MS與NMO的診斷治療

MS與NMO的診斷治療重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院秦新月目錄MS的臨床表現(xiàn)、診斷、治療1NMO的臨床表現(xiàn)、診斷、治療2臨床鑒別思路3MS的臨床表現(xiàn)、診斷、治療1臨床表現(xiàn)最常見癥狀

視覺異常：49%，肢體無力43%，感覺異常41%多種多樣，每種神經(jīng)病學(xué)癥狀都有可能出現(xiàn)有時(shí)單純臨床表現(xiàn)難以與其他疾病區(qū)分首發(fā)癥狀常波動、短暫，數(shù)天或數(shù)周內(nèi)消失，常微弱且非特異性，常被患者忽略半身無力或感覺異常認(rèn)知功能受損精神障礙病理性情緒高漲、暴躁、抑郁、易怒、妄想等癲癇發(fā)作好發(fā)部位—大腦半球急起單(雙)眼視力下降或失明、視野缺損視神經(jīng)萎縮好發(fā)部位—視神經(jīng)肢體癱瘓(不對稱痙攣性截癱常見)束帶感、蟻行感、疼痛肢體感覺障礙、平衡障礙Lhermitte征痛性痙攣括約肌障礙(二便失禁)好發(fā)部位—脊髓腦干損害的臨床表現(xiàn)：眼震(水平性、旋轉(zhuǎn)性)眼肌麻痹、復(fù)視Horner征、眩暈、面癱構(gòu)音障礙、吞咽困難等小腦損害的臨床表現(xiàn)：共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫眼震吟詩樣語言好發(fā)部位—腦干、小腦診

斷依賴于復(fù)發(fā)-緩解的臨床特點(diǎn)，癥狀，影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查以病史，癥狀，體征為基礎(chǔ)CT檢查不能支持診斷診斷關(guān)鍵在于病灶的時(shí)間和空間多發(fā)性時(shí)間的多發(fā)指病程多為復(fù)發(fā)、緩解過程空間的多發(fā)指病灶先后可累及CNS多個(gè)部位診斷2010修訂版McDonald標(biāo)準(zhǔn)2010修訂McDonald標(biāo)準(zhǔn)2010修訂McDonald標(biāo)準(zhǔn)MRI空間的多發(fā)定義為：

在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見4個(gè)部位中，至少有兩個(gè)部位出現(xiàn)≥1個(gè)的T2病灶腦室周圍近皮質(zhì)的小腦幕下脊髓內(nèi)注：在空間上不要求Gd強(qiáng)化病灶如果患者表現(xiàn)腦干或脊髓綜合征，則癥狀性病灶被排除在診

斷標(biāo)準(zhǔn)，并且計(jì)數(shù)時(shí)不計(jì)算在內(nèi)2010修訂McDonald標(biāo)準(zhǔn)MRI時(shí)間的多發(fā)定義為：在基線MRI掃描后的隨訪檢查中出現(xiàn)一個(gè)新的T2和/或Gd+病灶在任何時(shí)間同時(shí)出現(xiàn)無癥狀的Gd+及Gd-的病灶有些CIS病人一次MRI檢查就可以診斷MS治療越早越好治療于確診或者明確診斷之前，可能推遲或者抑制由軸突/髓鞘損傷帶來的殘疾進(jìn)展EDSS＞4后的治療效果欠佳急性期減輕癥狀，盡快改善殘疾程度緩解期減少復(fù)發(fā)、減緩疾病進(jìn)展提高生存質(zhì)量急性發(fā)作時(shí)的治療疾病修正藥物治療減少M(fèi)S的生物學(xué)活性其他治療方案及對癥治療治療原則分類急性期治療糖皮質(zhì)激素急性期治療首選用藥具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療藥物大劑量,短療程,不主張小劑量長時(shí)間應(yīng)用1g/d開始,共3d;然后劑量減半并改用口服對MS急性期的有效率大概80%左右，通常24h可見效急性期治療血漿置換包括淋巴細(xì)胞清除、特異性淋巴細(xì)胞去除、免疫活性物質(zhì)去除等療效不肯定,不作為急性期的首選治療免疫球蛋白(IVIg)0.4g/kg/d,5d總體療效仍不明確,僅作為一種可選擇的治療手段

