《康復(fù)醫(yī)學(xué)概論》課件-第六章 康復(fù)倫理問(wèn)題

康復(fù)倫理問(wèn)題學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求1.掌握醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的概念及主要研究?jī)?nèi)容；康復(fù)醫(yī)學(xué)倫理的特點(diǎn)2.熟悉臨床康復(fù)實(shí)踐中的倫理問(wèn)題：如何選擇患者；醫(yī)患關(guān)系；制定個(gè)體化的康復(fù)方案；專業(yè)團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)與配合；家庭成員的作用與職責(zé)；康復(fù)治療終止3.了解有關(guān)康復(fù)的國(guó)內(nèi)政策法規(guī)；康復(fù)宣傳與教育2025/2/14引入患者鄭某，男，３５歲，律師：因左膝關(guān)節(jié)半月板損傷住北京某區(qū)醫(yī)院骨科準(zhǔn)備手術(shù)，與因外傷致截癱的王某同住一病室。鄭某的手術(shù)比較順利，但與他同屋的王某卻在鄭某的術(shù)后第二天臀部出現(xiàn)癤腫。又過(guò)兩天，王某的癤腫化膿，細(xì)菌培養(yǎng)為凝固酶陽(yáng)性金黃色葡萄球菌。當(dāng)鄭某的手術(shù)切口拆線時(shí)，傷口出現(xiàn)感染，于是鄭某提出是主管醫(yī)生給王某換藥后不洗手,即檢查他的傷口造成的，并認(rèn)為是醫(yī)療事故。主管醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)切口感染是并發(fā)癥，并非罕見(jiàn)，并且術(shù)前已向家屬作了交待，不屬于醫(yī)療事故。故而，醫(yī)患之間發(fā)生了醫(yī)療糾紛，并很快反映到醫(yī)院醫(yī)務(wù)科。2025/2/14醫(yī)務(wù)科出面調(diào)查調(diào)解，并對(duì)手術(shù)切口感染進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果也培養(yǎng)出凝固酶陽(yáng)性金黃色葡萄球菌。于是，醫(yī)務(wù)科答應(yīng)減免鄭某的一部分醫(yī)療費(fèi)用和給予一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助，并保證傷口愈合后出院，這樣醫(yī)療糾紛才予平息。在上述案例中，請(qǐng)指出哪些是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，哪些是倫理問(wèn)題？并進(jìn)行倫理分析。有關(guān)倫理1）“倫”是中國(guó)詞源中的類、輩、關(guān)系、次序，

“理”為道理、原理、條理、法則。2）“倫理”一詞源于西方，我們接受的是西方的詞義。倫理是指人際關(guān)系的法則，是自由實(shí)現(xiàn)的法則。有關(guān)倫理學(xué)

倫理學(xué)

又稱道德哲學(xué)，是對(duì)人類道德生活進(jìn)行系統(tǒng)思考和研究的一門科學(xué)，是現(xiàn)代哲學(xué)的學(xué)科分支。

（道德表達(dá)的是最高意志，主要是一種精神和最高原則，倫理表述的是社會(huì)規(guī)范的性質(zhì)。道德是倫理的精神基礎(chǔ)。）有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

運(yùn)用倫理學(xué)的理論、方法研究醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中人與人、人與社會(huì)、人與自然關(guān)系的道德問(wèn)題的一門學(xué)問(wèn)。

主要研究?jī)?nèi)容——

醫(yī)學(xué)倫理的基本原則、規(guī)范、作用及發(fā)展規(guī)律

醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)際關(guān)系

衛(wèi)生部門與社會(huì)之間的關(guān)系關(guān)于康復(fù)倫理

運(yùn)用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論和方法，研究和解決康復(fù)醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的道德問(wèn)題，是倫理學(xué)的理論、觀點(diǎn)與康復(fù)醫(yī)學(xué)實(shí)踐相結(jié)合的產(chǎn)物，也是康復(fù)醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)相互交叉的邊緣性科學(xué)。

