醫(yī)學教材 AS髖關(guān)節(jié)受累及影像學診治進展學習資料

強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)受累及

影像學診治進展AS外周關(guān)節(jié)受累以髖，膝和踝居多除髖外，其他關(guān)節(jié)病變多暫時，極少或幾乎不引起破壞和殘疾AS髖病變常起病隱匿，但進展快、致殘率高，故非常值得探討如果說脊柱受累是AS最普遍癥狀，髖受累則是致殘最關(guān)鍵的病變BrophySetal.JRheumatol.2002Jun;29(6):1236-43.馬麗等.中華風濕病學雜志.2008;12(5):289-290.臨床中需高度重視AS的髖關(guān)節(jié)病變AS-hip的流行病學3研究者國家AS-hip占AS患者比率MAHai-jun等[1]中國25.6%Baek等[2]韓國39.8%Sampaio-Barros[3]巴西36.1%AS登記研究分析[4]歐洲24-36%HoHH[5]中國臺灣31%缺乏全球及全國大規(guī)模流行病學調(diào)查,發(fā)病率不明確[1]MA,Hai-jun,etal.DifferentclinicalfeaturesinpatientswithankylosingspondylitisfromsouthernandnorthernChina.InternationalJournalofRheumaticDiseases.15(2):154-162,April2012.[2]BaekHJetal.Juvenileonsetankylosingspondylitis(JAS)haslessseverespinaldiseasecoursethanadultonsetankylosingspondylitis(AAS):clinicalcomparisonbetweenJASandAASinKorea.JRheumatol29,1780–5.[3]Sampaio-BarrosPD,etal.SamaraAM(2001)Primaryankylosingspondylitis:patternsmofdiseaseinaBrazilianpopulationof147patients.JRheumatol28,560–5.[4]BertVanderCruyssen.Hipinvolvementinankylosingspondylitis:epidemiologyandriskfactorsassociatedwithhipreplacementsurgery.Rheumatology(Oxford).2010Jan;49(1):73-81[5]HoHH,YehSJ,TsaiWP,etal.ParoxysmalsupraventriculartachycardiaandWolff–Parkinson–Whitesyndromeinankylosingspondylitis:alargecohortobservationstudyandliteraturereview.SeminArthritisRheum.2012;42:246–53.ThisisarecentlargecohortclinicalstudyofChinesepatientswithAS.Articular,extraarticularfeatures,andpathogeneticassociationsweredescribed.Hip受累Hip關(guān)節(jié)置換術(shù)男性（N=124）49（39.5）11（22.4%)女性（N=23）4(17.4)3(75%)P值0.042NS高加索人（N=111）38（34.2）12（10.8）非洲巴西人（N=36）15（41.7）2（5.6）P值NSNS成年發(fā)?。ā?6y，N=125）43（34.4）9（21%）幼年發(fā)?。ǎ?6y，N=22）10（45.5）5（50%）P值NS0.0384Sampaio1988~98年147例巴西AS者回顧分析:男性多,幼年發(fā)病者手術(shù)多Sampaio-BarrosPD,etal.SamaraAM(2001)Primaryankylosingspondylitis:patternsmofdiseaseinaBrazilianpopulationof147patients.JRheumatol28,560–5.注：NS:nonsignificant.As出現(xiàn)x線髖關(guān)節(jié)受累的預(yù)測因素FactorsAssociatedwithRadiographicSpinalInvolvementandHipInvolvementinAnkylosingSpondylitis6Bert等對3個大型AS數(shù)據(jù)庫進行分析MA,Hai-jun,etal.DifferentclinicalfeaturesinpatientswithankylosingspondylitisfromsouthernandnorthernChina.InternationalJournalofRheumaticDiseases.15(2):154-162,April2012.伴或不伴髖受累患者的臨床特點a：分別在16歲前、16~21歲和21歲以后發(fā)病患者的比例

