Pilon骨折的治療原則

Pilon骨折的治療原則歷史EtienneDestot

1911年以pilon

fracture描述脛骨遠(yuǎn)端骨折Pilon=apestle缽杵Plafond=ceiling1950年后與plafond

fracture互通受傷機(jī)制軸向外力使距骨砸入脛骨干骺端同時脛骨骨干刺入脛骨干骺端軸向外力方向與足部姿勢影響骨折型態(tài)受傷機(jī)制1GroupA患者高能量軸向損傷嚴(yán)重關(guān)節(jié)面粉碎軟組織損傷來自外部1OrthopTraSurRes2014;100:S65-74GroupB患者高能量旋轉(zhuǎn)損傷關(guān)節(jié)面骨塊分離，無軟骨擠壓軟組織損傷來自內(nèi)部骨折塊1OrthopTraSurRes2014;100:S65-74受傷機(jī)制1GroupC患者低能量損傷年老、骨質(zhì)疏松癥干骺端粉碎、關(guān)節(jié)面分離內(nèi)固定難以維持、軟組織萎縮受傷機(jī)制11OrthopTraSurRes2014;100:S65-74解剖病理分析脛前動脈脛后動脈腓動脈軟組織血供分布，前外側(cè)比前內(nèi)側(cè)好11RevChirOrthop1984;70:589-97解剖病理分析關(guān)節(jié)面骨折型態(tài)分析三個主要骨折塊Die-pouch骨折塊形成三柱理論ChaputVolkmannMed.OTA2004Ruedi-Allgower骨折分型I型：累及關(guān)節(jié)面的無移位的裂縫骨折II型：關(guān)節(jié)面有移位但無粉碎的骨折III型：累及干骺端和關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折AO-OTA骨折分型Tscherne-Gotzen軟組織損傷分型Grade0Minimalsofttissuedamageindirectinjurytolimb(torsion)Simple

fracturepatternGradeIOpenfractureswithasmallpuncturewoundwithoutskincontusionnegligiblebacterialcontaminationlow-energyfracturepatternGrade1Superficialabrasion

orcontusionmildfracturepatternGradeIIOpeninjurieswithsmallskinandsofttissuecontusionsmoderatecontaminationvariablefracturepatternsGrade2Deepabrasionskinor

musclecontusionseverefracturepatterndirecttraumatolimbGradeIIIOpenfractureswithheavycontaminationextensivesofttissuedamageoften,associatedarterialorneuralinjuriesGrade3Extensiveskincontusionor

crushinjurysevere

damageto

underlyingmuscleCompartmentsyndromesubcutaneousavulsionGradeIVOpenfractureswithincompleteorcompleteamputations閉合性骨折開放性骨折手術(shù)治療原則細(xì)致的軟組織暴露骨折塊的有限剝離間接復(fù)位技術(shù)穩(wěn)固固定后的及早活動和延遲負(fù)重J.TracyWatson2000年提出Preserve骨和軟組織活力Perform關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位Provide滿足踝關(guān)節(jié)早期活動的固定手術(shù)治療時機(jī)與方式43-B,43-C1,2且

Tscherne-Gotzengrade0-1或I一期切開復(fù)位內(nèi)固定(One-stageORIF)43-C3或Tscherne-Gotzengrade2-3或II-III延期切開復(fù)位內(nèi)固定(Two-stageDelayedORIF)JOT2001;15:153-6095例

43C型骨折70%24hrs80%48hrs內(nèi)手術(shù)6例深層感染32例

43C型骨折36hrs內(nèi)手術(shù)1例畸型愈合、無深層感染46例43C型骨折比較一期與二期手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥無區(qū)別1IntOrthop2012;51:254-72CORR1979;13:105-1103JOT1998;12:16-204EFORT2015一期切開復(fù)位內(nèi)固定1-2可協(xié)助復(fù)位、改善骨愈合與功能表現(xiàn)內(nèi)固定手術(shù)時再行復(fù)位內(nèi)固定3簡單的腓骨骨折4腓骨→脛骨關(guān)節(jié)面→脛骨MIPO復(fù)雜的腓骨骨折脛骨關(guān)節(jié)面→脛骨→腓骨MIPO腓骨骨折手術(shù)治療時機(jī)腓骨骨折手術(shù)治療時機(jī)簡單的腓骨骨折可協(xié)助脛骨復(fù)位腓骨骨折手術(shù)治療時機(jī)復(fù)雜的腓骨骨折可能影響脛骨復(fù)位外固定的角色一期外固定以待軟組織狀況改善1聯(lián)合外固定的有限內(nèi)固定小切口復(fù)位腓骨與脛骨關(guān)節(jié)面干骺端復(fù)位與固定靠外固定統(tǒng)合分析顯示并發(fā)癥與ORIF相仿2以外固定為最終治療手段跨關(guān)節(jié)外固定容易使踝關(guān)節(jié)僵硬混合(Hybrid)外固定較少僵硬、不適合die-punch31JOT2001;15:153-602JFAS2015;54:646513JFAS2015Epub手術(shù)入路選擇前側(cè)入路前內(nèi)側(cè)入路前外側(cè)入路MIPO入路延長入路后側(cè)入路后內(nèi)側(cè)入路后外側(cè)入路前內(nèi)側(cè)(AO)入路143-B2,3內(nèi)柱與踝關(guān)節(jié)內(nèi)2/3的暴露外柱暴露不佳15mm1CORR

1979;13:105-10前外側(cè)入路143-B1,43-C1外柱與腓骨骨折內(nèi)柱關(guān)節(jié)面不復(fù)雜外翻變形需外側(cè)buttress1RevChirOrthop1992;78s:54-6OTA2004合并內(nèi)外柱骨折43-C3骨折關(guān)節(jié)面擠壓腓骨segmental骨折使用何種入路？合并內(nèi)外柱骨折-延長入路11JOT2007;21:198-206當(dāng)三柱的干骺端與骨干完全分離時轉(zhuǎn)折處成角約110度由后往前、由外往內(nèi)逐步重建骨折塊前外側(cè)與內(nèi)側(cè)各置一接骨板合并內(nèi)外柱骨折-延長入路延長入路為脛骨與腓骨復(fù)位置板合并內(nèi)外柱骨折-合并入路26YMale前外側(cè)入路+內(nèi)側(cè)MIPO入路后內(nèi)側(cè)入路1有較大的后內(nèi)側(cè)骨折塊常與前外側(cè)入路并用1JOT2010;24:188-193后外側(cè)入路11JOT2012;26:341-7復(fù)位后柱骨折塊為前方模板可復(fù)位關(guān)節(jié)面、die-punch骨塊可同時固定腓骨骨折后外側(cè)入路11ActaOrthopBras2014;22(1):48-53手術(shù)復(fù)位固定策略先固定延伸至骨干的骨折塊，再固定關(guān)節(jié)面的骨折塊C型骨折→B型骨折先固定關(guān)節(jié)面的骨折塊，再固定干骺端的骨折塊C型骨折→A型骨折ChristophSommer經(jīng)皮復(fù)位固定後柱骨折塊先固定延伸至骨干的骨折塊63Y男性，3米高跌落，外固定8天后手術(shù)前外側(cè)入路置板固定外側(cè)柱內(nèi)側(cè)MIPO置板固定內(nèi)側(cè)柱先固定關(guān)節(jié)面的骨折塊42Y男性跳傘受傷，外固定+腓骨MIPO10天后手術(shù)關(guān)節(jié)面骨折塊與骨干分離前外側(cè)入路