執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)-4 試卷

內(nèi)科學(xué)-4

（總分：38.50,做題時(shí)間：90分鐘）

一、A2題型（總題數(shù)：24,分?jǐn)?shù)：24.00）

1.患者，男，32歲。腹脹，全身疼痛半個(gè)月。檢查：脾肋緣下6cm,白細(xì)胞計(jì)數(shù)160.0Xl（）'/L,白細(xì)胞分

類可見各階段幼稚粒細(xì)胞少許。其診斷是

?A.脾功能亢進(jìn)

?B.門脈性肝硬化

?C.急性粒細(xì)胞白血病

?D.慢性粒細(xì)胞白血病

?E.急性淋巴細(xì)胞白血病

（分?jǐn)?shù)：1.00）

A.

B.

C.

D.-J

E.

解析：

2.王某，男，24歲。發(fā)熱，咽痛，皮膚紫斑1個(gè)月余。檢查：胸骨壓痛明顯，肝脾腫大，骨髓象中原始細(xì)

胞占38斬血象呈全血細(xì)胞減少。其診斷是

?A.再生障礙性貧血

?B.粒細(xì)胞缺乏癥

?C.原發(fā)性血小板減少性紫癱

?D.急性白血病

?E.過敏性紫瘢

（分?jǐn)?shù)：1.00）

A

B

C

D■J

E

解析：

3.患者，男，48歲。確診慢性粒細(xì)胞白血病已2年半，服用馬利蘭治療效果較好。近期出現(xiàn)乏力，低熱,

鼻蚓。檢查：牌大肋緣下6cm,血紅蛋白70g/L,外周血原始粒細(xì)胞比例大于20機(jī)應(yīng)首先考慮的是

?A.脾功能亢進(jìn)

?B.慢粒急變

C.合并肺結(jié)核

D.骨髓抑制

E.急性溶血

(分?jǐn)?shù)：1.00)

A.

B.J

C.

D.

E.

解析：［考點(diǎn)評析］1.慢淋是一種B淋巴細(xì)胞的克隆性惡性疾病(T淋巴細(xì)胞少見)。本病常為無痛性的，

伴有緩慢進(jìn)展的成熟的小淋巴細(xì)胞的進(jìn)行性蓄積，這種細(xì)胞的免疫功能不全，并且對抗原性刺激反應(yīng)低下。

免疫功能不全與異常的B細(xì)胞不適當(dāng)?shù)目贵w形成有關(guān)，這些抗體對機(jī)體的免疫功能有抑制作用。慢淋的進(jìn)

展期可導(dǎo)致骨髓功能衰竭和直接的組織器官浸潤。

2.慢性淋巴細(xì)胞性白血病臨床表現(xiàn)：最早出現(xiàn)的癥狀常常是乏力、疲倦、體力活動時(shí)氣促。淺表淋巴結(jié)特

別是頸部淋巴結(jié)腫大常首先引起病人的注意，晚期全身淋巴結(jié)腫大，質(zhì)中等硬、可移動，相互粘連融合；

肝脾輕度腫大，晚期脾臟明顯腫大。骨痛不明顯。晚期皮膚可見出血點(diǎn)。約10%或以上病人可發(fā)生自體免

疫性溶血性貧血，此時(shí)貧血常較嚴(yán)重，并可出現(xiàn)黃疽。晚期可有皮膚紫瘢和出血傾向，易感染，尤其是呼

吸道感染。這與正常免疫球蛋白的產(chǎn)生減少有關(guān)，可能成為死亡的直接原因。

3.慢性淋巴細(xì)胞性白血病檢查

(1)血象：正細(xì)胞正色素貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)A10X107L,分類：淋巴細(xì)胞＞50樂絕對值＞5.0X10'/L；以