急性期首選大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療,對嚴(yán)重的頑固性發(fā)作(對激素反應(yīng)差)可用IVIg或血漿置換慢性期主要采用疾病緩和療法（diseasemodifyingtherapy，DMT）疾病修正藥物：目前FDA批準(zhǔn)的8種治療MS的疾病修飾藥物：國內(nèi)：利比和倍泰龍IFN-β-1a(Avonex)IFN-β-1a(Rebif)IFN-β-1b(Betaseron)glatirameracetate(Copaxone)natalizumab(Tysabri)MitoxantroneFingolimod(FTY-720)2010年BG-122013年DMT治療時(shí)間窗？MR掃描正常，無需治療MR滿足空間多發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)，OB（+），即應(yīng)開始治療不能獨(dú)立行走，過去兩年內(nèi)有過兩次或以上復(fù)發(fā)越早開始獲益越大，甚至在第一次發(fā)病時(shí)就可以開始治療NMO的臨床表現(xiàn)、診斷、治療2NMO視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitisoptica，NMO)視神經(jīng)、脊髓先后或同時(shí)受累的急性或亞急性脫髓鞘病變可在1-14天內(nèi)迅速進(jìn)展至失明和截癱急性或亞急性起病，可有上呼吸道或腸道感染病史通過NMO-IgG的檢測等發(fā)現(xiàn)NMO與MS屬不同疾病同時(shí)或相繼出現(xiàn)的視神經(jīng)炎急性橫貫性或播散性脊髓炎NMO臨床表現(xiàn)視神經(jīng)受累的表現(xiàn)：急性或亞急性起病的單眼或雙眼視力障礙多見為球后視神經(jīng)炎或視神經(jīng)乳頭炎常遺留原發(fā)性或繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮NMO臨床表現(xiàn)脊髓損害表現(xiàn)：急性或亞急性起病的橫貫性脊髓炎或上升性脊髓炎，常出現(xiàn)Lhermitte’s征脊髓的損害好發(fā)于胸段，頸段次之，病變可侵及數(shù)個(gè)節(jié)段80%患者先出現(xiàn)視力障礙，間隔數(shù)天到數(shù)年不等出現(xiàn)脊髓癥狀NMO臨床表現(xiàn)單相型與復(fù)發(fā)型復(fù)發(fā)型且較單相型更多見單相型病損重于復(fù)發(fā)型，可在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)急速相繼發(fā)生視神經(jīng)炎和脊髓炎長期預(yù)后如視力、肌力、感覺功能均較復(fù)發(fā)型好復(fù)發(fā)癥狀較MS復(fù)發(fā)重，生存率低視神經(jīng)脊髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（2006修訂，梅奧診所）診斷需要兩個(gè)絕對標(biāo)準(zhǔn)加最少兩個(gè)支持標(biāo)準(zhǔn)絕對標(biāo)準(zhǔn)

1.視神經(jīng)炎2.急性脊髓炎支持標(biāo)準(zhǔn)1.疾病起始時(shí)腦部MRI不符合MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)2.脊髓MRI異常信號≥3個(gè)脊髓節(jié)段3.血清NMO-IgG陽性DiagnosisandtreatmentofneuromyelitisopticaNeurologist.2007，13(1):2-11NMO診斷相關(guān)效力特征表現(xiàn)診斷效力種族背景所有但非高加索人比例更大++嚴(yán)重程度比MS更為嚴(yán)重的視神經(jīng)炎和脊髓炎++發(fā)病后功能損害更為嚴(yán)重的永久性功能損害++腦MRI無異?；虿环螹S影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)+++脊髓MRI