與無髖關(guān)節(jié)受累者相比，髖受累者的病程較長,幼年起病者的比例者較多髖受累A數(shù)據(jù)庫B數(shù)據(jù)庫是否有髖關(guān)節(jié)X線受累的AS患者的BASFI比較FactorsAssociatedwithRadiographicSpinalInvolvementandHipInvolvementinAnkylosingSpondylitis髖關(guān)節(jié)損害AS患者脊柱功能更差合并髖關(guān)節(jié)受累AS患者的BASFI*評分更高VanderCruyssenB.Rheumatology(Oxford).2010Jan;49(1):73-81.P<0.001是髖關(guān)節(jié)受累組數(shù)值（平均值）非髖關(guān)節(jié)受累組*巴氏強直性脊柱炎功能指數(shù)髖關(guān)節(jié)損害的AS患者病程進展更快更嚴重BASDAI：Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)BASFI：Bath強直性脊柱炎功能指數(shù)VanderCruyssenB.Rheumatology(Oxford).2010Jan;49(1):73-81.P=0.009P＜0.001P＜0.001P＜0.001髖關(guān)節(jié)損害的AS患者致殘率高10Bert等對3個大型AS數(shù)據(jù)庫進行分析MA,Hai-jun,etal.DifferentclinicalfeaturesinpatientswithankylosingspondylitisfromsouthernandnorthernChina.InternationalJournalofRheumaticDiseases.15(2):154-162,April2012.ASPECT847比利時人REGISPONSER1405西班牙人RESPONDIA466葡萄牙及伊布里亞美洲人230(27%)AS-hip發(fā)病率335(24%)166(36%)AS-hip患者手術(shù)率53(23%)55(16%)38(23%)髖受累的AS者葡萄膜炎及附著點炎發(fā)生率較高ASPECTREGISPONSER髖關(guān)節(jié)受累否n=617是n=230P值否n=1070是n=335P值炎性腸病10%11%NS5.1%5.4%NS葡萄膜炎24%36%0.00120%24%0.114曾患附著點炎48%54%0.08529%35%0.041開始用抗TNF制劑39%56%＜0.00115%25%＜0.001年齡4444NS4752＜0.001癥狀開始年齡2823＜0.00127560.041NS：無顯著差異VanderCruyssenB.Rheumatology(Oxford).2010Jan;49(1):73-81.AS合并髖關(guān)節(jié)損害的危險因素12很多研究證實發(fā)病年齡為危險因素，當然有一些其它因素[1]李洪毓,強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變的相關(guān)因素分析.中華風濕病學雜志2010年11月第14卷第11期.[2]Vander,Hipinvolvementinankylosingspondylitis:epidemiologyandriskfactorsassociatedwithhipreplacementsurgery.Rheumatology(Oxford).2010Jan;49(1):73-81.[3]馬永剛.強直性脊柱炎患者血清MMP-3水平檢測及其臨床意義.頸腰痛雜志2009年第30卷第2期.研究者危險因素李洪毓[1]、Vander[2]AS發(fā)病年齡早李洪毓[1]、Vander[2]病程長短李洪毓[1]、首發(fā)髖關(guān)節(jié)起病Vander[2]附著點炎、嚴重中軸關(guān)節(jié)炎馬永剛等[3]血清MMP-3升高AS并髖關(guān)節(jié)損害關(guān)節(jié)置換危險因素25~30%的AS患者存在髖關(guān)節(jié)受累現(xiàn)象髖關(guān)節(jié)受累是影響患者臨床功能的重要因素幼年發(fā)病、中軸疾病和附著點炎均與AS患者髖關(guān)節(jié)置換相關(guān)VanderCruyssenB.Rheumatology(Oxford).2010Jan;49(1):73-81.總結(jié)1AS患者30%合并髖關(guān)節(jié)受累年輕患者中高發(fā)嚴重影響患者生活質(zhì)量對AS預(yù)后和致殘均有重要影響>20%需髖置換，造成家庭及社會負擔WangDetal.JointBoneSpine.2011Oct;78(5):531-2.CalinA,ElswoodJ.BrJRheumatol.1988Oct;27(5):393-5.馬麗等.中華風濕病學雜志.2008;12(5):289-290.危害嚴重，應(yīng)積極尋找有效治療策略AS髖關(guān)節(jié)受累的病理學特點與脊柱炎癥不同，髖炎癥不致新骨形成，只是侵襲性，致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損害ArthritisRheum.2006Jun;54(6):1805-13.Rheumatology2010;49:3–4AS髖關(guān)節(jié)受累的機制16XuL等在基因?qū)用鎸S-hip病變部位進行分析XuL,etal.ChangesingeneexpressionprofilesofthehipjointligamentofpatientswithankylosingspondylitisrevealedbyDNAchip.ClinRheumatol.2012Oct;31(10):1479-91.AS-hip受累者B4GALT3基因（硫酸角質(zhì)素合成通路相關(guān)基因）和RBP5基因（關(guān)節(jié)韌帶骨化相關(guān)基因）表達分別是非AS者的15倍及4倍18例AS-hip髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者6例非AS-股骨頸骨折術(shù)者基因芯片PCR519個基因表達有明顯差異，分別與免疫系統(tǒng)、信號傳導(dǎo)通路、骨基質(zhì)合成通路等相關(guān)結(jié)論17Chen等免組化分析:AS-hip及OA膝病變血管分布、CD68、TNF-a和MMP-3等表達ChenWSetal.Immunohistologicalfeaturesofhipsynovitisinankylosingspondylitiswithadvancedhipinvolvement.ScandJRheumatol.2009Mar-Apr;38(2):154-5.11例AS-hip髖置換術(shù)者13例OA-膝置換術(shù)者免疫組化MMP-3和CD68在AS-hip滑膜內(nèi)表達增多,可能是發(fā)病原因之一滑膜襯里層細胞滑膜襯里層下細胞

