臨床頭孢曲松與頭孢他啶藥物作用機(jī)制、抗菌譜和適應(yīng)癥及臨床應(yīng)用和區(qū)別

臨床頭孢曲松與頭孢他啶藥物作用機(jī)制、抗菌譜和適應(yīng)癥及臨床應(yīng)用和區(qū)別臨床頭孢曲松與頭孢他啶藥物作用機(jī)制、抗菌譜和適應(yīng)癥及臨床應(yīng)用和區(qū)別頭孢曲松、頭孢他啶均屬于臨床常用的第三代頭孢菌素類抗菌藥物，具有廣譜抗菌活性和相對(duì)較低的腎毒性，臨床應(yīng)用廣泛。盡管這兩種藥物在作用機(jī)制、抗菌譜和適應(yīng)癥方面有許多相似之處，但它們之間也存在一些明顯的差異?？咕V及抗菌活性頭孢曲松對(duì)革蘭氏陽性菌的抗菌作用較強(qiáng)，特別是對(duì)鏈球菌屬、肺炎球菌。此外，其對(duì)淋病奈瑟菌、伯氏疏螺旋體等病原體有較好的抗菌效果；對(duì)銅綠假單胞菌無效。頭孢他啶在革蘭氏陰性菌方面表現(xiàn)出更優(yōu)的抗菌活性，特別是對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌作用顯著；對(duì)革蘭陽性菌的抗菌活性相對(duì)較差。表1頭孢曲松和頭孢他啶的抗菌譜備注:

++=推薦：該藥為一線推薦治療藥物；+=有活性：該藥是備選藥物；±=不確定：抗菌活性不確定，某些病例，某些類型感染時(shí)有效；0=不推薦：抗菌活性不佳。藥物基本屬性頭孢曲松與頭孢他啶均被列為國家基本藥物（簡稱「基藥」），且享受醫(yī)保全額報(bào)銷。其中，頭孢曲松屬于醫(yī)保甲類，頭孢他啶歸為醫(yī)保乙類范疇且已被納入國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄。在使用常規(guī)劑量的情況下，頭孢他啶（尤其2gq8h）更容易導(dǎo)致抗菌藥物使用強(qiáng)度超標(biāo)。表2頭孢曲松和頭孢他啶的基本屬性藥代動(dòng)力學(xué)頭孢曲松與頭孢他啶在給藥后均能在體內(nèi)迅速吸收，具有很強(qiáng)的組織穿透力，體內(nèi)分布廣泛，可在組織、體腔和體液中達(dá)到有效濃度。但兩者在藥代動(dòng)力學(xué)方面也存在明顯的差異。表3

頭孢曲松和頭孢他啶的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)特殊人群用藥區(qū)別

腎功能不全頭孢曲松通過膽道和腎臟雙通道代謝，腎功能不全患者不需要調(diào)整劑量；頭孢曲松不能通過腹膜或血液透析排出。在接受透析的患者中，透析后不需要額外的補(bǔ)充劑量。頭孢他啶主要通過腎臟代謝，腎功能不全患者需減量應(yīng)用。表4

頭孢曲松和頭孢他啶在腎功能減退時(shí)的劑量調(diào)整肝功能不全

頭孢曲松對(duì)于肝功能受損患者，如腎功能完好，則無需減少劑量；對(duì)于嚴(yán)重肝損害或者肝硬化患者，應(yīng)調(diào)整劑量。頭孢他啶肝功能不全者一般無需調(diào)整劑量。妊娠哺乳期頭孢曲松、頭孢他啶均屬于B級(jí)，妊娠期內(nèi)使用可能安全。但蛋白結(jié)合能力極高的藥物如頭孢曲松可能不宜在分娩前日使用，因?yàn)橛锌赡艹霈F(xiàn)膽紅素置換，進(jìn)而出現(xiàn)核黃疸。頭孢曲松、頭孢他啶的哺乳分級(jí)為L1級(jí)（最安全）批準(zhǔn)適應(yīng)癥表6

