【兒科學(xué)】性早熟 醫(yī)學(xué)專業(yè)課學(xué)習(xí)資料

性早熟匯報(bào)人：

時(shí)間：20

概念性早熟（sexualprecocity,或稱precociouspuberty)是指女孩8歲、男孩9歲以前呈現(xiàn)第二性征。近年研究顯示兒童青春期發(fā)育時(shí)間有提前趨勢(shì)，但國(guó)際上目前仍多沿用以往的標(biāo)準(zhǔn)。正常青春發(fā)育青春期是指從第二性征開始出現(xiàn)到完全成熟這一時(shí)段。青春期開始的年齡取決于下丘腦－垂體－性腺軸功能啟動(dòng)的時(shí)間，通常女孩在10~12歲時(shí)開始，男孩則在12~14歲時(shí)開始，較女孩遲2年。青春期性發(fā)育遵循一定的規(guī)律；女孩青春期發(fā)育順序?yàn)椋喝榉堪l(fā)育，陰毛、外生殖器的改變，月經(jīng)來潮，腋毛。整個(gè)過程約需1.5~6年，平均4年。在乳房開始發(fā)育1年后，出現(xiàn)生長(zhǎng)加速。男孩性發(fā)育則首先表現(xiàn)為睪丸容積增大（睪丸容積超過3ml時(shí)即標(biāo)志著青春期開始，達(dá)到6ml以上時(shí)即可有遺精現(xiàn)象），繼之陰莖增長(zhǎng)增粗，出現(xiàn)陰毛、腋毛生長(zhǎng)及聲音低沉、胡須等成年男性體態(tài)特征，整個(gè)過程需5年以上。在第二性征出現(xiàn)時(shí)，身高和體重增長(zhǎng)加速。正常青春發(fā)育分期乳房（B）睪丸、陰莖（G）陰毛（P）其他1幼兒型幼兒型，睪丸直徑＜2.5cm(3ml)無2出現(xiàn)硬結(jié)，乳頭及乳暈稍增大雙睪和陰囊增大；睪丸直徑＞2.5cm（4-8ml）；陰囊皮膚變紅、薄、起皺紋；陰莖稍增大少許稀疏直毛，色淺；女孩限陰唇處；男孩限陰莖根部生長(zhǎng)增速3乳房和乳暈更增大，側(cè)面呈半圓狀陰囊、睪丸增大，睪丸長(zhǎng)徑約3.5cm(10-15ml)；陰莖開始增長(zhǎng)毛色變深、變粗，見于恥骨聯(lián)合上生長(zhǎng)速率漸達(dá)高峰；女孩出現(xiàn)腋毛；男孩漸見胡須、痤瘡、聲音變調(diào)4乳暈、乳頭增大，側(cè)面觀突起于乳房半圓上陰囊皮膚色澤變深；陰莖增長(zhǎng)、增粗，龜頭發(fā)育；睪丸長(zhǎng)約4cm(15-20ml)如同成人，但分布面積小生長(zhǎng)速率開始下降；女孩見初潮5成人型成人型成人型性發(fā)育過程的分期病因和分類病因和分類中樞性性早熟亦稱真性性早熟，是由于下丘腦－垂體－性腺軸功能過早啟動(dòng)，GnRH脈沖分泌增強(qiáng)所致?；純撼械诙哉靼l(fā)育外，還有卵巢或睪丸的發(fā)育。性發(fā)育過程和正常青春期發(fā)育的順序一致，只是年齡提前。特發(fā)性性早熟繼發(fā)性性早熟其他疾病病因和分類又稱體質(zhì)性性早熟，是由于下丘腦對(duì)性激素的負(fù)反饋的敏感性下降、促性腺素釋放激素過早增加分泌所致。