基本公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目知曉率和滿意度調(diào)查問卷

國家基本公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目知曉率和滿意度調(diào)查問卷老年人健康管理項(xiàng)目問卷編碼：__________您好！這里是**鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院正在對(duì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行開展居民衛(wèi)生服務(wù)方面進(jìn)行調(diào)查，耽誤您幾分鐘時(shí)間，問您幾個(gè)問題，感謝您的配合與支持！一.居民健康檔案開放查詢知曉率1.您查詢過自己的健康檔案嗎？查詢過（50分）沒查詢（0分）2.您知道如何查詢自己的健康檔案嗎？知道（50分）不知道（0分）總分100分實(shí)際得分：分二．健康知識(shí)知曉率1.您知道穿什么鞋子能防止跌倒嗎？防滑(30分）大小合適（0分）穿著舒適（0分）不知道（0分）2.老年人跌倒后應(yīng)如何自救？跌倒后立即起身求助（10分）、不立即起身，先評(píng)估有無頭暈或受傷（10分）、可以起身，但應(yīng)避免牽拉扭曲動(dòng)作（10分）、發(fā)現(xiàn)無法起身后立即撥打120（10分）1.您知道怎樣預(yù)防骨質(zhì)疏松嗎？曬太陽(10分）喝牛奶(10分）適量運(yùn)動(dòng)(10分）2.不知道(0分）總分100分實(shí)際得分：分三.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目知曉率1.您知道老年人的運(yùn)動(dòng)以達(dá)到什么強(qiáng)度為宜？低強(qiáng)度（0分）中等強(qiáng)度（30分）高強(qiáng)度（0分）不知道（0分）2.您知道老年人的適宜體重是多少？越瘦越好（0分）和成人一樣（0分）比成年人稍微高一些（30分）越胖越好（0分）不知道（0分）3.A9.您知道老年人每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間多少為宜？60分鐘以上（0分）120分鐘以上（40分）150分鐘以上（0分）200分鐘以上（0分）不知道（0分）總分100分實(shí)際得分：分四．綜合滿意度總體而言，您對(duì)衛(wèi)生室提供的服務(wù)整體滿意程度，請(qǐng)您評(píng)分，（1）非常滿意100分（2）滿意80分（3）一般60分（4）不滿意0分。如果不滿意，請(qǐng)回答不滿意的原因：總分100分實(shí)際得分：分0-6歲兒童健康管理項(xiàng)目一.居民健康檔案開放查詢知曉率1.您查詢過自己的健康檔案嗎？查詢過（50分）沒查詢（0分）2.您知道如何查詢自己的健康檔案嗎？知道（50分）不知道（0分）總分100分實(shí)際得分：分二．健康知識(shí)知曉率1.您知道兒童出生后應(yīng)當(dāng)按照免疫程序接種疫苗嗎？知道（30分）不知道（0分）2.您知道母乳喂養(yǎng)優(yōu)于奶粉喂養(yǎng)嗎？知道（30分）不知道（0分）3.知道通過多曬太陽可以預(yù)防兒童佝僂病嗎？知道（40分）不知道（0分）總分100分實(shí)際得分：分三.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目知曉率1.您知道孩子在0-6歲兒童可以到附近社區(qū)服務(wù)中心/衛(wèi)院進(jìn)行免費(fèi)的預(yù)防接種和身高、體重、視力的檢查？知道（50分）不知道（0分）2.您家里是否有6歲以下的孩子接受過預(yù)防接種和身高、體重、視力等檢查？是（50分）否（0分）總分100分實(shí)際得分：分四.綜合滿意度總體而言，您對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)整體滿意程度，請(qǐng)您評(píng)分，（1）非常滿意100分（2）滿意80分（3）一般50分（4）不滿意0分。