康復(fù)治療過(guò)程中“道德兩難”處境簡(jiǎn)史我國(guó)古代醫(yī)學(xué)倫理思想

原始社會(huì)：巫醫(yī)、氏族首領(lǐng)（神農(nóng)氏、伏羲等）

奴隸社會(huì)：醫(yī)業(yè)獨(dú)立，有考核制度

封建社會(huì)：戰(zhàn)國(guó)時(shí)期扁鵲

東漢《黃帝內(nèi)經(jīng)》

張仲景、華佗

唐代孫思邈《大醫(yī)精誠(chéng)》

“精”為精湛的醫(yī)術(shù)

“誠(chéng)”為高尚的醫(yī)德

2025/2/142025/2/142025/2/14明代龔?fù)①t《萬(wàn)病回春》醫(yī)師的職業(yè)道德規(guī)范

醫(yī)家十要病家十要醫(yī)家病家通病

陳實(shí)功醫(yī)師五戒十要

醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)、道德修養(yǎng)、言行、服務(wù)態(tài)度及同行關(guān)系西方古代醫(yī)德

：要求給予人高度的尊重與關(guān)注

西方醫(yī)學(xué)之父——古希臘希波克拉底：為病人謀利益的醫(yī)德準(zhǔn)則《希波克拉底誓言》—最早文獻(xiàn)

《論法規(guī)》、《論醫(yī)生》、《論箴言》

古羅馬蓋倫、古印度妙聞、古阿拉伯邁蒙尼提斯的《禱文》

近現(xiàn)代18世紀(jì)，德胡弗蘭德《醫(yī)德十三箴》

英

帕茨瓦爾出版第一本《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》1864年，瑞士發(fā)起，簽訂《日內(nèi)瓦國(guó)際紅十字公約》1949年，《日內(nèi)瓦宣言》、《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)法典》1964年，《赫爾辛基宣言》1968年，《悉尼宣言》1972年，英成立醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究會(huì)《醫(yī)業(yè)倫理學(xué)》

是我國(guó)第一部較系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專著。表明中國(guó)已由傳統(tǒng)醫(yī)德學(xué)進(jìn)入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)階段。康復(fù)倫理問(wèn)題

特點(diǎn)：

慢性、長(zhǎng)期性的醫(yī)療過(guò)程康復(fù)協(xié)作組的治療專業(yè)人員、家庭成員、醫(yī)患關(guān)系的平衡患者最大受益、尊重患者自主權(quán)、社會(huì)醫(yī)療資源均分均享的平衡傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)道德與現(xiàn)代康復(fù)觀念

臨床實(shí)踐中的倫理問(wèn)題一、如何選擇患者二、制定個(gè)體化的康復(fù)方案三、醫(yī)患關(guān)系四、專業(yè)團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)與配合五、家庭成員的作用與職責(zé)六、康復(fù)治療質(zhì)量控制與終止一、患者選擇康復(fù)專業(yè)人員需評(píng)估患者的康復(fù)預(yù)后、咨詢專家或其他科室的專業(yè)人員、回顧病歷記錄，還需要會(huì)見(jiàn)其家庭成員等，綜合上述因素后決定是否將患者納入康復(fù)治療?；颊哌x擇依據(jù)

有康復(fù)潛能的患者

疾病因素

醫(yī)學(xué)診斷與預(yù)后

非醫(yī)療因素

家庭態(tài)度及負(fù)擔(dān)力

社會(huì)支持

康復(fù)機(jī)構(gòu)特點(diǎn)

康復(fù)設(shè)備配置、治療水平醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率和醫(yī)務(wù)人員工作模式認(rèn)知功能年齡與預(yù)期恢復(fù)過(guò)程影響因素

現(xiàn)行醫(yī)保制度

功能障礙程度

患者社會(huì)角色

醫(yī)患比例

資源分布

個(gè)人負(fù)擔(dān)能力

對(duì)生活質(zhì)量的要求等案例A:身患晚期肝癌、對(duì)科技事業(yè)做出突出貢獻(xiàn)的七旬老工程師;B年僅10歲、患急性甲肝的小學(xué)生；兩者同時(shí)到一家醫(yī)院就診，要求住院治療。但是，由于該院種種醫(yī)療條件的限制，只能收留一位病人。請(qǐng)問(wèn)醫(yī)生應(yīng)該給哪一位病人開(kāi)住院?jiǎn)?？其依?jù)？

