護(hù)理核心制度7

護(hù)士注冊(cè)、執(zhí)業(yè)管理制度

（一）嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》執(zhí)行護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)管理。

（二）護(hù)理部嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得獨(dú)立從事護(hù)理工作。

（三）嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。

（四）未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨(dú)立從事護(hù)理工作。

（五）護(hù)士注冊(cè)管理：

1.護(hù)士首次注冊(cè)每年一次：

（1）臨床試用期護(hù)士、普通高校應(yīng)畢業(yè)護(hù)理本科生。

（2）參加全國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)考試成績(jī)合格者。

（3）工作21年，工作表現(xiàn)好，年度考核合格者。

2.護(hù)士再注冊(cè)每?jī)赡暌淮危?/p>

（1）從事護(hù)理工作的注冊(cè)護(hù)理人員。

（2）自覺遵守《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》有關(guān)規(guī)定。

（3）年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者。

（六）護(hù)理部或科護(hù)士長(zhǎng)要定期檢查各科室排班表，有無非注冊(cè)護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)和

書定護(hù)理記錄。

護(hù)理質(zhì)量管理制度

（一）有健全的護(hù)理質(zhì)量管理體系。對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)

督和協(xié)調(diào)職責(zé)。

（二）制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。

（三）制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析以及信息反饋、

整改措施和效果評(píng)價(jià)。護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護(hù)士長(zhǎng)考核重點(diǎn)，并與科室績(jī)效

掛鉤。

（四）每年定期對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。

（五）檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況，并有記錄：

1.實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率290%。

2.實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)?？谱o(hù)理常規(guī)，對(duì)危重、大手術(shù)和疑難病人作

為重點(diǎn)管理，?？谱o(hù)理到位。

3.危重病人有護(hù)理計(jì)劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危亙病人護(hù)理合格率290虬

4.護(hù)理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率100%。

5.按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試

行）》，每年有定期的護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)，合格率290%。

6.堅(jiān)持對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能）、“三嚴(yán)”（嚴(yán)

格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。

7.有重點(diǎn)護(hù)理五一節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案及處理程序。

8.完善專項(xiàng)護(hù)理的質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、病人跌傷、壓瘡等。

（六）關(guān)鍵五一節(jié)、重點(diǎn)部門、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保證措施，如急診科、

重癥監(jiān)護(hù)病房、血液凈化室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。

（七）建立與規(guī)范護(hù)理缺陷管理制度，包括差錯(cuò)事故管理與報(bào)告制度、投訴管理

制度等。

（八）建立和完善護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病歷討論和護(hù)理查房制度。

（九）建立質(zhì)量可追溯機(jī)制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反饋、整改措施、效

果評(píng)價(jià)。每年定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)

的過程中。

查對(duì)制度

查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施，因此，護(hù)士在

工作中必須嚴(yán)肅認(rèn)真一絲不茍，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)"，才能保證病人的安全和護(hù)理

工作的正常進(jìn)行。

（一）醫(yī)囑查對(duì)制度

1.轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應(yīng)每班查對(duì)并簽全名。

2.對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后，方可執(zhí)行。

3.搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核實(shí)無誤后，

方可執(zhí)行，并暫時(shí)保留用過的空安甑，經(jīng)二人核對(duì)后再棄去。

4.整理、轉(zhuǎn)抄長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經(jīng)二人

查對(duì)。

5.醫(yī)囑必須每班查對(duì)，辦公室護(hù)士每日與當(dāng)班護(hù)士查對(duì)并雙簽名，護(hù)士長(zhǎng)每周

大查對(duì)一次，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，須指定護(hù)士進(jìn)行查對(duì)并簽名。

（二）服藥、注射、處置查對(duì)制度

1.服藥、注射、處置必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)一注意二

三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。

七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。

一注意：用藥過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥效及副作用，做好記錄。

2.備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有無裂痕，檢查標(biāo)

簽、有效期和批叼，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，則不得使用。

3.擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。

4.對(duì)易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時(shí),

用前須反復(fù)核對(duì)，用后保留安甑；用多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。

5.發(fā)藥、注射、輸液時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)業(yè)。

（三）輸血查對(duì)制度

1.醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血時(shí)與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查八對(duì)

“三查”：查對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容；查對(duì)血袋有無破損滲漏；查血

液顏色、質(zhì)量是否正常。

“八對(duì)”：對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血液有效期及配血試

驗(yàn)結(jié)果。

2.輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁，仔細(xì)進(jìn)行“三查八對(duì)”，確定

