月經(jīng)病病例分析課-中醫(yī)婦科學(xué)

月經(jīng)病病例討論及分析病例一

基本資料：姓名：張××性別:女

出生日期：1972年1月5日

年齡:42歲職業(yè)：中學(xué)教師

婚姻：已婚

身高：162cm體重：50kg門診日期：2014年09月16日主訴：陰道出血淋漓不凈3＋周，量多2天伴頭暈現(xiàn)病史：

以往月經(jīng)尚規(guī)則，周期尚準(zhǔn)，經(jīng)量中等，近兩年經(jīng)常出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短，兩次間隔約為14天，行經(jīng)開始后先是少量出血，顏色暗紅，1周后經(jīng)量逐漸增多，但經(jīng)量增多5天后又逐漸淋漓1周后再干凈。本次月經(jīng)8.24，和平時一樣淋漓不盡故患者未在意，但陰道出血始終未盡。近2天出血量多如沖，患者出現(xiàn)頭暈、心慌、腹痛。經(jīng)色鮮紅，夾有血塊，小腹微痛，頭暈耳鳴，腰腿酸軟，手足心熱，煩熱口渴.

舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

既往史否認(rèn)有肝炎、肺結(jié)核等傳染病史否認(rèn)有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性腎炎、血液病史否認(rèn)有手術(shù)史及外傷史全身八大系統(tǒng)回顧未發(fā)現(xiàn)明顯疾病

個人史職業(yè)：中學(xué)英語教師，較多加班，生活習(xí)慣：平時因工作辛苦注意保養(yǎng)，經(jīng)常口服保健品個性：較敏感居住條件:家庭環(huán)境一般月經(jīng)史初潮：16歲周期：20天－30天經(jīng)期：10－14天經(jīng)量及伴隨癥狀：月經(jīng)量多，有頭暈婚育史2001年結(jié)婚，婚后放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕G2P1A1否認(rèn)性病史家族史母親有糖尿病及高血壓史，父親尚體健大姐于2004年因子宮肌瘤行全子宮切除術(shù)四診：望診、聞診、切診望診：精神疲倦﹔面色蒼白，唇色淡

。舌診：舌體大小正常，舌紅少苔。聞診：回答切題，聲音細(xì)弱。切診：脈細(xì)數(shù)。體格檢查神情，面色蒼白，心肺及腹部體檢無異常，腹平軟，下腹部無壓痛，無肌緊張及反跳痛。婦科檢查（消毒后）外陰：已婚式，陰毛分布正常陰道：通暢，見陰道內(nèi)暗紅色積血宮頸：中度糜爛，宮頸口較松，未見組織物嵌頓，有淡紅色血流出子宮：前位，飽滿，無壓痛雙側(cè)附件區(qū)：未探及異常實(shí)驗(yàn)室檢查2013年9月16日B超提示：子宮大小60×53×40mm3

內(nèi)膜厚度10mm，節(jié)育器位置好雙側(cè)卵巢：30×20×20mm3（右）42×38×20mm3（左），后穹窿積液12mm.KeepOnStudy

目前資料來看有那些情況可能發(fā)生？

支持診斷的依據(jù)為何？

有那些情況需要進(jìn)一步鑒別診斷？為什么？

還需要做那些檢查及診斷性治療？為什么？

中醫(yī)診斷以及辨證論治為何？

請?zhí)岢瞿愕睦?、法、方、藥補(bǔ)充檢查：測尿HCG：陰性就診前2個月BBT水平：單相3月前單位體檢內(nèi)分泌激素水平報告：FSH:5.12IU/L,LH:3.25IU/L,T:0.54ng/ml,PRL:10.1ng/ml,E2:19ng/ml.血常規(guī)：WBC：4.10×10e9/L，RBC：2.27X10e12/L；HGB：65g/L；PLT：103X10e9/L。答案：

理：腎陰虛損，虛熱動血。

法：滋腎益陰，固沖止血。

方：左歸丸去牛膝，加旱蓮草、炒地榆。

藥：熟地黃、山藥、枸杞子、山茱萸、菟絲子、鹿角霜、龜版膠、旱蓮草、炒地榆。

診斷：中醫(yī)：崩漏(腎陰虛型)

西醫(yī)：更年期功血。崩漏是婦科危急癥，若用藥后仍陰道出血量多不止，如何處理？

崩漏勢急癥重時，及時中西結(jié)合治療。

暴崩或漏下不止日久，可致嚴(yán)重貧血，危及生命。應(yīng)及時中西醫(yī)結(jié)合治療。

中醫(yī)大補(bǔ)氣血，兼化瘀止血。固本止崩湯、舉元煎、獨(dú)參湯等

艾灸隱白、大敦，針刺斷紅

必要時輸液、輸血

必要時刮宮

據(jù)病情選擇雌孕激素、三合激素止血。

提醒及總結(jié)提高：

對于崩漏處理還應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：

分段診斷性刮宮術(shù):

大量出血需立即止血者或需明確子宮內(nèi)膜組織學(xué)性質(zhì)者應(yīng)做分段診斷性刮宮術(shù)。35歲以上已婚女性，病程6個月以上，大多主張先用刮宮止血且做組織學(xué)檢查，明確診斷，除外惡變或不典型增生過長者，再予藥物治療。