(1)從生命質(zhì)量看，治愈希望，預(yù)期壽命

(2)從生命價(jià)值看，潛在社會(huì)價(jià)值

(3)從有效地利用衛(wèi)生資源來(lái)看，給老工程師投入再多的衛(wèi)生資源，也無(wú)法使其康復(fù)，只會(huì)是浪費(fèi)很多資源；而收治小學(xué)生，則可能收到理想的效果，是對(duì)衛(wèi)生資源的有效利用。倫理學(xué)兩難境地,如何選擇？選擇患者前必須對(duì)其進(jìn)行仔細(xì)地檢查和評(píng)估，綜合地考慮臨床診斷與康復(fù)評(píng)定的結(jié)果，并結(jié)合患者的背景因素，通過(guò)工作組的集體討論決定是否將患者納入康復(fù)治療，對(duì)未入選的患者應(yīng)給出詳細(xì)的解釋，以及承諾將來(lái)重新評(píng)估患者。否則，在疾病早期做出的單方面決定可能會(huì)妨礙后面的康復(fù)。

二、制定個(gè)體化的康復(fù)方案

三個(gè)原則

知情同意原則尊重自主原則醫(yī)療最優(yōu)化原則案例一位心理醫(yī)生計(jì)劃在給患者進(jìn)行心理治療時(shí)錄像，一方面是為了積累科研資料，另一方面是為了教學(xué)使用。但是，如果讓患者知道此事勢(shì)必將影響其心理狀態(tài)而不利于治療，也不利于科研的準(zhǔn)確性和教學(xué)錄像的質(zhì)量。試問(wèn)：這位心理醫(yī)生是否應(yīng)該讓患者知道錄相的真相？

「?jìng)惱矸治觥乖摪咐?，如果心理醫(yī)生事先告訴患者，既不利于患者的治療，也不利于資料的準(zhǔn)確性；如果心理醫(yī)生不告訴患者,那么將侵犯患者知情同意的權(quán)利。因此，心理醫(yī)生的最佳選擇是，可在不告訴患者的情況下先錄像，并將錄像中患者的面貌進(jìn)行遮蓋處理，然后再告訴患者。如果患者回意，可以把錄像帶作為科研和教學(xué)資料；如果患者不同意，則當(dāng)著患者的面把錄像帶銷毀。如果不能保證此錄像帶只作為科研和教學(xué)資料而被安全地使用，那么就應(yīng)在錄像之前征求患者的意見(jiàn)。知情同意權(quán)案例患者李××，女，３５歲。因胃潰瘍合并大出血，由其夫護(hù)送到某醫(yī)院急診。因夫婦倆的宗教信仰認(rèn)為輸了別人的血是一種罪惡，終生不得安寧。盡管醫(yī)生再三勸她輸血治療，甚至講不輸血會(huì)有生命危險(xiǎn)，但她仍拒絕輸血。此時(shí)，患者面色蒼白，呼吸急促達(dá)３２次／分，脈搏快而弱，血壓低至６０／４０ｍｍＨｇ。此時(shí)，其夫表示同意輸血，但患者卻用低弱的聲音回答“不要違背我的信仰”。那么，醫(yī)生應(yīng)如何處理？

「?jìng)惱矸治觥勾税咐婕白鹬鼗颊咦灾鳈?quán)與治療利益的矛盾，最佳選擇是醫(yī)生請(qǐng)其夫動(dòng)員患者接受輸血治療，醫(yī)生本著救死扶傷的人道主義原則也應(yīng)立即實(shí)施，但是，如說(shuō)服不通，讓其夫?qū)懗鼍芙^輸血的書(shū)面材料，醫(yī)生可以尊重患者的宗教信仰。尊重自主原則三、醫(yī)患關(guān)系康復(fù)醫(yī)學(xué)中醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)：醫(yī)患平等。尊重患者的自主權(quán)和隱私權(quán)是發(fā)展良好的信任和平等的醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵。所有治療項(xiàng)目均要知情、同意康復(fù)教育改善醫(yī)患關(guān)系：勸慰、溝通獲得理解、合作康復(fù)醫(yī)學(xué)中醫(yī)患關(guān)系特點(diǎn)康復(fù)早期，醫(yī)患關(guān)系多為主動(dòng)-被動(dòng)型，患者多處于被動(dòng)接受的狀態(tài)?？祻?fù)的后期，特別是功能有了明顯的恢復(fù)以后，患者要自尊、自立、自強(qiáng)、爭(zhēng)取早日重返社會(huì)，他們會(huì)與治療人員很好的合作。此時(shí)的醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)橹笇?dǎo)-合作的模式。醫(yī)患溝通的實(shí)現(xiàn)