CD68:巨噬細胞表達,參與細胞攝粒作用和溶酶體運輸;MMP-3:降解蛋白聚糖,關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)丟失,導(dǎo)致糜爛,膠原暴露,軟骨生物力學發(fā)生改變,促進慢性關(guān)節(jié)炎形成Appe等發(fā)現(xiàn)AS-hip受累病變軟骨面及軟骨下骨有T細胞浸潤、血管增生和破骨細胞增多18AppelH,etal.Immunohistochemicalanalysisofhiparthritisinankylosingspondylitis:evaluationofthebone-cartilageinterfaceandsubchondralbonemarrow.ArthritisRheum.2006Jun;54(6):1805-13.14例AS股骨頭9例OA8例RA免疫組化破骨細胞數(shù)量推測AS-hip受累的發(fā)病機制為活化的破骨細胞誘導(dǎo)TNF的表達，從而導(dǎo)致骨破壞軟骨軟骨下骨軟骨軟骨下骨軟骨髖關(guān)節(jié)受累早期應(yīng)能逆轉(zhuǎn)滑膜炎,軟骨下骨髓炎癥軟骨破壞關(guān)節(jié)間隙消失軟骨下骨破壞,不引起新骨形成髖關(guān)節(jié)骨性強直早期AS髖關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)鏡表現(xiàn)及病理改變(-)藥物AS髖關(guān)節(jié)病變的診斷AS診斷明確髖受累證據(jù):雙側(cè)或單側(cè)的髖活動受限或局部叩痛,并有影像學證實(早期關(guān)節(jié)腔積液和滑膜增生,中晚期則軟骨、骨破壞及關(guān)節(jié)間隙消失)AS髖關(guān)節(jié)受累的影像學晚期X線片:髖臼囊變,關(guān)節(jié)間隙消失,部分有強直X片上BASRI-hipf分期標準0期:正常I期(可疑改變):可能有局部關(guān)節(jié)間隙變窄II期(輕度異常):有明確關(guān)節(jié)間隙變窄(關(guān)節(jié)間隙>2mm)III期(中度異常):關(guān)節(jié)間隙變窄(關(guān)節(jié)間隙<2mm或局部關(guān)節(jié)間