定期復(fù)查子宮內(nèi)膜厚度:

超聲檢測目前應(yīng)用廣泛，故圍絕經(jīng)期功血患者在用藥前及用藥過程中建議定期(3個月左右)超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度變化，以<5mm為理想值。

病例二患者，女性，26歲，未婚，因“行經(jīng)9日，量多如崩3日”急診入院。

患者自述以往月經(jīng)規(guī)律，LMP:8月11日，行經(jīng)開始量中，色暗紅，夾血塊，無小腹疼痛及腰酸，經(jīng)量逐日減少，至8月17日夜晚，無明顯誘因，經(jīng)量突然增多，伴口渴、出汗、惡心，但未予以重視，經(jīng)量不見減少，量多如崩，夾較大血塊，8月19日急來就診。門診急查血常規(guī)：Hb50g／L，WBC9×109／L，RBC2．1×lO9／L，N64％，L36％。

按上述表現(xiàn)符合功血診斷，收入院進(jìn)一步檢查治療

繼續(xù)詢問病史及進(jìn)行體格檢查，患者自述身體輕碰后易出現(xiàn)紫斑，8歲時曾患“血小板減少癥”，已治愈。全面查體，見腹股溝處有一片紫斑，結(jié)合入院后查血液電腦分析，血小板記數(shù)48g／L。

請血液病專家會診，診斷為原發(fā)性血小板減少性子宮出血，給予了相應(yīng)治療，治愈出院入院后……診斷功血時應(yīng)注意排除哪些疾病？

生殖器官病變或全身性疾病所導(dǎo)致的生殖道出血，尤其青春期女孩的陰道或?qū)m頸惡性腫瘤及卵巢腫瘤等。全身性疾?。貉翰?、肝損害、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下等。病例三基本資料：

姓名：葉×性別:女

出生日期：1978年7月8日年齡:28歲

職業(yè)：外企銷售婚姻：已婚

身高：160cm體重：72kg

門診日期：2006年8月6日3.1主訴：月經(jīng)量少2年，停經(jīng)7月

現(xiàn)病史

患者14歲初潮，周期尚準(zhǔn)，經(jīng)量中等，近兩年逐漸出現(xiàn)月經(jīng)量少甚至點(diǎn)滴即凈，顏色暗紅，近半年來月經(jīng)停閉，體重上升，下腹脹滿，白帶量時多時少但均如白粥狀。末次月經(jīng)2005年12月26日。

刻下胸悶、喉中帶痰、神疲倦怠、胃納欠佳、口干欲飲、大便干結(jié)、夜寐不佳、心煩夢多。3.1既往史

否認(rèn)有肝炎、肺結(jié)核等傳染病史

否認(rèn)有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性腎炎、甲狀腺及乳腺疾病等全身慢性疾病史

否認(rèn)有手術(shù)史及外傷史

預(yù)防接種按時完成

全身八大系統(tǒng)回顧未發(fā)現(xiàn)明顯疾病

3.1個人史

職業(yè)：婚前在國企工作，2003年婚后轉(zhuǎn)入外企銷售工作經(jīng)常熬夜加班。

生活習(xí)慣：飲食無規(guī)律，工作忙時常吃快餐，無煙酒嗜好，但喜飲咖啡。運(yùn)動較少

個性：較敏感，近年來情緒較易急躁

居住條件：家庭環(huán)境良好3.1月經(jīng)史

初潮：16歲，周期：30－60天

經(jīng)期：2－4天，經(jīng)量及伴隨癥狀：月經(jīng)量少，無痛經(jīng)，2000年患者曾有類似閉經(jīng)史，服用雌孕激素人工周期治療和中藥治療后月經(jīng)正常。3.1婚育史

2000年結(jié)婚，婚后工具避孕

2005年起未避孕至今但亦未懷孕，G0P03.1四診---望診、聞診、切診

望診：精神尚可，體型肥胖﹔面色白皙，唇色淡紅，面部見較多痘痕，毛發(fā)較油膩。

舌診：舌體胖大，微有齒痕，舌中后苔黃白膩

聞診：回答切題，聲音有力，未聞及異味

切診：脈沉滑3.1體格檢查

神情，體形肥胖，身高160cm，體重72kg，面部痤瘡，鼻翼部及頭發(fā)較油膩，腋下及外陰部體毛較濃密，頸部、背部、腹股溝處呈黑褐色色素沉著，甲狀腺無腫大，心肺及腹部體檢無異常。3.1婦科檢查