成熟淋巴細(xì)胞為主，可見幼稚淋巴細(xì)胞及異型淋巴細(xì)胞。血小板正?；驕p少。

(2)骨髓象：增生活躍至極度活躍，以成熟淋巴細(xì)胞增生明顯，占40%以上，原、幼稚淋巴細(xì)胞V10%。紅

系、粒系相對減少，巨核細(xì)胞正常或減少。

⑶血免疫球蛋白減少；或?yàn)閱沃昝庖咔虻鞍自龈?，多為IgM型。

4.急性白血病是一種或多種造血干細(xì)胞及祖細(xì)胞惡變，失去正常的增殖、分化及成熟能力，無控制的持續(xù)

增殖，逐步取代骨髓并經(jīng)血液浸潤至全身組織及器官。是兒童和青少年中發(fā)病率與病死率最高的惡性腫瘤。

其病因與發(fā)病原理尚未完全明確。分為兩類：急性淋巴細(xì)胞性白血病，急性非淋巴細(xì)胞性白血病。

5.急性白血病臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱，貧血；常有皮膚、牙齦、鼻腔等出血；肝、脾、淋巴結(jié)腫大；骨和關(guān)

節(jié)疼痛，胸骨有壓痛。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可出現(xiàn)頭疼、惡心、嘔吐、抽搐、大小便失禁，甚至昏迷。

6.急性白血病輔助檢查：

(1)血象：血紅蛋白、血小板進(jìn)行性減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高或減少，分類可見原始或幼稚細(xì)胞。

(2)骨髓象：增生活躍至極度活躍，可伴骨髓纖維化或骨髓壞死。按增生細(xì)胞的系列不同，分為急性非淋巴

細(xì)胞白血病及急性淋巴細(xì)胞白血病。

(3)細(xì)胞化學(xué)染色：①過氧化物酶及蘇丹黑染色：急淋細(xì)胞呈陰性(陽性＜3盼；急粒細(xì)胞呈強(qiáng)陽性；急單細(xì)

胞呈陽性或弱陽性。②中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色：急淋白血病積分增高或正常；急粒白血病明顯減低；

急單白血病可增高或減低。

7.急性白血病治療：①注意休息；②感染的防治；③糾正貧血；④控制出血；⑤高尿酸血癥的防治；⑥化

療是治療急性白血病的主要手段，可分為緩解誘導(dǎo)和維持治療兩個(gè)階段。

8.慢性粒細(xì)胞性白血病是一種骨髓增殖性疾病，其特點(diǎn)是粒系(包括已成熟的和幼稚階段的粒細(xì)胞)產(chǎn)生過

多。在疾病早期，這些細(xì)胞尚具有分化的能力，且骨髓功能是正常的。本病常于數(shù)年內(nèi)保持穩(wěn)定，最后轉(zhuǎn)

變?yōu)閻盒猿潭雀叩募膊　?/p>

9.慢性粒細(xì)胞性白血病臨床表現(xiàn)：①全身癥狀：最早出現(xiàn)的自覺癥狀有乏力、低熱、多汗、消瘦等。部分

病人有左上腹沉重不適、食欲減少等。后期常有貧血及出血傾向。②脾臟腫大：為慢粒的最突出的體征。

③肝臟和淋巴結(jié)腫大。④骨骼：約75%患者有胸骨下部壓痛。其他如脛骨、肋骨及各大關(guān)節(jié)亦有壓痛。⑤

眼底變化：可有視網(wǎng)膜及視神經(jīng)乳頭水腫及眼底出血、滲出等。⑥其他：女性閉經(jīng)或陰道出血；男性陰莖

異常勃起。個(gè)別眼眶、頭顱及乳房等出現(xiàn)無痛性腫塊。

10.實(shí)驗(yàn)室檢查：①血液：慢粒以白細(xì)胞數(shù)極度增高為特征。初診時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多為（200?400）X1071,

