非增殖性癌細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，重新進(jìn)入增殖期，瘤細(xì)胞倍增時(shí)間縮短，迅速擴(kuò)張，刺激了殘留或轉(zhuǎn)移病灶的凈生長(zhǎng)。所以，術(shù)后輔助化療應(yīng)盡量早我們是在乳房切口愈合以后、大約術(shù)后1～2周補(bǔ)足術(shù)前未完成的化療此外，從患者心理承受角度上考慮，多數(shù)患者對(duì)已確診的癌腫長(zhǎng)時(shí)間留在體內(nèi)心存顧慮，不少患者在進(jìn)行3～4個(gè)周期（約3個(gè)月左右），迫切等待手術(shù)治療

因此，新輔助化療3～4個(gè)周期后外科手術(shù)，術(shù)后再完成2～3個(gè)周期化療，兼顧新輔助化療、腫瘤細(xì)胞生物學(xué)和患者心理三方面，放射治療最好放在化療結(jié)束后－“雞尾酒”或“三明治”式療法。乳癌術(shù)后乳房重建

乳腺癌術(shù)后的乳房重建將會(huì)顯著改善患者的心理狀態(tài)，達(dá)到治療身心的目的，消除因乳房畸形而帶來(lái)的障礙，恢復(fù)其自尊、自信及社會(huì)參與意識(shí)

對(duì)于完全治愈可能性極大的早期乳癌，可以考慮實(shí)施一次性乳房成型手術(shù)。術(shù)中即時(shí)重建，患者感到“完整無(wú)缺”，減少術(shù)后焦慮和抑郁

受腔道外科在消化道、呼吸道廣泛臨床應(yīng)用的啟示，

一些研究者致力于乳管內(nèi)鏡的研究和開(kāi)發(fā)

適用于末稍導(dǎo)管，主導(dǎo)管病變的診斷

同時(shí)還可行乳管內(nèi)活檢法、洗滌細(xì)胞檢查、分泌物CEA

測(cè)定等

克服乳頭溢液涂片陽(yáng)性率不高、乳腺導(dǎo)管造影難以成

功或只有間接證據(jù)缺點(diǎn)

對(duì)腫瘤位置的確定－對(duì)乳腺癌保留乳房手術(shù)纖維乳管鏡的臨床應(yīng)用（FiberopticDuctoscopy，F(xiàn)DS）乳管鏡（FDS）IPDCIS乳管鏡一種微型內(nèi)鏡，基本解決了乳頭溢液的病因診斷。DS診斷的符合率在90%以上。射頻消融技術(shù)（Radio-FrequencyAblation，RFA）1999年首先由Jeffrey報(bào)告5例。M.D.Anderson腫瘤中心正在研究RFA與保乳手術(shù)的效果比較。RFA改變流經(jīng)組織的電流強(qiáng)度產(chǎn)生分子水平的摩擦力，提高細(xì)胞間質(zhì)溫度，蛋白變性凝固。15G探針，靶向組織95C。，5-7分鐘。FDA已批準(zhǔn)RFA用于不能手術(shù)的肝腫瘤、肺癌和腎癌及骨腫瘤的治療，RFA用于乳腺癌保乳治療仍在臨床試驗(yàn)中。JeffreySS…ArchSurg.

1999;134:1064-1068.

SingletarySE…TheCancerJournal.2004;8(2):177--180RFAStudiesofBreastCancer

AutherNcompleteablation(%)

Jeffrey(1999)580localadvancedmastectomy

Izzo(2001)2696T1,T2IBC

Singletary(2002)3087T1IBC1neoadjuvant3larger

Hayashi(2003)2286MG<2cm,N0(95%willingtoRFAagain)

SmmonsRM…/JAmCollSurg。2003；197：334HemorrhagicringRFA低溫（冷凍）消融術(shù)（Cryoablation）

B超引導(dǎo)下探針?lè)湃氚邢蚪M織，-160至-96C。（注入氬氣），時(shí)間依腫瘤大小而定，監(jiān)測(cè)冰球評(píng)估。

Rand，Staren和Stocks共研究報(bào)告13例冷凍消融治療乳腺癌，2例隨訪2-7年未復(fù)發(fā)。Freezeball（冰球）FDA已批準(zhǔn)低溫消融術(shù)用于乳腺纖維腺瘤治療（Evolutionoftechniqueandtechnology）一項(xiàng)多中心研究報(bào)告（12個(gè)中心），102例患者的124個(gè)乳腺良性腫瘤進(jìn)行了冷凍消融治療,采用Tailoredfreezetechnique較果好（82例），平均消融91%，73%腫瘤不再捫及，直徑<2.5cm的腫瘤84%不再捫及，31例MG無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，患者優(yōu)良滿(mǎn)意率91%。并發(fā)癥：治療后嚴(yán)重疼痛2.4%，血腫4.9%，膿腫1