呼吸機相關(guān)性肺炎 醫(yī)學專業(yè)課學習資料

呼吸機相關(guān)性肺炎

(Ventilator-associated

pneumonia，VAP)

2/14/20251內(nèi)容概要概念病原學危險因素發(fā)病機制診斷治療預防2/14/20252概念氣管插管或氣管切開機械通氣48小時后撤機拔管48小時內(nèi)新的肺實質(zhì)感染

醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一中華外科雜志,2004,42:1519-15212/14/20253VAP病死率：24%－76%ChastreJandFagonJY.AmJRespir

CritCareMed2002,165:867-9032/14/20254病原學早發(fā)性VAP(機械通氣≤4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)晚發(fā)性VAP(機械通氣≥5天)：很可能是MDR細菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團菌和真菌AmJRespir

CritCareMed,2005,171:388–4162/14/20255危險因素ChastreJandFagonJY.AmJRespir

CritCareMed2002,165:867-9031.年齡大，自身狀況差2.慢性肺疾病者，長期臥床，意識喪失3.有痰不易咳出4.機械通氣時間長，上機前已使用抗生素，特別是廣譜抗菌素引致菌群失調(diào)5.消化道細菌易位，長期使用H受體阻斷劑和質(zhì)子泵抑制劑，胃酸缺乏易于細菌在消化道寄殖。6.近來的研究還將低血壓作為判斷VAP預后的一個獨立危險因素。

2/14/20256引起感染的病原菌是否為MDR先前90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療；本次住院5天以上；社區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細菌耐藥；存在衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎危險因素：①最近90天內(nèi)住院2天以上；②居住在護理之家或擴大護理機構(gòu)；③家庭靜脈治療(包括抗菌藥物)；④

30天內(nèi)進行過慢性透析治療、家庭傷口護理；⑤家庭成員攜帶多藥耐藥菌5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療AmJRespir

CritCareMed,2005,171:388–4162/14/20257發(fā)病機制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸吸入含有細菌的微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來氣管導管細菌生物被膜(BF)的形成2/14/20258診斷判斷是否存在肺炎依據(jù)病史(機械通氣48小時以上，有危險因素)、體格檢查和X線胸片等明確感染的病原微生物2/14/20259診斷方法金標準：

組織病理學有炎癥反應肺活組織培養(yǎng)微生物陽性臨床診斷標準(常用）臨床肺部感染評分(CPIS)2/14/202510臨床診斷標準必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影同時滿足下列兩項或兩項以上：發(fā)熱白細胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75%2/14/202511臨床肺部感染評分

(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)

指標：體溫、血白細胞計數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標準與金標準相比其敏感性為77%，特異性為42%

PuginJ，etal.AmRevRespirDis,1991;143:1121-9

2/14/202512簡化的臨床肺部感染評分參數(shù)數(shù)值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且無ARDS胸片無浸潤影彌漫性(或斑片狀)浸潤局灶性浸潤注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機械通氣情況下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82

2/14/202513微生物學診斷

細菌濃度

PSB：＞103CFU/mlBAL：＞104CFU/mlETA:＞106CFU/ml痰涂片革蘭染色(每個低倍視野下的多形核白細胞不少于25個，上皮細胞不多于10個)微生物學培養(yǎng)和藥敏2/14/202514新的診斷技術(shù)支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細胞表達的可溶性觸發(fā)受體1(sTREM-1)濃度血清前降鈣素C反應蛋白(CRP)2/14/202515治療

加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥2/14/202516濕化的必要性上呼吸道具有加溫加濕的作用

呼吸道不顯性失水250ml/24h

注:絕對濕度---每升氣體中所含潮濕氣體的含量(mgH2O/L)

相對濕度---在特定溫度下,空氣所攜帶的潮濕氣體與達到飽和時應攜帶的潮濕氣體相比的相對比例

(%)

2/14/202517人工氣道對呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運動受損--粘液潴留--痰痂--氣道梗阻--肺不張

氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死

肺部感染合適的溫度和濕度非常重要！2/14/202518痰液的引流吸痰體位引流2/14/202519治療加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥降階梯治療2/14/202520初始經(jīng)驗性抗菌藥物的選擇結(jié)合感染部位、疾病嚴重程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥物應用情況患者的年齡、肝腎功能本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況藥代和藥效學借鑒2013年ATS/IDSA關(guān)于HAP/VAP指南2/14/202521初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療：不伴有MDR病原體感染高危因素的HAP和VAP患者可能存在的病原體：肺炎鏈球菌

流感嗜血桿菌

甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌

抗生素敏感的腸道G－桿菌

大腸埃希氏菌

肺炎克雷伯菌

腸桿菌屬

變形桿菌

粘質(zhì)沙雷菌

推薦抗生素

頭孢曲松

或左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星

或氨芐西林/舒巴坦

或厄他培南AmJRespir

CritCareMed,2005,171:388–4162/14/202522初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療：伴有MDR病原體感染高危因素的遲發(fā)性HAP、VAP和HCAP患者可能存在的病原體：

