第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第九節(jié)呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征病人的護(hù)理課件

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第九節(jié)呼吸衰竭和急性呼吸窘迫

綜合征病人的護(hù)理

呼吸衰竭的概念、身心狀況、血?dú)夥治鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)、氧療原則和療效觀察

重點(diǎn)呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制與病情監(jiān)測難點(diǎn)運(yùn)用比較法，掌握不同呼吸衰竭的氧療原則

注意概述1護(hù)理評估2護(hù)理診斷及合作性問題3護(hù)理目標(biāo)4護(hù)理措施5護(hù)理評價(jià)6主要內(nèi)容1概念臨床表現(xiàn)病因發(fā)病機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)分型1概述1COPD等病因通氣障礙換氣障礙低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥病理生理改變的綜合征和（或）概念血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg除外情況心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧基本條件海平面標(biāo)準(zhǔn)大氣壓靜息狀態(tài)呼吸空氣診斷標(biāo)準(zhǔn)病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因1肺通氣不足2彌散障礙3通氣/血流比例失調(diào)發(fā)病機(jī)制

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血?dú)夥治龇中图毙院粑ソ呗院粑ソ弑竟?jié)重點(diǎn)介紹按病程分型5健康史身體狀況輔助檢查治療要點(diǎn)心理-社會(huì)狀況護(hù)理評估2病因誘因

COPD（最常見）重癥哮喘嚴(yán)重肺結(jié)核胸廓畸形廣泛胸膜增厚氣胸重癥肌無力呼吸道感染（最常見）高濃度吸氧手術(shù)外傷麻醉起病情況診治經(jīng)過既往健康狀況健康史原發(fā)病表現(xiàn)精神神經(jīng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)紺

急危重癥，應(yīng)迅速采取有效措施，其死亡率與能否早期診斷、合理治療密切相關(guān)。臨床表現(xiàn)

除原發(fā)病癥狀外，主要表現(xiàn)為缺O(jiān)2和CO2潴留引起的多臟器功能障礙1.癥狀2.體征各臟器損害體征身體狀況（1）呼吸困難：

最早、最突出的癥狀。表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長，嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。1.癥狀（2）發(fā)紺：是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響?？诖郊爸讣装l(fā)紺（3）精神神經(jīng)癥狀輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退缺氧加重?zé)┰?、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性腦?。┚裆窠?jīng)系統(tǒng)癥狀（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀

CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動(dòng)性頭痛。（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。上消化道出血外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。2.體征球結(jié)膜充血水腫

呼吸衰竭病人由于出現(xiàn)多器官功能障礙，特別是呼吸困難，用力呼吸不能滿足機(jī)體需要時(shí)，常表現(xiàn)為恐懼或煩躁不安，產(chǎn)生瀕死感。心理-社會(huì)狀況

隨著呼吸困難加重，采用人工氣道或機(jī)械通氣時(shí)，影響到情感交流，病人出現(xiàn)情緒低落、精神錯(cuò)亂，甚至拒絕配合治療及護(hù)理。

部分病人過分依賴呼吸機(jī)，一旦脫機(jī)，可能出現(xiàn)情緒緊張，對自主呼吸缺少信心。由于病人長期受慢性疾病折磨，加上病情突然加重，病人及家屬可能出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理。1．呼吸衰竭病人最早、最突出的表現(xiàn)是()A．發(fā)紺B．呼吸困難C．心率加快D．血壓下降E．肝、腎功能損害答：B2．慢性呼吸衰竭缺氧的典型表現(xiàn)是（）A．呼吸頻率變慢B．三凹征C．發(fā)紺D.頭痛E．肺性腦病答：C3.II型呼衰不可能出現(xiàn)()A．皮膚干燥B.頭痛頭暈C.球結(jié)膜水腫D.精神神經(jīng)癥狀E．呼吸深快答：A誰來回答？

血?dú)夥治鍪谴_定有無呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。

血pH電解質(zhì)測定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時(shí)，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查動(dòng)脈采血進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?．診斷呼吸衰竭最有意義的指標(biāo)是()A．發(fā)紺B．呼吸困難C．心動(dòng)過速、血壓下降D．煩躁不安E．血?dú)夥治龃穑篍2．呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)是()A.Pa02＜30mmHg,PCO2＞80mmHgB.Pa02＜40mmHg,PCO2＞70mmHgC.Pa02＜50mmHg,PCO2＞60mmHgD.Pa02＜60mmHg,PCO2＞50mmHgE.Pa02＜70mmHg,PCO2＞40mmHg答：D3．下列血?dú)夥治鼋Y(jié)果符合Ⅱ型呼吸衰竭的是()A．PaO265mmHg，PaCO235mmHgB．PaO255mmHg，PaCO255mmHgC．PaO240mmHg，PaCO235mmHgD．PaO270mmHg，PaCO235mmHgE．PaO280mmHg，PaCO235mmHg答：B治療要點(diǎn)