廣泛，三個(gè)或以上的椎體節(jié)段++++CSF細(xì)胞數(shù)

>50×106WBC/l,以中性粒細(xì)胞為主+++NMO-IgG陽性++++DiagnosisandtreatmentofneuromyelitisopticaNeurologist.2007Jan;13(1):2-11視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病視神經(jīng)脊髓炎部分性NMO①特發(fā)性單發(fā)或復(fù)發(fā)性脊髓炎（＞3椎體節(jié)段）②雙側(cè)同時(shí)發(fā)生或繼發(fā)的視神經(jīng)炎亞洲視神經(jīng)脊髓型MS自身免疫疾病相關(guān)的視神經(jīng)炎或縱向廣泛性脊髓炎（尤其是SLE或Sjogren’s病）伴特征性NMO腦損傷形式（下丘腦、室周、腦干）的視神經(jīng)炎或脊髓炎以下特征性臨床表現(xiàn)伴NMO-IgG（+）者：①頑固性呃逆或嘔吐②可逆性后部腦病MRI脊髓MRI除NMO-IgG外診斷NMO最特征性的表現(xiàn)典型表現(xiàn)：橫斷面位于脊髓中央，脊髓形態(tài)膨脹，矢狀位呈紡錘形，兩端尖端＞3節(jié)段，最大可有15個(gè)椎體節(jié)段MS：不完全性脊髓炎表現(xiàn)，節(jié)段更小，一般＜1個(gè)，非對稱性，多位于脊髓背側(cè)MRI急性期病變脊髓水腫，釓增強(qiáng)明顯，晚期病灶可形成空洞或脊髓萎縮改變NMO脊髓炎發(fā)作之后病理演變：脊髓水腫減輕、釓增強(qiáng)消失少數(shù)情況下：長的病變演化為數(shù)個(gè)小的節(jié)段或一個(gè)＜3個(gè)椎體的脊髓節(jié)段了解脊髓掃描時(shí)與臨床脊髓炎發(fā)作時(shí)的關(guān)系十分重要頸胸段脊髓連續(xù)性長T1長T2信號，伴脊髓腫脹診斷依據(jù)頭顱MRI早期頭顱MRI多正常，非典型的皮質(zhì)下或毗鄰腦室的異常信號相對多見但顱內(nèi)白質(zhì)損傷在NMO亦很常見60%的患者在NMO發(fā)病后的幾年內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)白質(zhì)損害，其中約10%MRI表現(xiàn)符合MS的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)NMO顱內(nèi)病變頻率皮質(zhì)脊髓束（44%）側(cè)腦室周圍的損傷（40%）血管源性水腫引起的廣泛半球損傷（29%）中腦水管及三、四腦室周圍損傷（22%）延髓損傷（31%）丘腦下丘腦（8%）Wingerchuk

DM1,

WeinshenkerBG2.Neuromyelitisoptica

(Devic‘ssyndrome).HandbClinNeurol.

2014；122:581-99.NMO顱內(nèi)非典型表現(xiàn)Wingerchuk

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2014；122:581-99.NMO顱內(nèi)非典型表現(xiàn)Wingerchuk

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2014；122:581-99.NMO的顱內(nèi)非典型表現(xiàn)Wingerchuk

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2014；122:581-99.NMO的顱內(nèi)非典型表現(xiàn)NMO治療急性期治療Objection預(yù)防復(fù)發(fā)治療原則：控制急性進(jìn)展病程，防止并發(fā)癥，減少復(fù)發(fā)次數(shù)

與MS治療原則相同1.急性期治療IVMP治療急性發(fā)作一線藥物，IVMP大劑量，短療程，500~1000mg/d，3~5dIVMP可加速視力改善，但是對于ON的最終療效無改變Neuromyelitisoptica.JNeuroophthalmol.2012.不單獨(dú)應(yīng)用潑尼松口服，因?yàn)槠溆性黾覰MO復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)若計(jì)劃在激素沖擊5天之后使用免疫抑制劑，也可加用潑尼松