MDR病原體銅綠假單胞菌

肺炎克雷伯菌

(ESBL+)不動桿菌屬MRSA

嗜肺軍團菌﹡

抗生素聯(lián)合治療

抗假單胞菌頭孢菌素

或抗假單胞菌碳青霉烯類

或

?-內(nèi)酰胺/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑

＋抗假單胞菌氟喹諾酮類

或氨基糖甙類

＋

利奈唑胺

或萬古霉素或替考拉寧

2/14/202523晚發(fā)或MDR－HAP、VAP、HCAP最初經(jīng)驗性

抗生素靜脈給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類氨基糖苷類

Cef1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg?d頭孢他啶2.0q8h

TBM7mg/kg?d碳青霉烯

AMK20mg/kg?d

IMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQS

MEP1.0q8h

LVF750mgqd

CIP400mgq8h

-L/-LAI萬古霉素15mg/kgq12h

Cef/Sul2q8h

PiP/Taz4.5q6h利奈唑胺600mgq12hAmJRespir

CritCareMed,2005,171:388–4162/14/202524治療加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥2/14/202525避免抗菌藥物過量確定不是感染：停用抗菌藥物致病菌明確，感染控制：廣譜抗菌藥物窄譜抗菌藥物聯(lián)合單用療程2/14/202526CPIS在VAP診治中的應用肺部浸潤采取不合適的抗菌藥物治療非常常見限制抗菌藥物的過度使用排除標準:

艾滋病、化療誘導的中性粒細胞減少、小于18歲的患者

、外科預防性抗菌藥物使用、喹諾酮過敏Singhetal.AmJRespir

CritCareMed2000,162:505-5112/14/202527CPIS在VAP診治中的應用結(jié)果 CPIS組（n＝39)常規(guī)組（n＝42）P值抗菌藥物>3d28%97%0.0001抗菌藥物天數(shù)3.0 9.80.0001平均抗菌藥物花費$259 $6400.0001耐藥/二重感染14％38％0.017ICU住院天數(shù)9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singhetal.AmJRespir

CritCareMed2000,162:505-5112/14/202528BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素101例臨床診斷VAP，BALF培養(yǎng)陰性

APACHEII23.28.7CPIS6.30.7(4-9)77.2%雙肺浸潤影臨床診斷VAP前機械通氣時間:(2.91.9)天停用抗生素標準：確定為非感染因素：肺水腫、肺不張、肺栓塞臨床癥狀改善，提示感染控制(低CPIS)體溫≤38.3℃WBC<10×109/L

或降低25%以上胸片好轉(zhuǎn)無膿痰PaO2/FiO2>250mmHgKollefetal.Chest2005,128:27062/14/202529BALF培養(yǎng)陰性能否停用抗生素CPIS不高，BALF培養(yǎng)陰性,停用抗生素,病死率無明顯差異可在72小時內(nèi)停用抗菌藥物！Kollefetal.Chest2005,128:27062/14/202530VAP：8天療程是否可行？目的：

明確對于微生物證實的VAP患者8天抗菌藥物療程相對于15天而言是否同樣有效？設(shè)計：

前瞻性隨機多中心雙盲臨床研究分組：

51法國ICU，401VAP患者(定量培養(yǎng)）

197患者-----8天療程

204患者-----15天療程Chastreetal.JAMA2003,290:2588-982/14/202531VAP：8天療程是否可行？8天療程組15天療程組P28天病死率18.8%17.2%>0.05復發(fā)感染率28.9%26.0%>0.05無抗菌藥物天數(shù)13.18.7<0.001多藥耐藥菌出現(xiàn)率42.1%62.0%0.04非發(fā)酵菌治療失敗率40.6%25.4%0.06Chastreetal.JAMA2003,290:2588-982/14/202532哪些VAP患者不適合8天療程？免疫缺陷患者起始抗菌藥物治療無效者多藥耐藥菌感染者復發(fā)風險高患者2/14/202533Day1

留取微生物標本開始經(jīng)驗性應用抗菌藥物(覆蓋所有可能的病原體)

Day1~3臨床評估(簡化CPIS)臨床癥狀改善

Day3

微生物檢查結(jié)果微生物培養(yǎng)陰性簡化CPIS＜5

停用抗生素微生物培養(yǎng)陽性（非MDR)

降階梯治療廣譜－－窄譜聯(lián)合－－單用

療程7~8天微生物培養(yǎng)陽性（MDR)

必要時調(diào)整抗菌藥物盡可能降階梯治療

療程10~15天注意單位隔離

VAP的抗菌藥物治療方案Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98Kollefet