外陰：已婚式，陰毛濃密呈菱形分布同肛毛相連

陰道：通暢，白帶量少，質(zhì)地粘稠

宮頸：光滑

子宮：前位，大小正常

雙側(cè)附件區(qū)：未觸及明顯包塊，卵巢稍大質(zhì)地中等無壓痛。3.1實(shí)驗(yàn)室檢查：

2006年7月5日B超提示：子宮大小50×43×40mm3

雙側(cè)卵巢：40×30×30mm3（左）

42×38×29mm3（右），卵巢表面見數(shù)個液性小暗區(qū)10×12mm3。3.1診斷思路：目前資料來看可能的診斷有那些？你作出這些診斷的推理過程是怎樣的，所支持的各種診斷依據(jù)分別為何？對于所做的診斷有那些情況需要進(jìn)一步鑒別診斷？為什么？還需要做那些檢查及診斷性治療？為什么？中醫(yī)診斷以及辨證論治為何？請?zhí)岢瞿愕睦?、法、方、?.1補(bǔ)充檢查：尿HCG（-）就診前2個月BBT水平：單相空腹血糖：5.6mmol/L，胰島素：25.5mmol/L↑服安宮黃體酮后月經(jīng)來潮月經(jīng)第三天測激素水平：FSH:5.12IU/L,LH:13.25IU/L,T:2.51ng/ml↑,PRL:20.28ng/ml,E2:29ng/ml↓.

3.1答案：

理：痰濕壅塞，沖任受阻。

法：健脾除濕，化痰通經(jīng)。

方：丹溪治濕痰方。

藥：蒼術(shù)法夏白術(shù)茯苓滑石香附當(dāng)歸川芎

診斷：閉經(jīng)(痰濕阻滯型)。

西醫(yī)診斷：閉經(jīng)－PCOS3.1齊某，女，32歲，已婚。初診日期：1989年10月26日。

患者先月經(jīng)量少，后期，后停閉半年未行，平素頭暈眼花，心悸怔忡，少寐多夢，皮膚不潤，毛發(fā)不澤，易脫落，面色萎黃，舌淡，苔少，脈細(xì)。查血常規(guī)：血紅蛋白為7.2g。

3.2

理：營血虧虛，沖任不充。

法：補(bǔ)血養(yǎng)血，活血調(diào)經(jīng)。

方：人參養(yǎng)榮湯或小營煎加雞內(nèi)金、雞血藤。

藥：人參、黃芪、煨白術(shù)、茯苓、遠(yuǎn)志、陳皮、五味子、當(dāng)歸、白芍藥、熟地黃、桂心、炙甘草。

診斷：閉經(jīng)(血虛型)。

3.2鄭某，女，30歲，未婚。

初診日期：1989年12月6日。

患者平素抑郁寡言，現(xiàn)已月經(jīng)停閉6月末行，煩躁易怒，胸脅脹滿，噯氣嘆息，小腹脹痛拒按，舌黯紅，邊有瘀點(diǎn)，苔薄，脈沉澀有力。

婦科肛檢：子宮前位，正常大小，附件未見異常。

請寫出：理、法、方、藥、診斷。

3.3理：氣滯血瘀，胞脈壅阻。

法：行氣活血，祛瘀通絡(luò)。

方：血府逐瘀湯或膈下逐瘀湯。

藥：當(dāng)歸、赤芍藥、桃仁、川芎、枳殼、紅花、延胡索、五靈脂、牡丹皮、香附、甘草。

診斷：閉經(jīng)(氣滯血瘀型)。

病例四王某，女，30歲，已婚未育。初診日期：2008年5月5日7PM。主訴：經(jīng)行第一天，下腹劇痛1小時，伴汗出，嘔吐。

現(xiàn)病史：患者4個月前行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后經(jīng)行即出現(xiàn)腹痛，逐漸加重。上次月經(jīng)4月1－5日，量色如常。

刻診：面色蒼白，小腹疼痛，拒按，痛連腰骶，月經(jīng)量中，質(zhì)稠，色紫黯，有血塊，舌暗紅苔薄白，脈弦滑。

體查：神清，面色蒼白，痛苦面容，皮膚濕冷，血壓90/60mmHg，心肺聽診正常，全腹平軟，下腹部正中輕壓痛，無反跳痛。衛(wèi)生巾上見中量暗紅色血污。4.1提問：就此病人需作哪些檢查？

4.1補(bǔ)充檢查：

消毒下婦檢:外陰陰道血污，宮頸光滑，宮體前位，大小活動正常，雙附件正常。血常規(guī):白細(xì)胞正常，血色素10．8克。尿妊娠酶：陰性B超：子宮大小形態(tài)正常。附件未見異常4.1應(yīng)診斷為何病？理法方藥是什么4.1診斷：痛經(jīng)(氣滯血瘀型)。理：

氣機(jī)郁滯，胞脈受阻法：

活血化瘀，行氣止痛方：

膈下逐瘀湯藥：

當(dāng)歸、赤芍、桃仁、川芎、枳殼、紅花、延胡、五靈脂、丹皮、烏藥

4.1馬某，女，34歲，已婚。初診日期：2009年6月3日?；颊呓?個月來，經(jīng)期經(jīng)后，小腹隱痛喜按，月經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀，平時神疲乏力，頭暈心悸，失眠多夢，面色蒼白。末次月經(jīng)：5月10日?？淘\：月經(jīng)將臨，舌淡苔薄，脈細(xì)弱。請寫出：理、法、方、藥、診斷。4.2

理：氣血虛弱，胞脈失養(yǎng)。

法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，和中止痛。

方：圣愈湯