血漿置換療效與NMO的體液免疫機(jī)制有關(guān)對大劑量IVMP治療無效的NMO患者優(yōu)先推薦血漿置換適用于急性發(fā)作病情嚴(yán)重者，不適用于慢性進(jìn)展型越早應(yīng)用效果越好（急性發(fā)作20天以內(nèi)）Treatmentofopticneuritisbyplasmaexchange(add-on)inneuromyelitisoptica.ArchOphthalmol.2012大劑量免疫球蛋白靜注,IVIg對IVMP沖擊反應(yīng)差者應(yīng)用IVIG治療NMO療效較MS為好0.4g/（kg·d），5dTheeffectofintravenousimmunoglobulinonneuromyelitisoptica.Neurologia.2013.對于長節(jié)段脊髓病灶，AQP4（+），對激素、免疫抑制劑效果差者，可間歇性應(yīng)用丙球沖擊治療NMO治療預(yù)防復(fù)發(fā)越早越好，在明確NMO患者有一個(gè)復(fù)發(fā)的過程后即應(yīng)開始治療。新發(fā)的縱向廣泛脊髓炎+血清NMO-IgG陽性，那一年內(nèi)復(fù)發(fā)的幾率非常大，這時(shí)也應(yīng)考慮應(yīng)用預(yù)防性治療1.硫唑嘌呤2~3mg/（kg·d），或聯(lián)合潑尼松，是預(yù)防復(fù)發(fā)的較為公認(rèn)方案能夠減少疾病殘疾程度和復(fù)發(fā)率Devic’sneuromyelitisoptica:aprospectivestudyofsevenpatientstreatedwithprednisoneandazathioprine.Neurology.1998.聯(lián)合治療：硫唑嘌呤2~3mg/（kg·d）+聯(lián)合潑尼松1mg/（kg·d），2月后潑尼松逐漸減量，最終達(dá)到10mg/d,qod?？偗煶滩簧儆?8個(gè)月NMO的治療2.其他治療手段：利妥昔單抗麥考酚嗎乙酯米托蒽醌甲氨蝶呤環(huán)磷酰胺Aquaporumab（針對AQP-4的單克隆抗體）治療干擾素β，醋酸格拉默多項(xiàng)研究顯示其對NMO可能有加重病情的相反作用那他珠單抗、芬戈莫德也可能有加重NMO病情的作用臨床鑒別思路3臨床表現(xiàn)對初次同時(shí)出現(xiàn)的雙側(cè)視神經(jīng)炎或貫續(xù)發(fā)生迅速進(jìn)展的視神經(jīng)炎，需考慮NMO的可能，尤其是：①女性②顱腦MRI未發(fā)現(xiàn)典型MS病灶此時(shí)首先考慮NMO，而非MS同時(shí)出現(xiàn)的視神經(jīng)炎與脊髓炎孤立性視神經(jīng)炎復(fù)發(fā)橫貫性脊髓炎復(fù)發(fā)以上三種情況如果合并NMO-IgG（+），則可診斷NMO譜系疾病，復(fù)發(fā)可能極高ON+部分性脊髓炎+顱內(nèi)MRI正常：最終可能診斷MS典型NMO臨床特點(diǎn)+顱內(nèi)白質(zhì)損傷+NMO-IgG陽性，OB（-）：診斷NMO初發(fā)頭顱MRI非特異性白質(zhì)損傷，但不符合MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)再發(fā)的視神經(jīng)炎或脊髓炎，而頭顱MRI表現(xiàn)仍不符合MS診斷標(biāo)準(zhǔn)或正常：NMO可能性最大Wingerchuk