隙消失,骨性關(guān)節(jié)面接觸<2cm)IV期(重度異常):骨變形(骨性關(guān)節(jié)面接觸范圍>2cm)如有以下3種征象中2種應(yīng)增1級:侵蝕破壞,骨贅形成和髖關(guān)節(jié)內(nèi)陷MackayK,etal.JRheumatol,2000,27(12):2866-72CT上的分級標準0期:正常I期:有髖病變癥狀,髖臼或(和)股骨頭囊變,無間隙變窄II期:髖臼囊變并間隙變窄III期:髖臼囊變、間隙消失,關(guān)節(jié)纖維性或骨性強直陳海松,等.臨床放射學雜志,1997,5:291-92

AS髖關(guān)節(jié)受累的影像學早期的MRI(T2+脂肪抑制):左髖臼(黑箭)及股骨頭軟骨下骨(白箭)骨髓水腫,股骨頸周圍高信號為滑膜炎和關(guān)節(jié)積液回顧MRI可以檢測骶髂關(guān)節(jié)的病變--包括急性活動性炎癥改變及慢性結(jié)構(gòu)性改變改變.AnnRheumDis2009;68;ii1-ii44骨髓水腫（骨炎）滑囊炎滑膜炎附著點炎硬化破壞脂肪沉積骨橋/骨強直MRI顯示骶髂關(guān)節(jié)4種改變骨髓水腫骨侵蝕脂肪浸潤關(guān)節(jié)強直ARTHRITIS&RHEUMATISM.Vol.62,No.10,October2010,pp3048–3058MRI顯示的骨髓水腫是AS影像學進展的獨立危險因素，是積極治療的指征之一骨水腫是骨髓炎癥的表現(xiàn)，與骨侵蝕密切相關(guān)。MRI的骨水腫是發(fā)生骨侵蝕的獨立危險因素，預(yù)示患者1~6年間將在相應(yīng)位置出現(xiàn)骨侵蝕。是積極治療的指征之一。骨髓水腫《中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）》2012;4(1):35-8.ColebatchAN,etal.AnnRheumDis2013MRI可以檢測到X線無法檢測的早期骶髂關(guān)節(jié)炎癥改變-骨髓水腫的舉例Fig常規(guī)X線顯示骨盆正常，MRI顯示骶髂關(guān)節(jié)炎早期改變A.31歲男性正常X表現(xiàn)B.T1加權(quán)快速回旋冠狀斜位掃描骶髂關(guān)節(jié)C.T2加權(quán)脂肪抑制成像：顯示骶骨，髂骨骨水腫D.T1weightedpostcontrastimage顯示造影劑增強表示有急性炎癥OzgurAkgul,SalihOzgocmen.WorldJOrthop2011December18;2(12):107-115MRI早期診斷AS，敏感度高，特異度高與臨床及實驗室檢查的其他參數(shù)比較：，MRI的敏感性90%，特異性為90%，明顯高于其他參數(shù)Rudwaleit,M.&Sieper,J.Nat.Rev.Rheumatol.8,262–268(2012);敏感性：金標準確診陽性患者中，MRI所檢出的陽性患者比率特異性：金標準確診為無病的對照組內(nèi)所檢測出陰性人數(shù)的比率強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)受累的MRI表現(xiàn)目的：探討強直性脊柱炎（AS）隨時間變化的髖關(guān)節(jié)MRI變化，評估髖關(guān)節(jié)受累的頻率以及髖關(guān)節(jié)受累時的實驗室檢查結(jié)果和臨床癥狀特點。方法

2006-1~2009-5,58例符合modifiedNewYorkcriteria的AS患者入組時均行骨盆X-RAY及MRI檢查（冠狀位、軸位）MRI檢查內(nèi)容T2-weightedturbospinecho(TSE)

T1-weightedTSEpre-gadoliniumshorttauinversionrecovery(STIR)

3D-BFFE-WATSsequencesfat-saturatedcontrast-enhancedT1-weightedsequence隨訪3年，每年影像學檢查及臨床資料收集臨床資料臨床資料58例患者，男43（74.1％），女15（25.9％）。10例（17.2％）幼年發(fā)病。平均年齡為（33.5±8.8）年，平均發(fā)病年齡為（22.7±5.2）歲。平均病程為（10.7±7.3）年