女性多見，約占女孩CPP的80%以上。特發(fā)性性早熟病因和分類多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，包括：①腫瘤或占位性病變；下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤、囊腫、肉芽腫；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③獲得性損傷：外傷、術(shù)后、放療或化療；④先天發(fā)育異常：腦積水，視中隔發(fā)育不全等。繼發(fā)性性早熟其他疾病少數(shù)未經(jīng)治療的原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者可出現(xiàn)中樞性性早熟。病因和分類外周性性早熟亦稱假性性早熟。是非受控于下丘腦－垂體－性腺軸功能的性早熟，有第二性征發(fā)育和性激素水平升高，但無性腺的發(fā)育，下丘腦－垂體－性腺軸不成熟。（1)性腺腫瘤：卵巢顆粒－泡膜細(xì)胞瘤、黃體瘤、睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤、畸胎瘤等。（2)腎上腺疾病：腎上腺腫瘤、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等。（3)外源性：如含雌激素的藥物、食物、化妝品等。（4)其他疾?。喝鏜cCune-Albright綜合征。病因和分類部分性性早熟（不完全性，變異性青春期）單純?nèi)榉吭绨l(fā)育、單純陰毛早現(xiàn)、單純?cè)绯醭钡?。臨床表現(xiàn)性早熟以女孩多見，女孩發(fā)生特發(fā)性性早熟約為男孩的9倍；而男孩性早熟患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（如腫瘤）的發(fā)生率較高。中樞性性早熟的臨床特征是提前出現(xiàn)的性征發(fā)育與正常青春期發(fā)育順序相似，但臨床表現(xiàn)差異較大。在青春期前的各個(gè)年齡組都可以發(fā)病，癥狀發(fā)展快慢不一，有些可在性發(fā)育至一定程度后停頓一段時(shí)期再發(fā)育，亦有的癥狀消退后再出現(xiàn)。在性發(fā)育的過程中，男孩和女孩皆有身高和體重過快的增長(zhǎng)和骨骼成熟加速。早期患兒身高較同齡兒童高，但由于骨骼過快增長(zhǎng)可使骨骺融合過早，成年后的身材反而較矮小。部分患者可出現(xiàn)心理社會(huì)問題。臨床表現(xiàn)外周性性早熟的性發(fā)育過程與上述規(guī)律迥異。男孩性早熟應(yīng)注意睪丸的大小，睪丸容積增大提示中樞性性早熟；如果睪丸未見增大，但男性化進(jìn)行性發(fā)展，則提示外周性性早熟，其雄性激素可能來自腎上腺。顱內(nèi)腫瘤所致的性早熟患兒在病程早期常僅有性早熟表現(xiàn)，后期始見顱壓增高、視野缺損等定位征象，需加以警惕。實(shí)驗(yàn)室檢查1.GnRH刺激試驗(yàn)