2.迅速糾正缺氧、CO2潴留和代謝紊亂

3.積極處理原發(fā)病，消除誘因，防治并發(fā)癥

1.在保持呼吸道通暢的前提下

與氣管插管和代謝增高有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)

與肺泡通氣不足、通氣與血流比例失調(diào)、肺泡彌散障礙有關(guān)低效性呼吸型態(tài)

與嚴(yán)重缺氧、呼吸困難、機(jī)械通氣有關(guān)自理缺陷

與病情危重、死亡威脅及需求未能滿足有關(guān)。焦慮重要器官缺氧性損傷潛在并發(fā)癥常見護(hù)理診斷/問題31.呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失2.血?dú)夥治鲋笜?biāo)得到改善3.氣道通暢，痰能咳出，痰鳴音消失4.焦慮減輕或消失5.意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)

護(hù)理目標(biāo)4一般護(hù)理對癥護(hù)理病情觀察治療配合并發(fā)癥護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)護(hù)理措施51．休息與體位

臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。

一般護(hù)理呼吸衰竭多采用半坐位2．飲食護(hù)理

給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。對昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。3．氧療護(hù)理重要治療措施

（1）氧療適應(yīng)證：呼吸衰竭病人PaO2＜60mmHg，是氧療的絕對適應(yīng)證，氧療的目的是使PaO2＞60mmHg。（2）氧療的方法：臨床常用、簡便的方法是應(yīng)用鼻導(dǎo)管或鼻塞法吸氧，還有面罩、氣管內(nèi)和呼吸機(jī)給氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧；缺O(jiān)2嚴(yán)重而無CO2潴留者，可用面罩給氧。

吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸入氧濃度（%）=21+氧流量（L/min）。鼻塞法鼻導(dǎo)管面罩吸氧（3）氧療的原則：

①I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（＞50%）氧氣吸入。使PaO2維持在接近正常范圍。

②II型呼吸衰竭：給予低流量（1～2L/min）、低濃度（＜35%）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。（4）氧療療效的觀察：若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。若意識(shí)障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊筒∪吮憩F(xiàn)，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整吸氧流量和氧濃度。吸氧及停止的護(hù)理記錄

1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。2.觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。3.監(jiān)測生命體征及意識(shí)狀態(tài)。4.監(jiān)測并記錄出入液量，5.監(jiān)測血?dú)夥治龊脱瘷z查6.監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。7.觀察嘔吐物和糞便性狀8.觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理。病情觀察

（1）清除呼吸道分泌物指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽、咳痰。病情嚴(yán)重、意識(shí)不清病人，應(yīng)及時(shí)吸痰。遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑，口服或霧化吸入祛痰藥。對癥護(hù)理（2）建立人工氣道對于病情嚴(yán)重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危險(xiǎn)或PaCO2進(jìn)行性增高的病人，若常規(guī)治療無效，應(yīng)及時(shí)建立人工氣道和機(jī)械通氣支持。根據(jù)呼衰類型調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度呼吸機(jī)人工氣道和機(jī)械通氣持治療配合

藥物護(hù)理遵醫(yī)囑選擇有效的抗生素控制呼吸道感染，對長期應(yīng)用抗生素病人注意有無“二重感染”。遵醫(yī)囑使用支氣管舒張劑。

治療配合

藥物護(hù)理

在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，適當(dāng)提高吸入氧流量及氧濃度，靜脈輸液時(shí)速度不宜過快，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅及皮膚瘙癢等現(xiàn)象，提示呼吸興奮劑過量，需減量或停藥。若4～12h未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。對煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。

治療配合

機(jī)械通氣病人的護(hù)理

①做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，減輕或消除緊張、恐懼情緒。②按規(guī)程連接呼吸機(jī)導(dǎo)管③加強(qiáng)病人監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)參數(shù)及功能的監(jiān)測。④注意吸入氣體加溫和濕化，及時(shí)吸痰。⑤停用呼吸機(jī)前后做好撤機(jī)護(hù)理。并發(fā)癥護(hù)理

