國(guó)家基層糖尿病防治管理指南2022

國(guó)家基層糖尿病

防治管理指南（2022）中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院

全科醫(yī)學(xué)科王瑾2023.10.101管理32治療診斷目錄基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)糖尿病的健康教育、篩查、診斷、治療及健康管理工作，識(shí)別出不適合在基層診治的糖尿病患者并及時(shí)轉(zhuǎn)診01管理的目標(biāo)是血糖、血壓、血脂綜合控制達(dá)標(biāo)，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率和早死率02糖尿病健康管理基層糖尿病健康管理流程圖高血糖狀態(tài)診斷糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)注：典型糖尿病癥狀包括煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷空腹血糖受損或糖耐量減低，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L適用于協(xié)助診斷具有典型糖尿病癥狀的患者；空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食；可以將HbA1c≥6.5%作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)；急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖升高，不能以此時(shí)的血糖值診斷糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查，再確定糖代謝狀態(tài)。糖尿病分型我國(guó)目前采用世界衛(wèi)生組織（WHO）（1999年）糖尿病病因?qū)W分型體系，將糖尿病分為四種類型。其中2型糖尿病是臨床最常見(jiàn)類型。1型糖尿病2型糖尿病特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病對(duì)發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。糖尿病前期患者，建議其每半年檢測(cè)一次血糖，每年到醫(yī)院進(jìn)行一次糖尿病診斷。在糖尿病高危人群中開(kāi)展空腹血糖篩查宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性，條件允許行OGTT測(cè)空腹血糖和糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖。篩查中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）HbA1c分層目標(biāo)值建議指標(biāo)目標(biāo)值＜6.5%年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無(wú)低血糖或其他不良反應(yīng)＜7.0%大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者＜8.0%年齡較大、病程較長(zhǎng)、有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥或嚴(yán)重合并癥的患者生活方式干預(yù)的內(nèi)容及目標(biāo)注：超重為24.0≤BMI＜28.0kg/m2肥胖為BMI≥28.0kg/m2消瘦為BMI＜18.5kg/m2生活方式干預(yù)的內(nèi)容及目標(biāo)【藥理作用】增加機(jī)體對(duì)胰島素作用的敏感性。噻唑烷二酮類（TZDs）04【藥理作用】延緩碳水化合物在小腸上部的吸收。α-糖苷酶抑制劑03【藥理作用】促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平。胰島素促泌劑：包括磺脲類和格列奈類藥物。02【藥理作用】減少肝臟葡萄糖的輸出，改善外周胰島素抵抗。二甲雙胍：2型糖尿病患者的基礎(chǔ)用藥。01糖尿病治療藥物【藥理作用】延緩碳水化合物在小腸上部的吸收。α-糖苷酶抑制劑03【藥理作用】促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平。胰島素促泌劑：包括磺脲類和格列奈類藥物。02【藥理作用】減少肝臟葡萄糖的輸出，改善外周胰島素抵抗。二甲雙胍：2型糖尿病患者的基礎(chǔ)用藥。01糖尿病治療藥物【藥理作用】通過(guò)激活GLP-1受體以葡萄糖濃度依賴的方式刺激胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌，同時(shí)增加肌肉和脂肪組織的葡萄糖攝取，抑制肝臟葡萄糖的生成而發(fā)揮降糖作用，并延緩胃排空，抑制食欲等。胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）07【藥理作用】抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，從而促進(jìn)尿糖的排出。鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2i）06【藥理作用】通過(guò)抑制二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）減少胰高糖素樣肽-1（GLP-1）在體內(nèi)失活，使內(nèi)源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增加胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌。二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）05糖尿病治療藥物胰島素【分類】根據(jù)來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同：動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用特點(diǎn)的差異：超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素、長(zhǎng)效胰島素類似物、預(yù)混胰島素和預(yù)混胰島素類似物和雙胰島素類似物?！