頭孢曲松和頭孢他啶在國內(nèi)批準(zhǔn)適應(yīng)癥

兩者臨床選擇頭孢曲松與頭孢他啶在臨床上具有廣泛的應(yīng)用范圍，然而，它們?cè)诳咕V覆蓋及藥代動(dòng)力學(xué)特性等方面展現(xiàn)出差異性，這種差異賦予了它們?cè)谥委煵煌愋透腥緯r(shí)各自獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。肺部感染：頭孢曲松對(duì)肺炎鏈球菌具有較強(qiáng)的抗菌活性，包括對(duì)青霉素中介及耐藥的肺炎鏈球菌仍有一定的抗菌效果。其半衰期較長，可每日一次給藥，對(duì)于門診患者或需要長期治療的呼吸道感染患者來說，用藥依從性較好。因此頭孢曲松適用于肺炎鏈球菌等其他敏感菌，引起的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的治療。頭孢曲松還可與甲硝唑聯(lián)合推薦用于成人吸入性肺炎及疑似誤吸所致肺膿腫的患者的經(jīng)驗(yàn)性治療。頭孢他啶對(duì)革蘭陰性菌，尤其是銅綠假單胞菌具有強(qiáng)大的抗菌活性。我國醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）/呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）常見的病原菌包括鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌等。因此，HAP/VAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性治療更推薦選擇頭孢他啶而不是頭孢曲松。腹腔感染：頭孢曲松對(duì)腸道桿菌科細(xì)菌有較好的抗菌活性，能覆蓋腹腔感染常見的病原菌如大腸埃希菌、克雷伯菌屬等。其組織穿透性較好，可在腹腔組織及腹水中達(dá)到有效濃度。在輕度至中度社區(qū)獲得性腹腔感染（如急性闌尾炎、膽囊炎無穿孔或局限性腹膜炎）時(shí)，可單用頭孢曲松或與硝基咪唑類聯(lián)用。頭孢他啶優(yōu)勢(shì)在于控制可能合并的銅綠假單胞菌感染。在重度社區(qū)獲得性腹腔感染及醫(yī)院獲得性腹腔感染如術(shù)后腹腔感染、重癥胰腺炎繼發(fā)感染等復(fù)雜腹腔感染（因患者長期住院、用廣譜抗生素、免疫受損致銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)增加）時(shí)，常與硝基咪唑類藥物聯(lián)用抗革蘭陰性需氧菌和厭氧菌。推薦Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)急性膽道感染（包括急性膽囊炎和急性膽管炎）可經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢曲松，而針對(duì)Ⅲ級(jí)急性膽道感染指南則更推薦使用頭孢他啶。尿路感染：頭孢曲松在泌尿系統(tǒng)組織中的濃度較高，能有效穿透腎實(shí)質(zhì)和腎盂，對(duì)引起尿路感染的常見革蘭陰性菌如大腸埃希菌、變形桿菌等有較好的抗菌活性，但由于只有50%-60%以原液分布于尿液中，更常用于上尿路感染，如急性腎盂腎炎。頭孢他啶給藥24h后80%~90%以原型經(jīng)腎小球?yàn)V過排入尿中，且可覆蓋銅綠假單胞菌，推薦頭孢他啶用于重癥患者或初始經(jīng)驗(yàn)性治療失敗的復(fù)雜性尿路感染患者的治療藥物選擇。Uptodate則推薦對(duì)于病情不危重且沒有疑似尿路梗阻的急性復(fù)雜性尿路感染住院患者，沒有MDR革蘭陰性菌感染的危險(xiǎn)因素，建議首選頭孢曲松；有感染MDR革蘭陰性菌的至少1種危險(xiǎn)因素，可以選擇抗銅綠假單胞菌的藥物如頭孢他啶。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：頭孢曲松易透過血腦屏障，對(duì)腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌等病原菌抗菌作用強(qiáng)，每日一次給藥方便長期治療，是社區(qū)獲得性化膿性腦膜炎的一線治療藥物，也可于甲硝唑聯(lián)合用于社區(qū)獲得性腦膿腫或硬膜下積膿的經(jīng)驗(yàn)性治療。頭孢他啶部分透過血腦屏障，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中對(duì)銅綠假單胞菌腦膜炎抗菌活性好，常與萬古霉素聯(lián)合用于作為醫(yī)療相關(guān)腦室炎和腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物，如神經(jīng)外科術(shù)后感染、腦室或腰大池引流術(shù)后等。綜上所述，頭孢曲松和頭孢他啶在臨床應(yīng)用中各有千秋。頭孢曲松半衰期長，用藥方便，對(duì)肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌及常見革蘭陰性菌在呼吸道、尿路、腹腔、和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多部位感染均有較好療效，尤其適用于社區(qū)獲得性感染及一些需要長期治療且病原菌相對(duì)明確的情況。而頭孢他啶則以其對(duì)銅綠假單胞菌強(qiáng)大的抗菌活性為突出特點(diǎn)，在醫(yī)院獲得性感染，特別是有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的各類感染，如醫(yī)院獲得性肺炎、腹腔感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以及復(fù)雜皮膚軟組織感染等中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生需要綜合考慮患者的感染類型、感染部位、病原菌可能的種類、是否存在耐藥菌感染危險(xiǎn)因素以及患者的基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)等多方面因素，合理選擇頭孢曲松或頭孢他啶，必要時(shí)還可聯(lián)合其他抗菌藥物，以達(dá)到最佳的抗感染治療效果，減少抗菌藥物的不合理使用，降低耐藥菌的產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的健康。表7頭孢曲松和頭孢他啶在不同感染中的經(jīng)驗(yàn)性治療