康復(fù)專業(yè)人員和患者之間是平等的，專業(yè)人員要告知患者實(shí)情，以謹(jǐn)慎認(rèn)真權(quán)衡利弊的態(tài)度給患者提供選擇。

尊重患者的自主權(quán)和隱私權(quán)是發(fā)展良好的信任平等的醫(yī)患關(guān)系關(guān)鍵。2025/2/14案例一對(duì)夫婦抱著低燒兩周的嬰兒前往某醫(yī)院兒科就診，因怕醫(yī)生敷衍了事特意掛了一個(gè)副主任醫(yī)生的專家號(hào)。然而，當(dāng)輪到他們就診時(shí)，卻擠進(jìn)一位帶著孩子的家長(zhǎng)搶先就診，這位家長(zhǎng)與專家又說(shuō)又笑看似熟人，專家詳細(xì)檢查后說(shuō)：“你的孩子雖瘦，但沒(méi)什么疾病，以后給孩子加強(qiáng)些營(yíng)養(yǎng)就行了?！奔议L(zhǎng)說(shuō)：“謝謝！有事需要我?guī)兔ΡM管打電話??！”說(shuō)完，帶著孩子離去。此時(shí)，專家才讓抱著嬰兒的父母進(jìn)去，專家邊聽(tīng)父母的訴說(shuō)邊簡(jiǎn)單做了一下檢查，然后開(kāi)了一張化驗(yàn)單，讓給嬰兒驗(yàn)血，接著專家又叫別的患兒進(jìn)入診室。待嬰兒的爸爸取回化驗(yàn)結(jié)果交給專家后，專家沒(méi)有看化驗(yàn)單就將開(kāi)好的處方交給嬰兒的爸爸，并說(shuō)：“嬰兒是發(fā)燒待查，先吃些藥試試?！眿雰旱母改割H感困惑，遲疑了一會(huì)，還是抱著嬰兒趕往另一家醫(yī)院兒科診治。

試問(wèn)：嬰兒的父母為什么又抱著嬰兒趕往另一家醫(yī)院？請(qǐng)進(jìn)行倫理分析。2025/2/14嬰兒的父母原來(lái)抱著對(duì)專家的信任而就診，但是專家的言行使嬰兒的父母期望破滅。從倫理上分析：一是專家不尊重病人平等就醫(yī)的權(quán)利，生人與熟人不一樣。雖然醫(yī)生可以根據(jù)患者的輕重緩急安排診治順序，但是后擠進(jìn)去的家長(zhǎng)帶去的孩子并沒(méi)有明顯的疾病，并且檢查的比較仔細(xì)；而對(duì)焦急等待的嬰兒父母來(lái)說(shuō)，不但延誤了就診，而且檢查草草了事，故而從心理上使嬰兒父母產(chǎn)生不平衡感。二是專家雖讓嬰兒化驗(yàn)，但化驗(yàn)結(jié)果未看就開(kāi)好了處方，并且這個(gè)處方是在診斷未明的情況試著開(kāi)的，這不能不引起嬰兒父母對(duì)專家責(zé)任感的懷疑。上述兩個(gè)方面，可能是嬰兒父母不信任專家而趕往另家醫(yī)院兒科就診的原因。四、專業(yè)團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)、配合

1.康復(fù)治療多專業(yè)性

橫向存在著醫(yī)學(xué)各科之間的關(guān)系需要協(xié)調(diào)。

協(xié)調(diào)和協(xié)同工作良好的醫(yī)際關(guān)系。

2.康復(fù)治療多樣性

縱向方面，存在著醫(yī)療康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、社會(huì)康復(fù)的關(guān)系，同樣需要較好的協(xié)調(diào)。