HLA-B27陽性47例入組時5例（8.6％）患者髖關(guān)節(jié)疼痛，其中2例患者存在雙側(cè)髖關(guān)節(jié)癥狀;其他3例為單側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛在發(fā)病初期沒有癥狀髖關(guān)節(jié)癥狀的53例患者隨病情進展，10例顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的癥狀，5例顯示單側(cè)癥狀總共有20（34.5％）患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀，包括雙側(cè)髖關(guān)節(jié)癥狀15例（25.9％），單側(cè)髖部癥狀5例（8.6％）

髖關(guān)節(jié)受累：病程較長，與無髖關(guān)節(jié)受累相比（13.60±7.80年與9.26±6.53年，T=-2.22，P=0.030）。MRI髖關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)急性炎癥表現(xiàn)：骨髓水腫bonemarrowedema,關(guān)節(jié)積液jointeffusion

不正常的滑膜強化abnormalsynovialenhancement附著點炎enthesitisMRI髖關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)慢性炎癥表現(xiàn)：軟骨下侵蝕破壞Subchondralerosivedestruction關(guān)節(jié)間隙狹窄

jointspacenarrowing硬化sclerosis

關(guān)節(jié)強直ankylosis髖關(guān)節(jié)受累MRI檢出率86(74.1%)（116個髖關(guān)節(jié)）是否有髖關(guān)節(jié)MRI受累表現(xiàn)與病程無關(guān)(11.44±7.64yearsversus8.38±5.58years,t=?1.34,P=0.186)關(guān)節(jié)積液

73(62.9%)hips雙側(cè)異常滑膜增強fat-saturatedcontrast-enhancedT1-weightedsequenceCoronalSTIR(A)fat-saturatedcontrastenhancedT1-weightedimageinthesameslicewithSTIRimaging(B)LefthipeffusiononSTIRimaging(arrow)andabnormalsynovialenhancementonfatsaturatedcontrast-enhancedT1-weightedimage(arrow)areshown27例行增強MRI檢查的患者23例有滑膜炎有滑膜炎的46個髖關(guān)節(jié)中STIR

像41例有關(guān)節(jié)積液

STIR像下有關(guān)節(jié)積液的關(guān)節(jié)均有滑膜炎Fig.3.30-year-oldpatientwithAS.CoronalSTIR(A)andfat-saturatedcontrastenhancedT1-weightedimageinthesameslice(B).Edemaofrightfemoralhead(arrow),lefthipeffusion(arrow)andbilateralenthesitisofroundligament(arrowhead)revealhyperintensesignalonSTIRandfat-saturatedcontrast-enhancedT1-weightedimage軟骨下骨髓水腫軟骨下骨髓水腫in35(30.2%)hipsSTIR和T1增強壓脂均為高信號25-year-oldpatientwithAS.CoronalSTIR(A)andfat-saturatedcontrast-enhancedT1-weightedimagesinthesameslicewithSTIRimaging(B),fat-saturatedcontrastenhancedT1-weightedimageinotherlocations(C).Righthipeffusion(arrow),leftfemoralheadedema(arrow)andleftenthesitisoftheroundligament(arrowhead)areseenonSTIR,andthereareabnormalenhancementinthoseareasonfat-saturatedcontrast-enhancedT1-weightedimages.Intheareaswheretheligamentsattachtothebilateralgreatertrochanters,thereareabnormalsignalenhancementthatextendtothesofttissue(arrow)附著點炎附著點炎22(19.0%)hipsSTIRimages高信號增強fat-saturatedimages在韌帶

、肌腱接近骨的部位骨侵蝕T1WS序列21(18.1%)3D-BFFE-WATS序列更敏感32(27.6%)hips表現(xiàn)為高信號，而骨皮質(zhì)及病變周圍低信號關(guān)節(jié)旁脂肪沉積in28(24.1%)hipsT1-weightedimages高信號STIR低信號不同檢測方法的髖關(guān)節(jié)受累發(fā)病率X-RAYBASRI-HIP評分臨床癥狀MRI20.7%(24/116)30.2%(35/116)74.1%(86/116)X-RAY有髖關(guān)節(jié)受累的患者平均病程長于無X影像表現(xiàn)的患者

