ICU中血液凈化的應(yīng)用

ICU中血液凈化的應(yīng)用

一、血液凈化的相關(guān)概念本指南（2011）僅針對(duì)ICU中應(yīng)用最多的腎臟替代治療（RRT）進(jìn)行討論并提出建議。RRT是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對(duì)臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法。RRT的適應(yīng)癥

主要用于治療重癥急性腎功能衰竭患者以及全身過(guò)度炎癥反應(yīng)(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等)、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。另外，對(duì)重癥患者并發(fā)的特殊情況，如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、過(guò)高熱等，RRT也能顯示良好療效?；灸Ｊ窖和肝觯╤emodialysis，HD）：主要通過(guò)彌散機(jī)制清除物質(zhì)，小分子物質(zhì)清除效率較高；血液濾過(guò)（hemofiltration，HF）：主要通過(guò)對(duì)流機(jī)制清除溶質(zhì)和水分，對(duì)炎癥介質(zhì)等中分子物質(zhì)的清除效率優(yōu)于透析；血液透析濾過(guò)（hemodiafiltration，HDF）：可通過(guò)彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)。濾過(guò)膜的吸附作用是RRT的第三種溶質(zhì)清除機(jī)制，部分炎癥介質(zhì)、內(nèi)素素、藥物和毒物可能通過(guò)該作用清除。間斷性腎臟替代治療(intermittentrenalreplacementtherapy,IRRT)：?jiǎn)未沃委煶掷m(xù)時(shí)間<24h；包括間斷血液透析(IHD）、間斷血液透析濾過(guò)（IHDF）、緩慢低效血液透析（SLED）、脈沖式高流量血液濾過(guò)（PHVHF）及短時(shí)血液濾過(guò)(SVVH)等；連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)：治療持續(xù)時(shí)間≥24h的RRT。包括持續(xù)血液透析（CHD）、持續(xù)血液濾過(guò)（CHF）、持續(xù)血液透析濾過(guò)（CHDF）及緩慢連續(xù)超濾（SCUF）等。治療劑量指RRT過(guò)程中凈化血液的總量。IHD治療劑量用尿素清除率（Kt/V）表示，K是尿素清除率，t是治療時(shí)間，V是分布容積。CRRT的治療劑量35mL/（kg·h）相當(dāng)于IHD1.4Kt/（V·d）。二、CRRT處方的主要元素股靜脈：壓迫止血效果好，血腫發(fā)生率低，且其導(dǎo)管相關(guān)感染（CRBI）的發(fā)生率低，穿刺方便、技術(shù)要求低；可為ICU患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈推薦意見(jiàn)1重癥患者RRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管。[B級(jí)]

血管通路的建立：置換液配方選擇碳酸氫鹽配方乳酸鹽配方檬酸鹽溶液推薦意見(jiàn)2

重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。[B級(jí)]

濾器的選擇濾膜分為未修飾纖維素膜、修飾纖維素膜和合成膜等三大類型。血濾器的通透性：高通透性利于清除炎癥介質(zhì)推薦意見(jiàn)3

高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)清除。[C級(jí)]

管路的預(yù)沖與維護(hù)推薦意見(jiàn)4

應(yīng)用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗管路。[C級(jí)]在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理鹽水進(jìn)行預(yù)沖洗。用不同濃度的肝素生理鹽水或無(wú)肝素的生理鹽水預(yù)沖洗管路，其血栓發(fā)生率似乎無(wú)顯著差異。反復(fù)多次管路沖洗可能增加血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。置換液輸注方式置換液前后稀釋對(duì)血栓和溶質(zhì)清除無(wú)差異RRT的抗凝問(wèn)題如無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)者，可采用全身抗凝；對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者（如存在活動(dòng)性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時(shí))，應(yīng)首先考慮局部抗凝。如無(wú)相關(guān)技術(shù)和條件時(shí)可采取無(wú)抗凝劑方法。㈠普通肝素抗凝首次負(fù)荷劑量2000～5000IU靜注，維持劑量500-2000IU/h；或負(fù)荷劑量25～30IU/kg靜注，然后以5～10IU/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈輸注。需每4～6h監(jiān)測(cè)APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的1～1.4倍。推薦意見(jiàn)5