無誤后進(jìn)行輸血，并兩人簽名。

3.輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血

袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統(tǒng)一處理。

（四）手術(shù)病人查對(duì)制度

1.核對(duì)病人：應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單和病歷核對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、診

斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果及配血報(bào)告。把好

“四關(guān)”：

（1）接病人之前，與病房護(hù)士查對(duì)。

（2）進(jìn)入手術(shù)間之前，與巡回護(hù)士查對(duì)。

（3）進(jìn)入手術(shù)間之后，與麻醉醫(yī)生查對(duì)。

（4）麻醉之前，與手術(shù)醫(yī)生查對(duì)。

2.查對(duì)無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌批示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械

是否齊全、適用。

3.手術(shù)物品查對(duì)：

（1）體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認(rèn)真點(diǎn)清數(shù)目。

（2）把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清

點(diǎn)數(shù)目相符。

（3）清點(diǎn)責(zé)任人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。四清點(diǎn)時(shí)，洗手巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)

每件物品唱點(diǎn)兩遍并準(zhǔn)確記錄。

4.手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，隨同病理檢驗(yàn)單送檢。

（五）供應(yīng)室查對(duì)制度

1.包半裝器械包時(shí)，查對(duì)物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合

要求。

2.器械、敷料消毒完畢，查對(duì)是否注明失效期，并固定位置放置。

3.發(fā)放器械及各類無菌包時(shí)，查對(duì)名稱、數(shù)量及失效期。

4.收器械及各類無菌包時(shí)，查對(duì)名稱與物品是否相符，以及器械的質(zhì)量及清潔

處理情況。

（六）飲食查對(duì)制度

1.每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對(duì)病人床前飲食卡，查對(duì)床號(hào)、姓名

及飲食的種類。

2.發(fā)飲食前，查對(duì)飲食單與飲食種類是否相符。

3.治療飲食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)查對(duì)品名、劑量、方法。

4.就餐前在病人床前再查對(duì)一次。

分級(jí)護(hù)理制度

應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理級(jí)別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（特級(jí)以紅三

角、一級(jí)蘭三角標(biāo)標(biāo)記、二、三級(jí)不作標(biāo)記）。

（-）特級(jí)護(hù)理

適用對(duì)象：病情危重隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的病人；各種復(fù)雜、疑難、新開展的大

手術(shù)后需要重點(diǎn)觀察的病人；嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。

護(hù)理要求：

1.設(shè)專人晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。

2.急救器材、藥品齊備完好，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

3.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及危重病人護(hù)理常規(guī)，保證監(jiān)護(hù)儀使用中的有效性；實(shí)施

護(hù)理操作安全性；呼吸機(jī)管路消毒滅菌的可靠性。

4.制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保

病人安全。

5.準(zhǔn)確記錄出入量，危重病人護(hù)理記錄單書定及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整。

（二）一級(jí)護(hù)理

適用對(duì)象：重癥、大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病

人；生活部分自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人。

護(hù)理要求：

1.隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

2.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理常規(guī)，確保病人安全。

3.制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好晨、晚間護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，滿足

病人身心需要。

4.按需要準(zhǔn)備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位。

5.根據(jù)病情做好護(hù)理記錄。

（三）二級(jí)護(hù)理

適用對(duì)象：急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分自理的病人；老年、幼兒、

慢性病不宜多活動(dòng)的病人。

護(hù)理要求：

1.注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測(cè)量生命體征。

2.按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，指導(dǎo)病人提高自護(hù)能力和康復(fù)訓(xùn)練。

3.生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。

4.根據(jù)病情做好一般護(hù)理記錄。

（四）三級(jí)護(hù)理

適用對(duì)象：各疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。

護(hù)理要求:

1.按時(shí)巡視，按常規(guī)為病人測(cè)量生命體征。

2.按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。

3.督促、指導(dǎo)病人進(jìn)行自我護(hù)理，做好健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。

4.做好一般護(hù)理記錄。

搶救工作制度

（一）各科室的搶救工作由有臨床工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)，各科

室的搶救工作由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織指揮，遇重大搶救應(yīng)立即報(bào)醫(yī)務(wù)處、

護(hù)理部，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報(bào)告有關(guān)

部門。

（二）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、

定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)

補(bǔ)充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。

（三）各級(jí)人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性

能及使用方法。

（四）參加搶救人員應(yīng)全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各

項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。

（五）若遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)測(cè)