3.康復(fù)團(tuán)隊(duì)面臨的問(wèn)題

康復(fù)治療各種治療方法相對(duì)統(tǒng)一，各種療法的治療師所獲得的患者信息可能是不一樣。往往會(huì)感到矛盾，究竟該不該把從患者那所獲得的信息與整個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溝通，以便更好的協(xié)調(diào)康復(fù)治療工作。五、家庭成員的作用與職責(zé)1.在康復(fù)中的作用A能減輕和改善患者的心理障礙B家庭成員更了解患者的生活習(xí)慣，積極參與使患者能較快地適應(yīng)目前的生活方式，主動(dòng)地配合康復(fù)治療

C可使患者從一開(kāi)始就避免重復(fù)異常的運(yùn)動(dòng)模式以及由此而導(dǎo)致的痙攣的強(qiáng)化，幫助患者以最接近正常和最省力的方式運(yùn)動(dòng)

2.家庭成員對(duì)自己承擔(dān)角色的態(tài)度

并沒(méi)有規(guī)定應(yīng)該有多少家庭成員來(lái)照顧患者，應(yīng)付出多大的能力充分發(fā)揮家庭成員的積極性，這對(duì)于患者的功能障礙的恢復(fù)具有極其重要的意義六、康復(fù)治療終止

決定康復(fù)治療終止的影響因素:

患者意愿、家庭因素、治療人員因素治療人員對(duì)治療終止的影響終止是相對(duì)的2025/2/14案例患者李某,男,４０歲，因患肝癌轉(zhuǎn)移在家接受一般性治療。由于患者疼痛難忍，多次懇求妻子王某幫他結(jié)束生命。夫婦倆平日感情深厚，王某不忍丈夫在生命的晚期再經(jīng)受這些痛苦，于是王某含淚給丈夫。服了農(nóng)藥，丈夫不久死亡。事后李某的弟弟向法院起訴王某，結(jié)果王某被判處有期徒刑３年。試對(duì)王某的行為進(jìn)行倫理分析。2025/2/14［倫理分析］１.患者在癌癥晚期疼痛難忍的情況下求妻子結(jié)束其生命，這確是令妻子為難的事情，但妻子在醫(yī)學(xué)和法律上的無(wú)知，反而又使患者本已痛苦的身心倍受煎熬。２.安樂(lè)死目前雖無(wú)法律，但安樂(lè)死是否道德還是人們密切關(guān)注的領(lǐng)域，患者尋求安樂(lè)死需滿足以下條件：患者疼痛難忍、疾病晚期、有誠(chéng)摯解脫之意愿、家屬同意。本案例中，家屬中成員未達(dá)成一致意見(jiàn)，而且死亡方式上也不舒適，患者很痛苦，這便觸犯了法律。３．一般來(lái)說(shuō)，法律和道德是一致的，道德是法律的基礎(chǔ)、依據(jù)，法律為道德提供保障，但有時(shí)二者并不一致。本案例中患者的妻子本質(zhì)上是為丈夫提供幫助；自己忍受精神的痛苦而幫助丈夫死亡，道德上值得人們同情，但是，在法律上她考慮得不周全，與法律相抵觸，事先未解決好可能存在的糾紛，因此受到法律的制裁，這是未處理好醫(yī)學(xué)中法律與道德關(guān)系之苦果，也是后人應(yīng)吸取教訓(xùn)的。2025/2/14《殘疾人權(quán)利宣言》

《國(guó)際殘疾分類》

《殘疾人機(jī)會(huì)均等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則》

《國(guó)際功能、殘疾與健康分類》

《殘疾，包括預(yù)防、管理和康復(fù)》

政策法規(guī)問(wèn)題《中國(guó)殘疾人事業(yè)五年工作綱要》（1988-1992）《中華人民共和國(guó)殘疾人保障法》（1990）

《殘疾人教育法》

（2008）

《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)殘疾人事業(yè)發(fā)展意見(jiàn)》《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》

《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》

1.資源的分配A社會(huì)對(duì)康復(fù)需求的增加問(wèn)題

老齡化、慢性病B康復(fù)服務(wù)體系的公平原則