無(wú)活動(dòng)性出血且基線凝血指標(biāo)基本正?；颊叩腞RT,可采用普通肝素全身抗凝，并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量[E級(jí)]㈠普通肝素抗凝對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可采用局部抗凝；一般以1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg:100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白，使濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s㈡低分子量肝素出血風(fēng)險(xiǎn)較低，常用于全身抗凝。檢測(cè)指標(biāo)推薦應(yīng)用抗Ⅹa活性，目標(biāo)維持在0.25～0.35IU/mL㈢前列腺素前列腺素也可抗凝，但注意血液動(dòng)力學(xué)[Ⅱ級(jí)]（四）檸檬酸鈉采用4%檸檬酸鈉溶液，將其輸注入體外管路動(dòng)脈端，在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子以拮抗其抗凝活性。使濾器后血鈣濃度應(yīng)保持在0.25～0.4mmol/L文獻(xiàn)報(bào)道，檸檬酸鈉局部抗凝可降低危及生命大出血的發(fā)生率。推薦意見(jiàn)6

高出血風(fēng)險(xiǎn)患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測(cè)離子鈣濃度。[A級(jí)]（五）無(wú)抗凝劑的RRT高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行無(wú)抗凝劑CRRT，應(yīng)注意肝素生理鹽水預(yù)沖管路、置換液前稀釋和高血流量（200～300mL/min），以減少凝血可能。推薦意見(jiàn)7

高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的CRRT建議局部抗凝，如無(wú)局部抗凝條件可采用非抗凝策略。[D級(jí)]第三部分CRRT治療決策：

治療時(shí)機(jī)、模式和劑量治療指征重癥患者并發(fā)腎功能損害非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等㈠急性腎功能衰竭1.治療時(shí)機(jī)：“早期”的標(biāo)準(zhǔn)：尿量？BUN？Cr？發(fā)病時(shí)間？推薦意見(jiàn)8急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。[D級(jí)]治療時(shí)機(jī)

2000年初期，Ronco和Bellomo

提出ARF的指征包括：非梗阻性少尿(UO<200mL/12h)、無(wú)尿(UO<50mL/12h)、重度代謝性酸中毒(pH<7.1)、氮質(zhì)血癥(BUN>30mmol/L)、藥物應(yīng)用過(guò)量且可被透析清除、高鉀血癥(K+>6.5mmol/L)或血鉀迅速升高、懷疑與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病、嚴(yán)重的鈉離子紊亂(血Na+>160mmol/L或<115mmol/L)、臨床上對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)的水腫(尤其是肺水腫)、無(wú)法控制的高熱(直腸溫>39.5℃

)、病理性凝血障礙需要大量血制品。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中任何1項(xiàng)，即可開(kāi)始CRRT，而符合

2項(xiàng)時(shí)必須開(kāi)始CRRT。但是，上述建議沒(méi)有確切的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為早期行RRT治療可能是有益的，但“早期”的標(biāo)準(zhǔn)并不一致。RIFLE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)誕生后，贊同采用該標(biāo)準(zhǔn)定義ARF的越來(lái)越多，有可能從中為早期RRT提供可用的方案。治療時(shí)機(jī)專家建議指征尿量和肌酐是RIFLE分級(jí)采用的兩個(gè)指標(biāo)。采用尿量和（或）肌酐作為指標(biāo)決定RRT時(shí)機(jī)究竟孰優(yōu)孰劣，尚無(wú)定論。根據(jù)一項(xiàng)對(duì)560名腎臟病和ICU專家的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接近一半的專家將單純的少尿作為RRT開(kāi)始的指征。Bou-manC