量生命體征，實(shí)施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外按壓、配血、

止血等措施。

（六）對(duì)危重病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可搬動(dòng)，搶救過程中嚴(yán)密觀察病

情變化，根據(jù)病情實(shí)施特別護(hù)理，及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃的完成情況。

（七）對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、用藥種類要進(jìn)行詳細(xì)交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須

復(fù)述核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。藥品空安甑

須經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去。

（八）對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、各種類用藥等記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，因搶救

病人未能及時(shí)書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)扎實(shí)被記,

并加以注明。

（九）搶救工作進(jìn)行同時(shí)，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應(yīng)及

時(shí)與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。

（十）搶救完畢，及時(shí)清理用物，補(bǔ)充藥品、器材，進(jìn)行終末消毒處理等。

護(hù)理安全管理制度

（一）建立健全安全管理制度、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和病人的告知制度，實(shí)施監(jiān)

督、檢查、評(píng)價(jià)和整改。

（-）將安全管理納入三級(jí)質(zhì)量管理中，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保

病人安全。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時(shí)巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，

杜絕差錯(cuò)事故。

（四）對(duì)危重、錯(cuò)迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防墜床、

跌傷發(fā)生。

（五）制定護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，完善防護(hù)設(shè)施，督促落實(shí)，定期總結(jié)。

（六）組織對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感

染的發(fā)生。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保管，每班交接，做好

登記。

（九）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、

定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)

補(bǔ)充）、“一專”（專人管理）。

（十）落實(shí)“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護(hù)理的不安全因素，采取防范措施。

（十一）采用多種形式對(duì)病人和家屬實(shí)施安全知識(shí)宣教。

值班、交接班制度

（一）護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證積壓項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行。

（二）值班護(hù)士應(yīng)掌握病室動(dòng)態(tài)，嚴(yán)密觀察病人病情變化，尤其是急診、新入、

危重、術(shù)后病人的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認(rèn)真作

好護(hù)理記錄。

（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時(shí)向上級(jí)請(qǐng)示匯報(bào)。

（四）白班交班報(bào)告由主班護(hù)士書寫，要求字跡工整、清晰，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，有

連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語運(yùn)用規(guī)范。進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生書寫時(shí)須由帶教教師或護(hù)士長(zhǎng)負(fù)

責(zé)審簽。

（五）交班的種類

1.集體交接班：

（1）早晨集體交班應(yīng)認(rèn)真聽取夜班交班，全面了解本病區(qū)病人情況，重點(diǎn)病人交接

內(nèi)容描述清楚。

（2）護(hù)士長(zhǎng)布置本、本日重點(diǎn)工作并講評(píng)上周工作，時(shí)間一般不超過15分鐘。

2.各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時(shí)進(jìn)行交接班。

（六）交接班內(nèi)容

1.交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)及病室管理中

應(yīng)注意的問題。

2.重點(diǎn)病人交接：搶救、危重、大手術(shù)病人護(hù)理完成情況；有無壓瘡、各種導(dǎo)

管固定和引流通暢情況；危重病人護(hù)理記錄；急診、新入、特殊檢查、治療、輸

血及情緒異常的病人重點(diǎn)交接并記錄。

3.醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標(biāo)本采集及各種治療處置完成情況，對(duì)尚未完成的

工作，應(yīng)身接班者交代清楚。

4.急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。

5.交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。

（七）交接班的要求

1.值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作，書寫交班報(bào)告及護(hù)理記錄，整理好

各類用物和病房環(huán)境，為下一班做好必要的準(zhǔn)備工作。遇有特殊情況，應(yīng)詳細(xì)交

待。

2.接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報(bào)告、醫(yī)囑本、危重病人護(hù)理記錄

單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

3.接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品等交待不清，應(yīng)立即查詢。接班時(shí)發(fā)

現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)；接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)。

4.各種交接班均應(yīng)進(jìn)行床旁、口頭及書面交班。

護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度

（一）護(hù)理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《四川省護(hù)

理文件書寫規(guī)范（試行）》等規(guī)定執(zhí)行。

（二）護(hù)護(hù)理文件書寫必須由具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成。

（三）護(hù)理部、科室定期對(duì)護(hù)理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評(píng)價(jià)、反饋，促進(jìn)書

寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（四）體溫單、醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單、一般護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄

單、手術(shù)護(hù)理記錄單歸入病歷保存。

（五）病房護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，由辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)管理。