特發(fā)性性早熟患兒血FSH、LH基礎(chǔ)值可能正常，需借助于GnRH刺激試驗(yàn)，亦稱黃體生成素釋放激素（LHRH)刺激試驗(yàn)診斷。一般采用靜脈注射GnRH，按2.5μg/kg(最大劑量100μg),于注射前（基礎(chǔ)值）和注射后30、60、90及120分鐘分別采血測(cè)定血清LH和FSH。當(dāng)LH峰值＞12U/L(女），或＞25U/L(男）（放免方法）；LH峰值＞5U/L(免疫化學(xué)發(fā)光法）或LH/FSH峰值＞0.6~1.0,可認(rèn)為其性腺軸功能已經(jīng)啟動(dòng)。2.骨齡測(cè)定

根據(jù)手和腕部X線片評(píng)定骨齡。性早熟患兒一般骨齡超過實(shí)際年齡。實(shí)驗(yàn)室檢查3.B超檢查盆腔B超檢查女孩卵巢、子宮的發(fā)育情況；男孩注意睪丸、腎上腺皮質(zhì)等部位。若盆腔B超顯示卵巢內(nèi)可見4個(gè)以上直徑≥4mm的卵泡，則提示青春期發(fā)育；若發(fā)現(xiàn)單個(gè)直徑＞9mm的卵泡，則多為囊腫；若卵巢不大而子宮長(zhǎng)度＞3.5cm并見內(nèi)膜增厚則多為外源性雌激素作用。4.CT或MRI檢查對(duì)懷疑顱內(nèi)腫瘤或腎上腺疾病所致者，應(yīng)進(jìn)行頭顱MRI或腹部CT檢查。5.其他檢查根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)可進(jìn)一步選擇其他檢查，如懷疑甲狀腺功能低下可測(cè)定T3,TSH；先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患兒血17-羥孕酮（17-0HP)、脫氫表雄酮（DHEA)、雄烯二酮明顯增高。診斷和鑒別診斷性早熟的診斷包括3個(gè)步驟，首先要確定是否為性早熟；其次是判斷性早熟屬于中樞性或外周性：第三是尋找病因。特發(fā)性性早熟的診斷過程主要是排除其他原因所致的性早熟，特別是與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎上腺、性腺、肝臟的腫瘤鑒別。女孩特發(fā)性性早熟，要注意與以下疾病鑒別：?jiǎn)渭內(nèi)榉吭绨l(fā)育外周性性早熟McCune-Albright綜合征原發(fā)性甲狀腺功能減退伴性早熟診斷和鑒別診斷是女孩不完全性性早熟的表現(xiàn)。起病年齡小，常＜2歲，乳腺僅輕度發(fā)育，且常呈現(xiàn)周期性變化。這類患兒不伴有生長(zhǎng)加速和骨骼發(fā)育提前，不伴有陰道出血。血清雌二醇和FSH基礎(chǔ)值常輕度增高，GnRH刺激試驗(yàn)中FSH峰值明顯增高。由于部分患者可逐步演變?yōu)檎嫘孕栽缡欤蕦?duì)此類患兒應(yīng)注意追蹤檢查。單純?nèi)榉吭绨l(fā)育診斷和鑒別診斷多見于誤服含雌激素的藥物、食物或接觸含雌激素的化妝品。女孩常有不規(guī)則陰道出血，且與乳房發(fā)育不相稱，乳頭、乳暈著色加深。女孩單純出現(xiàn)陰道出血時(shí)，應(yīng)注意排除陰道感染、異物或腫瘤等。對(duì)男孩出現(xiàn)性發(fā)育征象而睪丸容積仍與其年齡相稱者，應(yīng)考慮先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、腎上腺腫瘤。單側(cè)睪丸增大者需除外性腺腫瘤。外周性性早熟診斷和鑒別診斷多見于女性，是由于Gs基因缺陷所致?；純撼栽缡煺飨笸?，尚伴有皮膚咖啡色素斑和骨纖維發(fā)育不良，偶見卵巢囊腫。少數(shù)患兒可能同時(shí)伴有甲狀腺功能亢進(jìn)或Cushing綜合征。其性發(fā)育過程與特發(fā)性性早熟不同，常先有陰道流血，而后才有乳房發(fā)育等其他性征出現(xiàn)。McCune-Albright綜合征診斷和鑒別診斷僅見于少數(shù)未經(jīng)治療的原發(fā)性甲狀腺功能減退。多見于女孩，其發(fā)病機(jī)制可能和下丘腦－垂體－性腺軸調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)。臨床除甲低癥狀外，可同時(shí)出現(xiàn)性早熟的表現(xiàn)，如女孩出現(xiàn)乳房增大、泌乳和陰道流血等。一般不出現(xiàn)或極少出現(xiàn)陰毛或腋毛發(fā)育。原發(fā)性甲狀腺功能減退伴性早熟治療中樞性性早熟的治療目的：①抑制或減慢性發(fā)育進(jìn)程，避免女孩過早月經(jīng)初潮；②抑制骨骼成熟，改善成人期最終身高；③預(yù)防與性早熟相關(guān)的社會(huì)心理問題。腫瘤引起者應(yīng)手術(shù)切除或進(jìn)行化療、放療；甲狀腺功能低下所致者予甲狀腺制劑糾正甲狀腺功能；先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者可采用腎上腺皮質(zhì)激素治療。病因治療治療目前國(guó)內(nèi)外對(duì)中樞性性早熟的治療主要采用促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa)。天然的GnRH為10肽，目前常用的幾種GnRHa都是將分子中第6個(gè)氨基酸，即甘氨酸置換成D-色氨酸、D-絲氨酸、D-組氨酸或D-亮氨酸而成的長(zhǎng)效合成激素。其作用是通過受體下降調(diào)節(jié)，抑制垂體－性腺軸，使LH、FSH和性腺激素分泌減少，從而控制性發(fā)育，延遲骨骼成熟，最終改善成人期身高。藥物治療治療目前應(yīng)用的緩釋劑主要有曲普瑞林（triptorelin)和亮丙瑞林（leuprorelin),前者為天然GnRH10肽的第6位氨基酸L-甘氨酸被D-色氨酸替代，后者則被D-