等對(duì)合并ARF的重癥患者(n=106例)

進(jìn)行的RCT研究顯示，早期血濾組(持續(xù)少尿≤12h)的28d存活率和腎功能恢復(fù)率與晚期血濾組［尿素＞40mmol/L和（或）氧合指數(shù)＜150mmHg，PEEP10cmH2O］的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義（Ⅱ級(jí)證據(jù)）。該研究的晚期血濾組有半數(shù)患者血清BUN水平未達(dá)40mmol/L，由于肺部原因而不得已提前行CVVH，這一設(shè)計(jì)中的缺陷可能是影響結(jié)果的重要原因，即便如此，至少表明早期血濾未引起存活率降低。在一項(xiàng)心臟手術(shù)后接受CVVH治療的回顧性隊(duì)列研究中觀察到，以利尿劑應(yīng)用后8h內(nèi)尿量少于100ml為指標(biāo)行CVVH的早期組住院死亡率低于晚期(無(wú)論尿量多少，BUN≥30mmol/L、Cr≥250μmol/L或胰島素-葡萄糖治療后血K+仍≥6mmol/L)CVVH

治療組，提示以少尿?yàn)橹笜?biāo)的早期CVVH有利于改善預(yù)后[

Ⅳ級(jí)證據(jù)]。Demirkilic的歷史性回顧研究也得出相似的結(jié)論，他在1992年到1996年期間，將心臟手術(shù)后血肌酐超過(guò)443μmol/L或應(yīng)用葡萄糖-胰島素后血鉀仍超過(guò)5.5mmol/L，而無(wú)論尿量多少作為CVVHDF的指征；而在1996年至2001年期間，以術(shù)后連續(xù)8小時(shí)尿量少于100ml，給速尿50mg無(wú)效即行CVVHDF，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，后組開(kāi)始

CVVHDF治療的時(shí)間明顯提前，ICU留滯天數(shù)、病死率和住院病死率、平均住院天數(shù)均顯著縮短[Ⅳ級(jí)證據(jù)]。

然而，最近也有研究者用血肌酐值作為指標(biāo)，結(jié)果顯示，血肌酐≤309

μmol/L時(shí)接受RRT治療，其療效顯著好于血肌酐>309

μmol/L接受RRT的患者[Ⅲ級(jí)證據(jù)]。以BUN作為RRT開(kāi)始指標(biāo)的創(chuàng)傷患者（n=100）回顧性研究表明，早期組（平均BUN15mmol/L時(shí)接受RRT）的存活率高于晚期組（平均BUN43mmol/L時(shí)接受RRT）(39%vs20%)，然而兩組患者接受RRT前肌酐水平無(wú)差異,顯然與前一研究持有不同的觀點(diǎn)[59][

Ⅲ級(jí)]。以腎衰時(shí)間為指標(biāo)的研究，顯示腎衰發(fā)生時(shí)間<2天接受RRT治療者，其療效顯著好于腎衰發(fā)生時(shí)間>5天接受RRT治療的效果。不一而足，采用何種指標(biāo)，如何界定，仍無(wú)結(jié)論，然而，所有研究結(jié)果都認(rèn)定早接受CRRT的療效優(yōu)于晚接受治療。2.模式選擇：采用CVVH治療的ARF患者腎功能恢復(fù)率顯著增高，更適合熱卡需求高、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者；而IHD的優(yōu)點(diǎn)主要是快速清除電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物推薦意見(jiàn)9重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT[D級(jí)]3.治療劑量目前對(duì)治療劑量的研究主要是針對(duì)CVVH、CVVHDF和IHD。(1)CVVH治療劑量(2)CVVHDF治療劑量高治療劑量的CVVHDF是否有利，仍存在爭(zhēng)議推薦意見(jiàn)10