各班人員均須按照管理要求嚴(yán)格執(zhí)行。

（六）住院期間的運(yùn)行病歷，要求定點(diǎn)存放，病歷用后必須歸還原處。白天由辦

公室護(hù)士管理，中班、夜班由當(dāng)班護(hù)士加鎖保管，防止丟失。

（七）病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、

真實(shí)。

（八）病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院

時(shí)，由工作人員攜帶病歷。

（九）病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案科室保管，辦公

室護(hù)士做好審簽和登記，護(hù)士長(zhǎng)審核后在病歷封面簽名。

（+）病人及家屬要求復(fù)印病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，按規(guī)定程序辦理。

（十一）病人及家屬提出封存病歷時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不

可直接將病歷交予病人或家屬。

醫(yī)囑執(zhí)行制度

（一）基本要求

1.醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真、完整的原則，嚴(yán)

格執(zhí)行查對(duì)制度。

2.醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，

因搶救危急病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后,

方可執(zhí)行，并保留安甑以便再次確認(rèn)。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記

醫(yī)囑。

3.對(duì)有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士須核實(shí)無誤后方可執(zhí)行。

4.凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要做好交班，交接清楚。

（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑

1.長(zhǎng)期醫(yī)囑由執(zhí)行護(hù)士在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。

2.長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN）：每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，

護(hù)士執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名。

（三）臨時(shí)醫(yī)囑

1.有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)

醫(yī)囑，應(yīng)在限定的時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑（ST）應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護(hù)士

執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時(shí)間標(biāo)記欄內(nèi)注明執(zhí)行的準(zhǔn)確時(shí)間并簽全名。

2.臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）：12小時(shí)內(nèi)有效，護(hù)士執(zhí)行后，必須填寫執(zhí)行時(shí)間并簽

全名，若未執(zhí)行則由當(dāng)班護(hù)士，用紅筆在此項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)注“未用”，并簽名。

3.藥物敏試結(jié)果記錄：陽性以紅筆作“+”標(biāo)記；陰性以蘭筆作“一”標(biāo)記，并

簽名。

護(hù)理查房制度

各級(jí)護(hù)理查房應(yīng)充分體現(xiàn)“以病人為中心”的原則，按照護(hù)理程序的步驟進(jìn)行,

做好查房記錄。

（一）護(hù)理查房種類：護(hù)理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。

1.管理查房重點(diǎn)查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況、護(hù)

理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落實(shí)等。

2.業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個(gè)案及開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。

3.教學(xué)查房主要包括臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的組織與落實(shí)，對(duì)教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行

評(píng)價(jià)。

（二）護(hù)理查房的時(shí)間：護(hù)理部組織全院每季度1次、科護(hù)士長(zhǎng)組織片區(qū)每?jī)稍?/p>

I次、護(hù)士長(zhǎng)組織病房每月1次，節(jié)假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2

次以上。

（三）護(hù)理查房的要求

1.查房前要做好充分準(zhǔn)備，目的明確，查房病例具有代表性。

2.查房時(shí)應(yīng)運(yùn)用護(hù)理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。

3.業(yè)務(wù)查房屬護(hù)理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動(dòng)，以提高本科護(hù)理業(yè)務(wù)為主。

（四）管理查房的資料歸護(hù)理部，業(yè)務(wù)查房資料歸業(yè)務(wù)管理檔案要，教學(xué)查房資

料歸教學(xué)管理檔案中。

護(hù)理會(huì)診制度

（一）護(hù)理會(huì)診范圍：凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解決

時(shí)，可請(qǐng)求他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，共同分析、研究，提出解決措施。

（二）護(hù)理會(huì)診要求：申請(qǐng)科室會(huì)診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會(huì)診時(shí)報(bào)告病情，

做好會(huì)診記錄，會(huì)診后認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見。

（三）護(hù)理會(huì)診種類

1.科間會(huì)診：由本專業(yè)主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員書寫會(huì)診單，注明病

人一般資料、護(hù)理會(huì)診理由等，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)簽字后送邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀護(hù)士應(yīng)為主管

護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員，一般于24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)應(yīng)在會(huì)診單上注

明“急會(huì)診”字樣，被邀請(qǐng)人員隨請(qǐng)隨到。

2.疑難病例會(huì)診：經(jīng)過科內(nèi)、科間仍不能解決，需進(jìn)行院內(nèi)大會(huì)診時(shí)，由申請(qǐng)

科室護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部組織進(jìn)行會(huì)診。

3.院外會(huì)診：由申請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)填寫會(huì)診單，送交護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)與有關(guān)