(15.00±7.87yearsv9.53±6.73years,t=?2.48,P=0.016).結(jié)論髖關(guān)節(jié)受累起病隱匿，早期可以沒有臨床癥狀MRI可以早于X線發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累，髖關(guān)節(jié)受累高于70%急性炎癥看：STIR序列

和

fat-saturated反轉(zhuǎn)增強T1-weighted序列慢性骨損傷用3D-BFFEWATS較T1-weightedTSE序列更好

Mri早期髖關(guān)節(jié)急性炎癥并不意味著預(yù)后不好小結(jié)傳統(tǒng)X線/CT不能看到的軟組織炎癥和活動性炎癥骶髂關(guān)節(jié)炎骨髓水腫脊柱炎外周關(guān)節(jié)炎早期診斷疾病預(yù)測見達AS髖受累應(yīng)鑒別的疾病

--股骨頭缺血性壞死

項目AS髖關(guān)節(jié)受累

股骨頭缺血性壞死危險因素發(fā)病年齡早,以外周關(guān)節(jié)起病,癥狀重

長期用激素,飲酒癥狀體征髖夜間痛明顯,被動運動受限髖不適,痛不明顯,負重痛明顯,髖被動運動無障礙髖臼囊性變(形態(tài)規(guī)則,圓形,囊壁清伴硬化緣),骨髓水腫

不受累關(guān)節(jié)間隙

狹窄*

變化不明顯股骨頭外形

無明顯改變

晚期有變形、變扁和偏移

密度

較均勻

不均勻

病變外周部位的骨侵蝕、骨髓水腫、軟骨下囊性變和糜爛負重部損傷缺血,節(jié)裂現(xiàn)象,雙線征*滑膜炎引起軟骨破壞所致AS髖關(guān)節(jié)受累與股骨頭缺血性

壞死的鑒別AS髖關(guān)節(jié)受累股骨頭缺血性壞死股骨頭有透亮區(qū)并硬化區(qū)(箭頭)股骨頭密度均勻一致,間隙均勻狹窄,髖臼囊變股骨頭密度不均,變形,變扁AS髖關(guān)節(jié)受累與股骨頭缺血性壞死鑒別MRI(T2加權(quán)+脂肪抑制):左髖臼(黑箭頭)于及股骨頭軟骨下骨(白箭頭)骨髓水腫,股骨頸周圍高信號為滑膜炎和關(guān)節(jié)積液AS髖關(guān)節(jié)受累股骨頭缺血性壞死正常髖MRIT2加權(quán)股骨頭頂部低信號(骨壞死邊緣)帶內(nèi)有高信號AS踝關(guān)節(jié)和足部亦常受累