重癥患者合并ARF時(shí)，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h[B級(jí)](3)IHD每天接受IHD可更好的控制氮質(zhì)血癥，每天接受IHD治療的患者，其存活率顯著高于隔天治療患者[I級(jí)]對(duì)于治療劑量尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)㈡全身感染全身感染患者采用高流量血液濾過(guò)(HVHF)對(duì)改善預(yù)后是有益的可以清除過(guò)多的炎癥介質(zhì)，顯著改善感染性休克患者的血液動(dòng)力學(xué)和提高生存率推薦意見(jiàn)11

HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于45ml/kg/h。[D級(jí)]㈢全身炎癥反應(yīng)綜合征重癥急性胰腺炎（SAP）早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的常見(jiàn)病因血液濾過(guò)的目的是為調(diào)控過(guò)度全身炎癥反應(yīng)。⒈重癥急性胰腺炎早期⑴時(shí)機(jī)與指征距發(fā)病時(shí)間72小時(shí)內(nèi)明顯縮短患者腹痛、壓痛和腹脹時(shí)間，平均住院天數(shù)和費(fèi)用也顯著降低推薦意見(jiàn)12

適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過(guò)。[C級(jí)]⑵模式CVVH更適用于暴發(fā)性胰腺炎（FAP），治愈率顯著高于SVVH⑶劑量推薦意見(jiàn)13

SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療[C級(jí)]推薦意見(jiàn)14

血液濾過(guò)用于SAP患者輔助治療時(shí)，可采用高治療劑量。[D級(jí)]㈣心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者在手術(shù)前后多伴有缺血導(dǎo)致的臟器損傷積極地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治療的患者，有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動(dòng)力學(xué)的紊亂㈤重度血鈉異常高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時(shí)機(jī)難定急性低鈉血癥（48小時(shí)內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下），若有癲癇發(fā)作，則應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)提高血清鈉5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130~135mmol/L水平。治療慢性低鈉血癥時(shí)，第一個(gè)24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過(guò)12mmol/L，此后每24h不超過(guò)8mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變。治療高鈉血癥時(shí)，血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24h降低10%以內(nèi)，以避免腦水腫和顱內(nèi)高壓。CVVHDF調(diào)整血鈉速率較快，應(yīng)注意㈥頑固性心力衰竭血濾組治療的患者，體重、血尿素氮顯著降低，左心射血分?jǐn)?shù)和尿鈉均顯著增加。[Ⅱ級(jí)]血濾組的體重降低和液體凈丟失量顯著高于利尿組；呼吸困難評(píng)分無(wú)差異。[Ⅰ級(jí)]推薦意見(jiàn)15

頑固性心力衰竭可選用血液濾過(guò)治療。[B級(jí)]㈦橫紋肌溶解橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類藥物、結(jié)締組織病以及過(guò)度運(yùn)動(dòng)等所導(dǎo)致。血液濾過(guò)可加快肌紅蛋白清除推薦意見(jiàn)16

橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過(guò)治療。[C級(jí)]㈧中毒植物毒素(如蠅蕈毒素)、動(dòng)物毒素(如蛇毒)、細(xì)菌毒素和各類農(nóng)藥以及醫(yī)用藥物中毒1.血液灌流(HP)2.CRRT：可采用的模式有CVVH(毒鼠強(qiáng))、低流量血液透析(如丙戊酸鈉中毒)、血液透析序貫CVVHD(如金屬鋰中毒)、高效血液透析(萬(wàn)古霉素過(guò)量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。第四部分治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理一、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)：IHD出現(xiàn)低血壓機(jī)率較大；保持適度負(fù)平衡體液量監(jiān)測(cè)：正水平衡病人死亡率增高凝血功能監(jiān)測(cè)RRT中血電解質(zhì)和血糖監(jiān)測(cè)二、并發(fā)癥預(yù)防和處理①抗凝相關(guān)并發(fā)癥，如出血和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)；②血管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，如全身感染、栓塞、