醫(yī)院聯(lián)系，安排會(huì)診。必要時(shí)可攜帶病歷功陪同病人到院外會(huì)診，也可將病歷寄

發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進(jìn)行書面會(huì)診。

護(hù)理病例討論制度

（-）護(hù)理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

（二）護(hù)理病例討論方法：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾

個(gè)相關(guān)科室聯(lián)合舉行。

（三）護(hù)理病例討論要求

1.討論前明確目的，護(hù)士長(zhǎng)或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好病人及相關(guān)資料，通知相

關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

2.討論會(huì)同護(hù)理部或護(hù)士長(zhǎng)主持，分管床護(hù)士匯報(bào)病人存在的護(hù)理問題、護(hù)理

措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進(jìn)行討論，討論結(jié)束

后由主持人進(jìn)行總結(jié)。

（四）護(hù)理病例討論重點(diǎn)

1.討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時(shí)分析、討

論，提出護(hù)理方案，及時(shí)解決問題，提高護(hù)理技術(shù)水平。

2.討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)，找出不足

之處，不斷提高護(hù)理實(shí)踐能力。

3.病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考

核內(nèi)容。

消毒滅菌隔離制度

（一）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》及《傳染病管理法》

等法規(guī)，并達(dá)到以下要求：

1.凡進(jìn)入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。

2.凡接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械和物品必須達(dá)到消毒水平。

3.各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須“一人一用一滅菌”。

4.一次性使用的醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械

和器具不得重復(fù)使用，用后的一次性物品按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院感染重點(diǎn)部匚的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術(shù)室、供應(yīng)

室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、層流室、

腸道門診、發(fā)熱門診等，并達(dá)到以下要求：

1.按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對(duì)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理有相應(yīng)的措施。

2.各部門對(duì)消毒滅菌效果檢測(cè)有原始記錄。

3.護(hù)理人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離方法。

（三）護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無筐操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并達(dá)到以下要

求：

1.制定有無菌技術(shù)操作規(guī)程，護(hù)理人員嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行。

2.消毒隔離制度與相關(guān)措施到位，人流、物流有明確的流程標(biāo)識(shí)。

3.有手衛(wèi)生規(guī)范并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。凡接觸病人及操作前后均要進(jìn)行衛(wèi)生

學(xué)洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。

（四）按照規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌，達(dá)到以下要求：

1.建立有可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作常規(guī)與合格的標(biāo)識(shí)目錄

和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、

呼吸機(jī)管道等），由供應(yīng)室統(tǒng)一處理。

2.有醫(yī)院感染管理部門對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定

期監(jiān)測(cè)的原始資料與記錄。

3.醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達(dá)100%。包內(nèi)有化學(xué)指示卡，包外由3M指示帶。

無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一經(jīng)打開不超過24小

時(shí)；鋪無菌盤不超過4小時(shí)；無菌干罐持物鉗不超過4小時(shí)。

4.對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。

（五）協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)分析、整改,

并有記錄。

（六）護(hù)理人員要加強(qiáng)自身防護(hù)，在班時(shí)必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操

作時(shí)戴口罩、帽子；遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則，當(dāng)接觸血液、體液或損傷之皮膚、

黏膜事組織時(shí)，均應(yīng)戴手套。

（七）病人安置的原則：感染與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病人相對(duì)集中,

特殊感染病人單獨(dú)安置。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離，傳染親人

的各類污染物品和排泄物，嚴(yán)格按先消毒后排放的原則進(jìn)行處理。

（八）病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人

出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進(jìn)行終末消毒。

（九）治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標(biāo)識(shí)明確,

分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。

（十）醫(yī)療廢物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢棄

物置硬性容器內(nèi)，標(biāo)識(shí)清楚、交接登記，密閉運(yùn)送、無害化處理。特殊感染性

廢物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)。

護(hù)理缺陷管理制度

（一）護(hù)理差錯(cuò)事故管理和報(bào)告制度

1.建立預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)、事故的防范措施，完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如防各

種導(dǎo)客脫落，跌傷、壓瘡等。

2.各科室建立差錯(cuò)事故及不良事件登記本，對(duì)差錯(cuò)事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后

果、當(dāng)事人及處理均需詳細(xì)登記。護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查，定期組織討論和總結(jié)。

3.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理差錯(cuò)事故及不良事件報(bào)告制度，事件發(fā)生后，責(zé)任人應(yīng)立即報(bào)

告護(hù)士長(zhǎng)，發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)事故時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)立即口頭報(bào)告科主任、科護(hù)士長(zhǎng)