MRI？MRimagingfeaturesoffootinvolvementinankylosingspondylitis

AS組23例男：女=

21:2，平均病程41.9±7.9年對照組10例男：女=

9:1，平均病程

40±6.1年T1-weightedspin-echo（T1加權(quán)）T2-weightedfast-fieldecho(FFE)fat-suppressedshorttauinversionrecovery(STIR)骨侵蝕骨髓水腫，軟組織水腫骨髓水腫跟腱炎，跟骨后滑囊炎跖底筋膜起止點炎足跟后滑囊炎，足底筋膜炎足底筋膜炎，足底韌帶炎起止點炎，軟骨下囊腫，骨侵蝕骨強直軟組織水腫T2FFE,慢性跟腱炎，跖底筋膜附著點炎結(jié)論AS患者44%-50%的足底筋膜炎合并跟骨骨贅AS足中部及踝關(guān)節(jié)的受累分別為69%和22%足中部病變或跗骨炎會導(dǎo)致進行性結(jié)構(gòu)破壞、骨強直，早期診治非常重要增強MRI對疾病活動及療效判斷有效如何治療AS髖關(guān)節(jié)受累？應(yīng)早期治療AS的髖關(guān)節(jié)病變臨床特征早期治療原因髖病變常隱匿起病,早期癥狀不典型,不引起關(guān)注,但肌腱端炎和滑膜炎在不斷發(fā)展當出現(xiàn)明顯的髖關(guān)節(jié)痛甚至活動受限時，髖關(guān)節(jié)軟骨已有破壞、關(guān)節(jié)間隙已窄早期病變輕,易控制,而病變發(fā)展為慢性滑膜炎后,對藥物敏感度降低,成為頑固性病變軟骨一旦破壞，往往難以修復(fù)只有早期有效地控制滑膜炎癥，才能防止和減緩軟骨和骨的破壞馬麗等.中華風濕病學雜志.2008;12(5):289-290.合理選擇療效確切的藥對AS髖關(guān)節(jié)病變，只強調(diào)早期治療是不夠的，更要強調(diào)有效治療，即應(yīng)用療效確切的藥AS髖受累輕重差異大，仍無標準方案,研究藥物：傳統(tǒng)藥如SASP和生物制劑手術(shù)：關(guān)節(jié)成行術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)傳統(tǒng)藥物治療66李洪毓,強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變的相關(guān)因素分析.中華風濕病學雜志2010年11月第14卷第11期.李洪毓等對102例AS-hip受累者（A組）與54例AS-非hip受累者（B組）服SSZ等行回顧分析,顯示：A組用激素量顯著多于B組,用SSZ和沙利度胺量顯著少于B組Logistic分析示僅有SSZ是髖關(guān)節(jié)病變的保護因素沙利度胺對預(yù)防髖關(guān)節(jié)病變未體現(xiàn)激素是否應(yīng)用及其用量與髖關(guān)節(jié)病變并無相關(guān)性MTX或SSZ對AS髖CT上I期病變有效(MTX優(yōu)于SSZ)48例MTX

(15~20mg/w)觀察組,50例SSZ(2.25g/d)對照組,共3年髖功能評分:MTX組顯著高于SSZ組(P＜0.05)隨訪第2和3年:髖CTⅠ期病變均明顯減少(P＜0.05);

MTX組比SSZ組顯著改善(P＜0.05)MTX不良反應(yīng)較輕趙福濤,管劍龍,韓星海.中華風濕病學雜志,2007,11(4):213-216TNF拮抗劑可抑制AS髖關(guān)節(jié)受累的

影像學進展68M.Konsta,etal.Absenceofradiographicprogressionofhiparthritisduringinfliximabtreatmentforankylosingspondylitis.ClinicalRheumatology.32(8):1229-32,2013Aug.Konsta等對21例AS-hip者用IFX治療回顧分析；長期治療（6.0±2.5年）后骨盆正位X線片評價（BASRI-h評分及髖關(guān)節(jié)間隙測量）結(jié)果：經(jīng)2-10年治療，平均髖關(guān)節(jié)間隙未變小，BASRI-h評分無進展；證實長期用TNF-a抑制劑可抑制AS髖關(guān)節(jié)受累的影像學進展TNF拮抗劑聯(lián)合MTX可顯著改善AS者髖關(guān)節(jié)疾病活動度和功能56例髖關(guān)節(jié)損害的AS者，Etanercept(50mg/周)聯(lián)合MTX(10mg/周)共治療12周LetterstotheEditor/JointBoneSpine78(2011)528–537基線12周后P值a髖關(guān)節(jié)評分標準51.05±4.4085.92±5.38＜0.001BASDAI6.53±1.234.00±0.92＜0.001BASFI6.55±1.503.40±0.81＜0.001ESR(mm/h)68.92±28.0224.21±6.22＜0.001CRP(mg/dl)6.72±2.220.68±0.13＜0.001結(jié)果為平均值±標準差a：t檢驗用于治療前和治療后比較治療前和治療后的臨床參數(shù)BASDAI：疾病活動指數(shù)；BASFI：功能指數(shù)；ESR：紅細胞沉降率；CRP：C反應(yīng)蛋白TNF拮抗劑聯(lián)合MTX可顯著改善AS患者