如果不滿意，請(qǐng)回答不滿意的原因：總分100分實(shí)際得分：分兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)知曉率（此數(shù)據(jù)用于校正0～36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)率）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院的工作人員是否給您教授過或提供過兒童中醫(yī)藥健康指導(dǎo)方面的知識(shí)（如：兒童中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動(dòng)指導(dǎo)等）（1）是（2）否居民健康檔案管理項(xiàng)目一.居民健康檔案開放查詢知曉率1.您查詢過自己的健康檔案嗎？查詢過（50分）沒查詢（0分）2.您知道如何查詢自己的健康檔案嗎？知道（50分）不知道（0分）總分100分實(shí)際得分：分二.健康知識(shí)知曉率1.您知道飲食要少吃鹽、少吃油嗎？知道（30分）不知道（0分）2.您知道吸煙和被動(dòng)吸煙會(huì)導(dǎo)致癌癥、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等多種疾病嗎？知道（30分）不知道（0分）3.您知道超重和肥胖對(duì)身體有影響嗎？知道（40分）不知道（0分）總分100分實(shí)際得分：分三.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率1.您或您的家人簽約家庭醫(yī)生了嗎？知道（20分）不知道（0分）2.您記得家庭醫(yī)生的姓名，有其聯(lián)系方式嗎？有（30分）否（0分）3.您記得簽約服務(wù)包的內(nèi)容嗎？知道（20分）不知道（0分）4.請(qǐng)問家庭醫(yī)生根據(jù)服務(wù)包給您提供過相應(yīng)的服務(wù)嗎？有（30分）否（0分）總分100分實(shí)際得分：分四.綜合滿意度總體而言，您對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)整體滿意程度，請(qǐng)您評(píng)分，（1）非常滿意100分（2）滿意80分（3）一般50分（4）不滿意0分。如果不滿意，請(qǐng)回答不滿意的原因：總分100分實(shí)際得分：分孕產(chǎn)婦健康管理項(xiàng)目一.居民健康檔案開放查詢知曉率1.您查詢過自己的健康檔案嗎？查詢過（50分）沒查詢（0分）2.您知道如何查詢自己的健康檔案嗎？知道（50分）不知道（0分）總分100分實(shí)際得分：分二．健康知識(shí)知曉率1.您知道懷孕前和早孕期需要口服補(bǔ)充葉酸片嗎？知道（50分）不知道（0分）2.您知道您領(lǐng)取的《母子健康手冊(cè)》需要登記您和寶寶的健康體檢記錄嗎？知道（50分）不知道（0分）總分100分實(shí)際得分：分三.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目知曉率1.您是否知道“孕產(chǎn)婦健康管理”這個(gè)名詞？是（50分）否（0分）2.您懷孕時(shí)這個(gè)機(jī)構(gòu)是否定期對(duì)您隨訪？是（50分）否（0分）總分100分實(shí)際得分：分四.綜合滿意度總體而言，您對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)整體滿意程度，請(qǐng)您評(píng)分，（1）非常滿意100分（2）滿意80分（3）一般50分（4）不滿意0分。如果不滿意，請(qǐng)回答不滿意的原因：總分100分實(shí)際得分：分高血壓患者健康管理項(xiàng)目一.居民健康檔案開放查詢知曉率1.您查詢過自己的健康檔案嗎？查詢過（50分）沒查詢（0分）2.您知道如何查詢自己的健康檔案嗎？知道（50分）不知道（0分）總分100分實(shí)際得分：分二．高血壓健康知識(shí)知曉率1.您知道肥胖、年齡、吸煙、飲酒與高血壓疾病有關(guān)嗎？知道（50分）不知道（02.您知道每人每天食鹽攝入量不超過多少克嗎？（5克）知道（50分）不知道（0分）3.您知道每人每天食用油攝入量不超過多少克嗎？（25-30克）知道（50分）不知道（0分）總分100分實(shí)際得分：分三.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目知曉率1.您知道一般情況下，白天血壓高還是晚上血壓高？白天高（20分）晚上高（0分）2.您知道您的高血壓控制目標(biāo)多少嗎？（（150或140均可）/90mmHG以下）知道（30分）不知道（0分）3.您知道長期高血壓每年需要做那些檢查？血常規(guī)、血生化（5分）、心電圖（5分）、眼底檢查（5分）、尿常規(guī)及尿蛋白檢查（5分）、不知道（0分）單項(xiàng)得分：分4.您覺得下面那些做法可以控制血壓？