1．水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡定期監(jiān)測血?dú)夥治龊脱笜?biāo)。嚴(yán)重酸中毒，遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉。出現(xiàn)低血鉀，低血氯時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充氯化鉀。2．上消化道出血詳見第四章第八節(jié)注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現(xiàn)黑糞應(yīng)給予溫涼流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔血時(shí)應(yīng)暫禁食。

心理護(hù)理

經(jīng)常巡視、了解和關(guān)心病人，特別是對建立人工氣道和使用機(jī)械通氣的病人。采用各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理措施前，向病人作簡要說明，給病人安全感，取得病人信任和合作。指導(dǎo)病人應(yīng)用放松技術(shù)、分散注意力。健康指導(dǎo)

1．疾病知識(shí)指導(dǎo)向病人及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展與治療、護(hù)理過程，與其共同制定長期防治計(jì)劃。勸告吸煙病人戒煙，避免吸入刺激性氣體；改進(jìn)膳食，增進(jìn)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。指導(dǎo)病人制定合理的活動(dòng)與休息計(jì)劃，勞逸結(jié)合，以維護(hù)心、肺功能狀態(tài)。

健康指導(dǎo)

3．用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測遵醫(yī)囑正確用藥，了解藥物的用法、用量和注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)等。

2．康復(fù)治療指導(dǎo)病人呼吸功能鍛煉和耐寒鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗臉等；教會(huì)病人有效咳嗽、咳痰、體位引流及拍背等方法。若病情變化，應(yīng)及時(shí)就診。1.病人呼吸困難、發(fā)紺是否減輕2.PaO2、PaCO2等指標(biāo)是否得到改善3.氣道是否通暢，痰鳴音是否消失4.焦慮是否減輕或消失5.意識(shí)狀態(tài)有無好轉(zhuǎn)護(hù)理評價(jià)6急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

急性呼吸衰竭的一種類型，是急性肺損傷的嚴(yán)重階段，是由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。

臨床特點(diǎn)除原發(fā)病表現(xiàn)外，以呼吸急促、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為特征。本病起病急驟，發(fā)展迅猛，如不及早診治，死亡率高達(dá)50%～70%。

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

ARDS病因有肺內(nèi)因素及肺外因素。肺內(nèi)因素包括吸入胃內(nèi)容物、毒氣、煙塵及長時(shí)間吸入純氧、各種嚴(yán)重肺炎、淹溺。肺外因素包括休克、敗血癥、重癥急性胰腺炎、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷及藥物中毒等。

身體狀況突然出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，呼吸頻數(shù)、明顯發(fā)紺，常規(guī)氧療難以改善。常伴有不同程度的咳嗽，咳血痰和小量咯血。輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱醴謮?、低二氧化碳分壓和高PH為典型表現(xiàn)。氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）是診斷急性肺損傷或ARDS的必要條件。急性肺損傷：PaO2/FiO2≤300ARDS：PaO2/FiO2≤200X線：早期無異常，繼之斑片狀至大片狀浸潤陰影治療要點(diǎn)：為積極治療原發(fā)病，糾正低氧血癥，機(jī)械通氣以及調(diào)節(jié)體液平衡。一般需用面罩進(jìn)行高濃度（＞50%）給氧，應(yīng)用鼻導(dǎo)管或面罩給氧很難達(dá)到效果，需及早應(yīng)用機(jī)械通氣，并需采用肺保護(hù)性通氣。常見護(hù)理診斷/問題氣體交換受損與肺間質(zhì)及肺泡水腫、透明膜形成影響氣體彌散有關(guān)急性意識(shí)障礙與缺氧和二氧化碳潴留引起的中樞抑制有關(guān)潛在并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂、消化道出血、休克。護(hù)理措施一般護(hù)理體位：取半臥位或坐位

飲食：營養(yǎng)豐富易消化產(chǎn)氣少的流質(zhì)或半流質(zhì)病情觀察

監(jiān)測生命體征，觀察呼吸情況、觀察休克表現(xiàn)和二氧化碳主流呢表現(xiàn)。監(jiān)測血?dú)夥治觥Ｓ盟幾o(hù)理

呼吸興奮劑過量表現(xiàn)：面色潮紅、煩躁不安、惡心嘔吐、肌肉顫動(dòng)

當(dāng)堂練1.某呼吸衰竭患者，表現(xiàn)為頭痛、頭脹、日輕夜重，晝眠夜醒，神志恍惚，球結(jié)膜充血水腫、皮膚溫暖潮濕等，應(yīng)考慮為()A.腦疝B.休克C.抑郁