上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險風(fēng)險防范策略研究

上海醫(yī)療保險支付方式的選擇于廣軍2007年1月6日

2007-1-06概要支付方式概述如何選擇支付方式?上海醫(yī)保險支付方式的改革策略及演進(jìn)若干問題探討2007-1-06支付方式概述：概念支付制度:支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、結(jié)算辦法等支付方式:支付醫(yī)保費(fèi)用的途徑與方法償付方式：支付方式的別稱給付方式：特指需方支付方式2007-1-06支付方式概述：分類誰來付:單一支付主體\多元支付主體付給誰:供方(醫(yī)院與醫(yī)生);需方支付方式按什么付:按項(xiàng)目付費(fèi)\按服務(wù)單元付費(fèi)(次均費(fèi)用\床日費(fèi)用等)\按病種付費(fèi)(病例\DRG\casemix)\按人頭付費(fèi)\總額付費(fèi)\薪水支付多少:全額/部分/起付線/封頂線何時確定支付額度:預(yù)付制/后付制2007-1-06支付方式概述：重要性控制醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險的閘門調(diào)控服務(wù)提供者/就醫(yī)者行為的經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的風(fēng)向標(biāo)推動醫(yī)療服務(wù)體系改革的外部動力2007-1-06支付方式概述：復(fù)雜性核心是利益和行為模式的調(diào)整(博奕)疾病和診療行為的多樣性涉及到衛(wèi)生系統(tǒng)的多個方面

衛(wèi)生規(guī)劃;醫(yī)療價格體系;診療規(guī)范;信息系統(tǒng);質(zhì)量控制體系等2007-1-06支付方式概述：局限性沒有完美無缺的支付方式支付方式的選擇是在費(fèi)用控制、服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量之間尋求一個平衡點(diǎn)支付方式只是調(diào)控手段之一順利實(shí)施必須依靠有力的配套措施質(zhì)量監(jiān)控；費(fèi)用監(jiān)督；就醫(yī)管理等2007-1-06供方支付方式的一般規(guī)律發(fā)展趨勢是：從單一方式轉(zhuǎn)向復(fù)合方式;從后付制到預(yù)付制;從多個支付者到單一支付者;DRG得到了較廣泛的認(rèn)可;按績效支付近幾年開始興起潛規(guī)則：保證成本與醫(yī)生收入？2007-1-06如何選擇合理的支付方式？首先要明確優(yōu)先目標(biāo)費(fèi)用控制；風(fēng)險分擔(dān)；病人滿意其次，要考慮各種支付方式的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)；缺點(diǎn)；前提條件；配套措施第三，要考慮現(xiàn)實(shí)管理能力和實(shí)施條件管理體制；價格體系；診療規(guī)范；成本；信息系統(tǒng)等2007-1-06供方支付方式相關(guān)的三個關(guān)鍵問題誰承擔(dān)財務(wù)風(fēng)險?服務(wù)提供者面臨何種激勵?可能會出現(xiàn)何種不利的結(jié)局?2007-1-06PPMs:PolicyGoalTrade-offsGreaterEfficiency GreaterPatient Higher RiskSelection QualityTotalcapitation Totalcapitation CaseCasepayment Case FFSSalary,perdiem Perdiem PerdiemFFS FFS,Salary CapitationLessEfficiency LessPatient Lower RiskSelection Quality2007-1-06對醫(yī)院不同支付方式的風(fēng)險支付者提供者按項(xiàng)目付費(fèi)按病例診斷按入院人次按床日付費(fèi)總額預(yù)算制嚴(yán)重度風(fēng)險成本風(fēng)險人次數(shù)風(fēng)險服務(wù)量風(fēng)險住院日風(fēng)險服務(wù)項(xiàng)目風(fēng)險