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2014；122:581-99.臨床表現(xiàn)Lhermitte’s征、發(fā)作性強(qiáng)直陣攣、神經(jīng)根性痛、疼痛：NMO＞MS二次進(jìn)展:MS＞NMO疾病嚴(yán)重程度NMO的視神經(jīng)炎與脊髓炎癥狀更為嚴(yán)重，神經(jīng)功能一般不能完全恢復(fù)發(fā)作后遺留嚴(yán)重的視神經(jīng)炎或脊髓炎癥狀合并疾病NMO可合并自身免疫性疾病從特發(fā)性血小板減少性紫癜到重癥肌無力等，都多有報(bào)道，最常見的是SLE與Sjogren’s病合并存在的幾率約10%-40%呃逆與呼吸衰竭一項(xiàng)47例NMO患者研究發(fā)現(xiàn)，17%的患者出現(xiàn)頑固性呃逆，可能與病變影響孤束核有關(guān)近1/3的患者在NMO早期出現(xiàn)脊髓炎相關(guān)的呼吸衰竭呼吸衰竭在MS很少見，尤其是在疾病的早期即使被診斷MS或存在顱內(nèi)病灶的臨床/MRI證據(jù)仍需謹(jǐn)慎女，51歲，顱內(nèi)典型MS表現(xiàn)（AB），診斷MS。20年間曾反復(fù)干擾素、考泊松等治療，仍出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的視神經(jīng)炎與脊髓炎。后查AQP-4（+），MRI示脊髓嚴(yán)重萎縮（CD）。腦室系統(tǒng)周圍無明顯T2增強(qiáng)。修正診斷：NMO其他主要區(qū)別

NMO 傾向于B細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)視神經(jīng)，脊髓起病急且重，進(jìn)展迅速一次性損害重異常信號＞3個(gè)脊髓節(jié)段＞50×106WBC/L較差陽性

MST細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)CNS白質(zhì)起病相對緩慢，二次進(jìn)展常見＜3個(gè)脊髓節(jié)段85%有寡克隆帶相對較好陰性免疫學(xué)部位臨床特點(diǎn)MRI腦脊液預(yù)后NMO-IgGAserumautoantibodymarkerofneuromyelitisoptica:distinctionfrommultiplesclerosis.Lancet.2004病例-1“反復(fù)肢體麻木、無力，伴視物成雙4+年”女性，26歲，08.11首次出現(xiàn)“左側(cè)肢體麻木伴無力感”，行MRI檢查考慮MS，（未治療）。09.2再次因“反復(fù)肢體麻木伴視物成雙”入院，經(jīng)診斷為MS，治療好轉(zhuǎn)后出院。至09.6月再次因“雙上肢無力”入院。出院后一直用INF-β（利比）治療，44μgs.c.，3次/周。自利比治療后未再復(fù)發(fā)，于2012.3停藥，目前患者病情穩(wěn)定，無明顯肢體麻木、無力等發(fā)作。主要輔助檢查：MRI：見后寡克隆區(qū)帶：（+）VEP：未見明顯異常EDSS評分：入院時(shí)3.5分；目前：

0分病例-1初發(fā)：2008.11II：2009.2III：2009.62009.7-2012.3開始利比治療，3次/周，自開始治療后至今未再發(fā)作復(fù)發(fā)及干擾素治療情況IVIP1000mg/d,5d后改為口服強(qiáng)的松并逐漸減量，并營養(yǎng)神經(jīng)等支持治療，肢體麻木、視物模糊基本緩解住院期間治療基本同前，病情好轉(zhuǎn)，仍伴肢體麻木住院期間治療同前，出院仍有雙上肢無力感MRI2008.112009.6.2009.82010.32010.8MRI2008.112009.6.2009.82010.32010.8病例-2“反復(fù)左側(cè)肢體麻木、無力5年，加重伴腰背部不適2天”女，47歲。5年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木、無力，行走困難，在我院行磁共振、腦脊液等檢查診斷為：多發(fā)性硬化，經(jīng)