疽葝u素的起始治療】2型糖尿病患者經(jīng)過(guò)生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個(gè)月，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)及時(shí)起始胰島素治療?？梢圆捎妹咳?～2次胰島素皮下注射，每日1次胰島素治療者往往需要聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥。糖尿病常用藥物類別通用名主要不良反應(yīng)雙胍類二甲雙胍，二甲雙胍緩釋片胃腸道反應(yīng)【嚴(yán)重不良反應(yīng)】乳酸性酸中毒?；请孱惛窳斜倦甯窳羞拎海窳羞拎嚎蒯屍窳旋R特，格列齊特緩釋片格列喹酮，格列美脲低血糖、體重增加格列奈類瑞格列奈，那格列奈米格列奈鈣片低血糖、體重增加α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖，伏格列波糖胃腸道反應(yīng)噻唑烷二酮類羅格列酮，吡格列酮體重增加、水腫，增加骨折和心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。DPP-4i西格列汀，沙格列汀，維格列汀，利格列汀，阿格列汀SGLT-2i達(dá)格列凈，恩格列凈，卡格列凈生殖泌尿道感染、血容量不足相關(guān)不良反應(yīng)GLP-1RA艾塞那肽，利拉魯肽，貝那魯肽艾塞那肽周制劑，洛塞那肽，司美格魯肽胃腸道反應(yīng)2型糖尿病的治療應(yīng)根據(jù)患者病情等綜合因素制定個(gè)體化方案。生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開(kāi)始單藥治療。2型糖尿病首選二甲雙胍。有禁忌證或不耐受的，可選擇胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、TZDs、DPP-4i、SGLT-2i或GLP-1RA。12345如三聯(lián)治療已包括胰島素而血糖仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)調(diào)整為多次胰島素治療。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖未達(dá)標(biāo)，需二聯(lián)治療。二聯(lián)治療3個(gè)月不達(dá)標(biāo)，應(yīng)啟動(dòng)三聯(lián)治療。糖尿病藥物治療方案基層2型糖尿病患者降糖治療路徑降糖治療01控制血壓02控制血脂03抗血小板聚集治療04綜合干預(yù)管理一般患者降壓目標(biāo)應(yīng)低于130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）糖尿病伴嚴(yán)重冠心病或65～80歲的老年患者，控制在140/90mmHg以下；80歲以上或有嚴(yán)重慢性疾?。ㄈ缧枰L(zhǎng)期護(hù)理、慢性疾病終末期）者，可控制在150/90mmHg以下。伴有缺血性心臟病的老年高血壓患者，應(yīng)同時(shí)關(guān)注舒張壓，舒張壓不宜低于60mmHg。5類降壓藥物均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB在糖尿病合并白蛋白尿或慢性腎臟病時(shí)為首選藥物。血壓治療有明確動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝theroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD）病史患者，LDL-C＜1.8mmol/L；無(wú)ASCVD病史的糖尿病患者，LDL-C＜2.6mmol/L。臨床首選他汀類藥物。起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類藥物，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量；若LDL-C水平不能達(dá)標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用（如依折麥布）。為了預(yù)防急性胰腺炎，空腹TG≥5.7mmol/L者首先使用降低TG的藥物。010302調(diào)脂治療低血糖高血糖危象糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）高血糖高滲狀態(tài)（hyperglycemichyperosmolarstatus，HHS）糖尿病急性并發(fā)癥的識(shí)別與處理糖尿病腎臟病變01糖尿病視網(wǎng)膜病變02糖尿病周?chē)窠?jīng)病變03糖尿病下肢動(dòng)脈病變與足病04糖尿病慢性并發(fā)癥原因不明或經(jīng)基層醫(yī)生處理后仍反復(fù)發(fā)生低血糖者。血糖、血壓、血脂長(zhǎng)期治療不達(dá)標(biāo)者。血糖波動(dòng)較大，基層處理困難，無(wú)法平穩(wěn)控制者。出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。治療困難診斷困難和特殊患者初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，臨床分型不明確者。妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。轉(zhuǎn)診

并發(fā)癥嚴(yán)重轉(zhuǎn)診1.糖尿病急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴有意識(shí)障礙（糖尿病酮癥；疑似為DKA、HHS或乳酸性酸中毒）*。2.糖尿病慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎臟病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周?chē)懿∽儯┑暮Y查、治療方案的制定和療效評(píng)估在社區(qū)處理有困難者。3.糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者[急性心腦血管病；糖尿病腎臟病導(dǎo)致的腎功能不全（eGFR＜60ml·min-1·1.73m-2）或大量蛋白尿；糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性疼痛、糖尿病足潰瘍或嚴(yán)重足畸形等]*。*需要緊急轉(zhuǎn)診。診療關(guān)鍵點(diǎn)一、糖尿病診斷

三多一