無無2007-1-06對醫(yī)院不同支付方式的激勵

增加減少疾病選擇患者數(shù)服務(wù)量嚴(yán)重度輕病人按項(xiàng)目付費(fèi)＋－＋－按病例診斷＋－＋＋按入院人次＋－－＋按床日付費(fèi)＋－－－總額預(yù)算制－？？＋2007-1-06選擇適宜支付方式的一般原則(1)1、針對性：無最佳只有最適合必須根據(jù)具體情況設(shè)定支付方式改革必須符合經(jīng)濟(jì)、社會和醫(yī)療制度背景符合管理部門的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院信息系統(tǒng)2、有效性：控制費(fèi)用與保障醫(yī)療的平衡有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長速度，保證收支平衡激勵與約束相結(jié)合，正確引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展風(fēng)險與承受能力相當(dāng)，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常生存發(fā)展2007-1-06選擇適宜支付方式的一般原則(2)3、科學(xué)性：盡可能標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、公開化供方自身利益決策范圍最小化，有效控制風(fēng)險支付方式必須與相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目特性相適應(yīng)，支付機(jī)制與保障服務(wù)相容有效的配套政策4、穩(wěn)定性：不要過于頻繁地改變支付制度改變支付方式后，為觀察效果，應(yīng)保持支付規(guī)則的一致性2007-1-06上海支付方式改革策略總體思路：注重籌資與支付平衡，費(fèi)用與質(zhì)量平衡，實(shí)施“分類總額預(yù)算下的多種支付方式組合的支付制度”宏觀層面：逐步推行總額預(yù)算與風(fēng)險分擔(dān)，與籌資掛鉤微觀層面：根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的多樣性，多種支付方式復(fù)合推進(jìn)步驟：先易后難，逐步推進(jìn)：精神病、老年護(hù)理院住院按床日付費(fèi)部分病種DRG部分特殊治療項(xiàng)目招標(biāo)制退休人員門診與家庭病床Capitation2007-1-06上海醫(yī)保支付方式的演變1996-2001總量控制下按項(xiàng)目付費(fèi)階段2000-精神病醫(yī)院按床日付費(fèi)的探索2002-總額預(yù)付—總額預(yù)算—預(yù)算管理2004部分病種按病種付費(fèi)2005醫(yī)保基金按區(qū)縣預(yù)付試點(diǎn)2007-1-06醫(yī)?？傤~預(yù)算研究—從總量控制到總額預(yù)算特點(diǎn)醫(yī)藥費(fèi)用總量控制醫(yī)保支付總額預(yù)算實(shí)施目標(biāo)促進(jìn)衛(wèi)生與社會經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展，側(cè)重改善補(bǔ)償機(jī)制促進(jìn)衛(wèi)生、醫(yī)保與社會經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展，保證醫(yī)保收支平衡增長指標(biāo)GDP增幅+CPI醫(yī)?；I資增長實(shí)施主體衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)施方式各醫(yī)院自行上報醫(yī)保結(jié)算計(jì)算機(jī)系統(tǒng)控制約束力度小(行政管理)大(資金約束、協(xié)議約束)導(dǎo)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)人群醫(yī)保角色支付者購買者2007-1-06醫(yī)?？傤~預(yù)算—基本政策思路以收定支，確定全年醫(yī)?；鹬Ц犊偭客惐容^，確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制指標(biāo)事中控制，強(qiáng)調(diào)過程管理事后分擔(dān)，確保醫(yī)?；鹗罩胶?007-1-06醫(yī)?？傤~預(yù)算—Stakeholderanalysis利益團(tuán)體期望目標(biāo)擔(dān)憂醫(yī)保部門收支平衡，促進(jìn)醫(yī)院有序發(fā)展醫(yī)與保，醫(yī)與患矛盾增加衛(wèi)生主管促進(jìn)醫(yī)藥體制改革；與總控政策協(xié)調(diào)醫(yī)患矛盾增加；影響醫(yī)院發(fā)展醫(yī)院公平競爭，完善補(bǔ)償收入降；矛盾增消費(fèi)者減少費(fèi)用，減輕負(fù)擔(dān)服務(wù)質(zhì)量下降，自費(fèi)部分增加2007-1-06醫(yī)院的應(yīng)對之策層層分解指標(biāo)；加強(qiáng)監(jiān)管分析；降低次均費(fèi)用：優(yōu)化流程/限制金額/限制用藥應(yīng)對服務(wù)人次：緊縮型/擴(kuò)張型2007-1-062002年總控取得的初步成效醫(yī)保費(fèi)用總控的觀念逐步形成控費(fèi)效應(yīng)顯現(xiàn)，醫(yī)?；鹗罩Э傮w平衡為進(jìn)一步完善醫(yī)保費(fèi)用控制創(chuàng)造了條件2007-1-06存在的主要問題費(fèi)用增長較快，總控超標(biāo)現(xiàn)象較多部分醫(yī)院對總控指標(biāo)和考核分擔(dān)接受程度低門診人次和住院人次增長快部分醫(yī)院的簡單化做法引起矛盾較大2007-1-062004年試點(diǎn)按病種付費(fèi)病種界定：按照疾病診斷與治療方式相結(jié)合的方法進(jìn)行界定和分類試點(diǎn)病種：暫定為9種，如順產(chǎn)；剖腹產(chǎn)；闌尾炎+闌尾切除術(shù)；膽囊結(jié)石伴膽囊炎+經(jīng)腹膽囊切除術(shù)；