髖關(guān)節(jié)疾病活動度和功能LianFetal.RheumatolInt.2012Jun;32(6):1663-7.97例合并單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛的AS患者，接受依那西普聯(lián)合MTX治療12個月MTX治療失敗者，聯(lián)合TNF拮抗劑可顯著

改善AS患者的髖關(guān)節(jié)損害病情納入86例經(jīng)MTX治療未控制病情的AS合并髖關(guān)節(jié)損害者治療方案：①依那西普在開始6個月：25rng皮下注射，每周2次，持續(xù)2個月；以后每周1次再持續(xù)2個月；然后每2周1次再持續(xù)2個月。②甲氨蝶呤(MTX)15mg/w，口服或靜注項目髖關(guān)節(jié)功能評分BASDAIBASFI治療前56±96.7±1.16.6±1.3a治療后2個月67±9a4.2±1.0a4.4±1.2a4個月75±10a3.9±0.9a3.6±1.0a6個月79±12a3.2±1.2a3.1±1.3a注：a與治療前比較P＜0.05梁柳琴等.中華風濕病學雜志.2008;12(9):591-3.第2、4、6個月髖功能評分比治療前明顯提高(P<0.05)骨盆片Ⅱ級或Ⅲ級損害的84個髖中,有13個髖放射學改善一個級別,16個關(guān)節(jié)有改善,但未達1個級別馬麗等。中華風濕病學雜志。2009；13（11）754-6TNF拮抗劑髖關(guān)節(jié)腔注射明顯

改善髖功能和活動度30例治療組在B超引導(dǎo)下髖注射依那西普125mg,1/w×5周,30例對照組皮下注射依那西普25mg,2/w×5周兩組治療后Harris髖關(guān)節(jié)評分、BASFI、BASDAI、ESR和CRP均比治療前顯著降低(P<0.05)以上所有指標治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)兩組治療前后BASRI無顯著改善馮艷廣,王俊麗,王慧娟,魏琴.腫瘤壞死因子拮抗劑關(guān)節(jié)腔注射治療強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變的臨床研究.中外醫(yī)學研究,

2010,8(28)TNF拮抗劑是AS合并髖關(guān)節(jié)損害的重要選擇上海仁濟醫(yī)院:左髖治療前上海仁濟醫(yī)院:左髖治療后我院用英夫利昔治療前：AS左髖病變III期用英夫利昔治療1年后:AS髖病變II期用英夫利昔治療1.5年后:AS髖病變I期國外研究:英夫利西治療1年改善髖病變從IV期到III期治療前治療1年后Rheumatology(Oxford).2006,45(2):129-38手術(shù)治療相關(guān)研究80研究者治療及預(yù)后Tang[1]回顧性分析，58例AS-hip受累行髖關(guān)節(jié)成形術(shù)后，平均隨訪135.4個月的預(yù)后情況Bhan[2]回顧性研究，54例AS-hip受累者行髖關(guān)節(jié)成形術(shù)后，平均隨訪8.5年，髖關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)前明顯改善，長期生存情況為5年生存率為98.8%，8.5年生存率為85.8%劉玉杰[3]關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療青少年AS-hip早期受累22例患者，術(shù)后隨訪26mo，Harris評分改善，且無患者需行關(guān)節(jié)置換術(shù)中華醫(yī)學會風濕病學分會[4]髖關(guān)節(jié)功能受限若病情發(fā)展至藥物無效時，多數(shù)患者置換術(shù)可控制關(guān)節(jié)痛，部分患者關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)或接近正常，置入關(guān)節(jié)的壽命90％可達10年以上[1]W.M.Tang,,etal.PrimaryTotalHipArthroplastyinPatientsWithAnkylosingSpondylitis[2]BhanS.Primarycementlesstotalhiparthroplastyforbonyankylosisinpatientswithankylosingspondylitis.JArthroplasty.2008Sep;23(6):859-66.[3]劉玉