醫(yī)學(xué)課件 按心臟起搏器病人的麻醉

按心臟起搏器病人的麻醉用心整理的精品word文檔，下載即可編輯??！用心整理的精品word文檔，下載即可編輯?。【恼?，用心做精品PAGE精心整理，用心做精品PAGE2用心整理的精品word文檔，下載即可編輯??！精心整理，用心做精品PAGE按心臟起搏器病人的麻醉麻醉醫(yī)師在日常工作中可遇到心臟起搏器問題：①病人已帶有起搏器；②手術(shù)病人急需安裝起搏器；③帶臨時起搏器病人需要更換永久性起搏器；④急救復(fù)蘇需臨時胸外起搏。

【起搏器基本知識】

一。安裝起搏器的適應(yīng)癥

臨床上起搏器主要有臨時性和永久性兩大類，各有其適應(yīng)癥：

㈠臨時起搏的適應(yīng)癥：主要用作治療性起搏，包括：①Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；竇房結(jié)功能失常，伴嚴(yán)重心動過緩合并暈厥；②急性心肌梗塞致Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，或合并嚴(yán)重心動過緩伴暈厥；③心肌炎致Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動過緩；④藥物中毒、電解質(zhì)紊亂致嚴(yán)重心動過緩或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；⑤外傷或手術(shù)致Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動過緩；⑥室上性心動過速或室性心動過速；⑦為安裝永久性起搏器作準(zhǔn)備。

㈡永久性起搏的適應(yīng)癥：①獲得性完全性房室傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)阿-斯綜合癥；②先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯，伴嚴(yán)重心動過緩；③三束支傳導(dǎo)阻滯；④雙束支傳導(dǎo)阻滯伴暈厥；⑤病竇綜合癥伴長間歇（3秒），或伴暈厥、意識障礙、心力衰竭；⑥心動過緩、心動過速綜合癥；⑦頸動脈竇過敏綜合癥；⑧其它心動過緩伴心功能不全等。

二。影響起搏閾值的因素：圍術(shù)期有許多因素可影響起搏器的起搏閾值，而閾值的變化又可直接影響起搏效果。起搏閾值升高，可致起搏失效；而降低則易誘發(fā)心律失常，尤其當(dāng)R波落在T波(R-on-T)時可致心室纖顫。影響起搏器閾值的常見因素有：

㈠升高起搏閾值的因素：①硫噴妥鈉；②琥珀膽堿；③血鉀升高至4.0～7.1mmol/L；④剩余堿≤-15或≥+15；⑤睡眠；⑥鉀-胰島素-糖輸注。

㈡降低起搏閾值的因素：①運動；②交感胺；③缺氧；④缺血；⑤心肌梗塞；⑥腎上腺素；⑦麻黃堿；⑧皮質(zhì)激素。

㈢不影響起搏閾值的因素：①普魯卡因胺；②阿托品；③嗎啡；④洋地黃；⑤鈣劑；⑥利多卡因。

【麻醉前準(zhǔn)備】

一。對帶起搏器的病人，麻醉前應(yīng)了解：①病人心臟病的診斷和現(xiàn)狀；②帶起搏器前后的血流動力和心律情況；③起搏器的種類和性能；④手術(shù)中需準(zhǔn)備的急救特殊藥物；⑤麻醉手術(shù)對起搏器的影響及應(yīng)注意的問題。

二。帶起搏器病人術(shù)前可能存在的問題：

㈠洋地黃：許多帶起搏器的病人已用洋地黃治療，如果心功能尚可者，術(shù)前以停用洋地黃為妥；如果心功能不良，則可繼續(xù)洋地黃治療。

㈡心得安等b-腎上腺素能阻斷藥：是否適用，目前尚未統(tǒng)一。有人主張術(shù)前24小時停用心得安；有人認(rèn)為麻醉手術(shù)中存在內(nèi)源性兒茶酚胺釋放，繼續(xù)應(yīng)用心得安可能產(chǎn)生一定的有利作用。

㈢顛茄類藥：有人認(rèn)為阿托品引起自發(fā)心率增快，可能與起搏器頻率產(chǎn)生競爭而導(dǎo)致心律失常。但作為麻醉前用藥仍有使用的必要，為避免心率增快，可用東莨菪堿。

㈣對需要帶臨時起搏器的病人，靜脈起搏導(dǎo)線最好在兩天前插入，以期使導(dǎo)線與皮下等組織之間形成一定的粘連，從而使導(dǎo)線不易從心室壁脫落。此外，在搬運病人，或安置麻醉和手術(shù)體位過程中，應(yīng)特別注意避免對導(dǎo)線有任何牽拉動作。