白內(nèi)障+人工晶體植入術(shù)等費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：采用住院次均醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)二、三級醫(yī)院相應(yīng)病種住院醫(yī)療費(fèi)用平均水平確定除外：試點(diǎn)醫(yī)院申報的病種費(fèi)用低于相應(yīng)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)50%或高于相應(yīng)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)300％，暫不列入2007-1-062006年醫(yī)療保險預(yù)算管理特點(diǎn)首次提出“分類緩付”和通報公示超4-7%：緩付25%；超7-10%：緩付50%10%以上，全部緩付建立病種費(fèi)用公示制度

下發(fā)《實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付的試行意見》2007-1-06有關(guān)問題的探討1：總額預(yù)算1、自由就醫(yī)前提下的預(yù)付制次均費(fèi)用與服務(wù)量的互換；計(jì)劃與市場的矛盾；逐步走向定點(diǎn)就醫(yī)？試行點(diǎn)數(shù)法(如德國與臺灣)？2、封閉還是開放：超支以后的處理合理補(bǔ)償：合理如何確定？超支不補(bǔ)：成本的補(bǔ)償？超支分擔(dān)：比例？3、服務(wù)單元標(biāo)準(zhǔn)的確定：現(xiàn)實(shí)還是理想2007-1-06有關(guān)問題的探討2：區(qū)縣預(yù)付醫(yī)療保險預(yù)付與收支兩條線的關(guān)系？多重博弈：醫(yī)保、區(qū)縣財政、衛(wèi)生局、CHS又是一個開放式預(yù)付預(yù)期：服務(wù)量增，次均費(fèi)用降，轉(zhuǎn)診增三級醫(yī)院面臨較大壓力：服務(wù)數(shù)量指標(biāo)減少；病人嚴(yán)重度增加，次均費(fèi)用指標(biāo)完成難度加大2007-1-06有關(guān)問題的探討3：按人頭付費(fèi)的條件①嚴(yán)格定點(diǎn)，定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈網(wǎng)絡(luò)化，以提供完善的轉(zhuǎn)診②不同包干人群在年齡和疾病構(gòu)成上相對平衡或具有風(fēng)險調(diào)整機(jī)制③轉(zhuǎn)診的費(fèi)用應(yīng)實(shí)行包干或按比例承擔(dān)④質(zhì)量保證或評估措施2007-1-06有關(guān)問題的探討4：積極推進(jìn)DRG實(shí)行DRG是世界趨勢；DRG不是單純的控費(fèi)手段，而是對質(zhì)量和費(fèi)用進(jìn)行綜合管理和評價的手段；先易后難，先粗后細(xì)推進(jìn)診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化推進(jìn)疾病分型管理推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)2007-1-06有關(guān)問題的探討5：醫(yī)院與醫(yī)保的合作與對抗誰掌握信息，誰就掌握主動權(quán)醫(yī)院集團(tuán)化與集體簽約制度從對抗走向競合臺灣費(fèi)用協(xié)定委員會模式德國三方合作的InEK模式美國的談判與契約制度英國由內(nèi)部市場競爭到合作2007-1-069、春去春又回，新桃換舊符。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽光，心情像桃花一樣美麗，日子像桃子一樣甜蜜。2月-252月-25Saturday,February22,202510、人的志向通常和他們的能力成正比例。19:45:2919:45:2919:452/22/20257:45:29PM11、夫?qū)W須志也，才須學(xué)也，非學(xué)無以廣才，非志無以成學(xué)。2月-2519:45:2919:45Feb-2522-Feb-2512、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。19:45:2919:45:2919:45Saturday,February22,202513、志不立，天下無可成之事。2月-252月-2519:45:2919:45:29February22,202514、ThankyouverymuchfortakingmewithyouonthatsplendidoutingtoLondon.ItwasthefirsttimethatIhadseentheToweroranyoftheotherfamoussights.IfI'dgonealone,Icouldn'thaveseennearlyasmuch,becauseIwouldn'thaveknownmywayabout.。22二月20257:45