控制體重（5分）、戒煙（5分）、限酒（5分）、均衡飲食（5分）、適量運(yùn)動(dòng)（5分）、尊醫(yī)囑服藥（5分）單項(xiàng)得分：分總分100分實(shí)際得分：分四.綜合滿意度總體而言，您對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)整體滿意程度，請(qǐng)您評(píng)分，（1）非常滿意100分（2）滿意80分（3）一般60分（4）不滿意0分。如果不滿意，請(qǐng)回答不滿意的原因：總分100分實(shí)際得分：分糖尿病患者健康管理項(xiàng)目一.居民健康檔案開放查詢知曉率1.您查詢過自己的健康檔案嗎？查詢過（50分）沒查詢（0分）2.您知道如何查詢自己的健康檔案嗎？知道（50分）不知道（0分）總分100分實(shí)際得分：分二.糖尿病健康知識(shí)知曉率1.您知道血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間一般是什么時(shí)候？（飯前、飯后（餐后2小時(shí)）和睡前）（50分）、不知道或回答錯(cuò)誤（0分）4.如果以心率來計(jì)算運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，糖尿病人適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為多少？170-年齡（50分）、180-年齡（0分）、190-年齡（0分）、不知道或答錯(cuò)（0分）總分100分實(shí)際得分：分三.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目知曉率1.您知道哪些方式可以控制血糖？控制體重（10分）合理飲食（10分）適量運(yùn)動(dòng)（10分）遵醫(yī)囑用藥（10分）不知道（0）2.糖尿病患者每年需要做體檢項(xiàng)目預(yù)防并發(fā)癥呢？腎功、尿常規(guī)（20分）綜合眼底檢查（20分）足背檢查（20分）不知道（0分）總分100分實(shí)際得分：分四．綜合滿意度總體而言，您對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)整體滿意程度，請(qǐng)您評(píng)分，（1）非常滿意100分（2）滿意80分（3）一般60分（4）不滿意0分。如果不滿意，請(qǐng)回答不滿意的原因：總分100分實(shí)際得分：分我們的訪問到此結(jié)束，感謝您的配合！調(diào)查人：調(diào)查日期：年月日家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目知曉率和滿意度調(diào)查問卷1、衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）醫(yī)生有沒有和您（***）開展“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”？A、簽約B、沒簽約【結(jié)束訪問】2、請(qǐng)問您對(duì)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)生或護(hù)士服務(wù)態(tài)度滿意嗎？A、非常滿意25分B、滿意20分C、一般15分D、不滿意0分。3、請(qǐng)問您對(duì)您簽約的服務(wù)包滿意嗎？A、非常滿意25分B、滿意20分C、一般15分D、不滿意0分4、請(qǐng)問您對(duì)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)服務(wù)包給您提供相應(yīng)的服務(wù)滿意嗎？A、非常滿意25分B、滿意20分C、一般15分D、不滿意0分。5、請(qǐng)問您對(duì)簽約“簽約服務(wù)”是否收取費(fèi)用滿意嗎？A、非常滿意25分B、滿意20分C、一般15分D、不滿意0分1、衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）醫(yī)生有沒有和您（***）開展“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”？A、簽約B、沒簽約【結(jié)束訪問】2、請(qǐng)問您對(duì)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)生或護(hù)士服務(wù)態(tài)度滿意嗎？A、非常滿意25分B、滿意20分C、一般15分D、