㈤帶永久性起搏器者，在安裝后兩周至三個月期間，起搏閾值尚未穩(wěn)定，因此最好在閾值穩(wěn)定以后再手術(shù)。

㈥麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)病人的精神狀態(tài)、循環(huán)功能等情況而定，以不使呼吸、循環(huán)抑制為準(zhǔn)，可用安定和東莨菪堿。

【麻醉選擇】

一。全身麻醉：硫噴妥鈉對循環(huán)和呼吸抑制強(qiáng)，易出現(xiàn)低血壓，并升高起搏閾值，應(yīng)避免使用?？蛇x用咪唑安定、乙咪脂或異丙酚作麻醉誘導(dǎo)。氯胺酮可增快心率，應(yīng)避用。維持麻醉以用N2O-O2-異氟醚較好。氟烷直接抑制竇房結(jié)功能，有可能發(fā)生竇房阻滯，且對冠脈血流和心肌都有抑制作用，故應(yīng)避用。安氟醚有興奮房室傳導(dǎo)作用，心率可能加快，故應(yīng)注意。阿片類藥如大劑量芬太尼有心動過緩之慮。上述這些因素對帶起搏器的病人都具有特殊性，應(yīng)加以重視。

對肌松藥應(yīng)選用對心率、血壓影響小的非去極化型肌松藥，如阿屈可林、維庫溴胺等。一般不用琥珀膽堿，因能提高起搏閾值，若反復(fù)使用可致心動過緩，甚至停搏；有人報道琥珀膽堿引起的肌肉成束顫動，可阻抑按需起搏器的功能而導(dǎo)致心跳停止，故有一定的危險性。

二。椎管內(nèi)麻醉：椎管內(nèi)麻醉阻滯平面過高，可致血壓下降、心率減慢，此時利用起搏器維持一定的心率，有助于循環(huán)動力的維持，故椎管內(nèi)麻醉并非絕對禁忌，但必須嚴(yán)格控制最小的阻滯范圍，以保證安定。

【麻醉管理】

一。監(jiān)測與急救：對帶起搏器的手術(shù)病人需常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏波、動脈血壓、中心靜脈壓，并備妥急救藥品和除顫器等。ECG儀最好用帶起搏按鈕的心電圖儀，以便同時顯示ECG波形和起搏刺激信號。如用普通心電圖儀，因R波外，起搏刺激信號也觸發(fā)計數(shù)器，故心率顯示的誤差可能很大。

二。麻醉誘導(dǎo)：要求血壓平穩(wěn)；避免喉鏡顯露聲門和氣管插管刺激引起的循環(huán)不良反應(yīng)；保證呼吸道通暢，避免缺氧和CO2蓄積；對術(shù)中手術(shù)刺激、失血等情況要及時處理；若需輸血，以新鮮血為宜，因庫存血有導(dǎo)致血鉀升高的可能。

三。術(shù)中體位：宜取適當(dāng)頭低體位，以利于靜脈回流。在搬動病人或安置手術(shù)體位時，除應(yīng)避免低血壓外，還要特別注意起搏導(dǎo)線和電極不受任何牽扯或張力，防止電極與起搏器或與病人脫離。

四。外來電源和電磁波與起搏器之間存在一定的關(guān)系，應(yīng)予重視。外來電源和電磁波可能干擾起搏器正常工作，尤以電灼器、電刀或電凝器對起搏器的影響為明顯。一般講，雙極和固定頻率起搏器不易受外界電磁波干擾，可保持其固有頻率，但仍應(yīng)警惕在連續(xù)的強(qiáng)電磁干擾下，有可能使多數(shù)同步起搏器轉(zhuǎn)變成非同步起搏器。近年高質(zhì)量起搏器都已按置濾器裝置，可除去外界電磁干擾，或于強(qiáng)磁波干擾下轉(zhuǎn)變?yōu)楣潭l率型起搏器，但仍有在電燒或電切情況下發(fā)生室性早搏和心室纖顫的可能。因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)：

①在應(yīng)用電灼、電凝時，其電極板應(yīng)盡量遠(yuǎn)離起搏器，手術(shù)部位也應(yīng)遠(yuǎn)離起搏器；

②在應(yīng)用除顫器時，應(yīng)酌情盡量選用低電能除顫，且在除顫時，除顫器電極與起搏器電極之間應(yīng)構(gòu)成直角，以防相互干擾；

③對術(shù)中所用的各種電器設(shè)備和監(jiān)測儀，應(yīng)特別注意防止漏電，因外界