最高可達(dá)1OOOXIO'/L早期紅細(xì)胞及血紅蛋白可有輕度至中度減少：血小板大多正常，1/3病例增高。

②骨髓：骨髓中各系細(xì)胞極度增生，其中以粒系為主。粒系中主要為晚幼及中幼粒細(xì)胞，其次為早幼粒、

帶狀核和中性分葉核細(xì)胞。原粒細(xì)胞及早幼粒細(xì)胞至多不超過10%,紅系細(xì)胞減少。③染色體檢查：絕大

部分病人的粒細(xì)胞中有?種稱為Ph'的染色體。④血液生化:血清維生素加結(jié)合力及濃度具有特征性增高。

增高的幅度與白細(xì)胞增多程度呈正相關(guān)。⑤中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）測定：多數(shù)慢粒患者NAP降低和缺

如。完全緩解時(shí)可恢復(fù)正常，15%病人在急變期正?；蛟龈摺?/p>

4.李某，女，34歲。皮膚紫斑1年。檢查：肝脾無腫大。血常規(guī)：血紅蛋白60g/L,紅細(xì)胞2.6X1012/L,

白細(xì)胞5.0X10，/L,血小板43.0X10，/L,骨髓增生活躍，顆粒型巨核細(xì)胞增多。其診斷是

?A.再生障礙性貧血

?B.過敏性紫搬（急性型）

?C.特發(fā)性血小板減少

?D.特發(fā)性血小板減少性紫瘢（慢性型）

?E.急性白血病

（分?jǐn)?shù)：1.00）

A.

B.

C.

D.V

E.

解析：

5.患者，男，15歲。反復(fù)嘔吐，黑便，皮膚黏膜出血6天。檢查：肝、脾無腫大，血常規(guī)血紅蛋白60g/L,

紅細(xì)胞2.6X10I2/L,白細(xì)胞5.0XKV7L,血小板43.0X107L,骨髓象示增生活躍,幼稚型巨核細(xì)胞比例

增加。其診斷是

?A.特發(fā)性血小板減少性紫瘢

?B.再生隙礙性貧血

?C.急性白血病

?D.過敏性紫瘢

?E.脾功能亢進(jìn)

（分?jǐn)?shù)：1.00）

A.J

B.

C.

D.

E.

解析：［考點(diǎn)評析］1.特發(fā)性血小板減少性紫瘢的病因與發(fā)病機(jī)制：①血小板過量破壞：因急性型多發(fā)生

在病毒感染的恢復(fù)期，故認(rèn)為血小板破壞是由病毒抗原吸附在血小板表面，繼之與抗體結(jié)合，或者是病毒

抗原抗體復(fù)合物與血小板結(jié)合。慢性型發(fā)病前常無前驅(qū)感染病史，其發(fā)病可能由于血小板結(jié)構(gòu)抗原變化引

起自身抗體，這些抗血小板抗體作用于血小板抗原引起免疫性破壞。脾臟是這些被抗體被覆的血小板破壞

的主要場所，其次是在肝臟將其破壞。②抗血小板抗體：有兩種形式存在，其一是血小板表面相關(guān)免疫球

蛋白G(PAIgG),另一種形式是結(jié)合于血小板的免疫球蛋白G(PBIgG).PAIgG與血小板膜的抗原部位結(jié)合后，

加速血小板在單核巨噬細(xì)胞系內(nèi)被吞噬破壞。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：①血液：急性型發(fā)病時(shí)血小板計(jì)數(shù)可明顯減少，常低于20X10”兒。慢性血小板計(jì)數(shù)一般

在(30?80)X107L,計(jì)數(shù)在50X107L以上時(shí)可無癥狀，V10X1071,可有廣泛或自發(fā)性出血。血小板生存

時(shí)間明顯縮短，血小板功能異常。②骨髓：急性型骨髓巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，幼稚型巨核細(xì)胞比例增多，

體積小，無血小板形成。慢性型骨髓巨核細(xì)胞增多，以顆粒型巨核細(xì)胞增多為主，體積正常，血小板形成

減少。③血小板表面相關(guān)免疫球蛋白增高。

3.治療：治療的目的是控制出血癥狀，減少血小板破壞，提高血小板數(shù)；①腎上腺皮質(zhì)激素；②脾臟切除；

③免疫抑制：適用于激素治療或脾切除后仍療效差或無效者，以及用激素有禁忌證，又不適宜做脾切除者；

④輸血及血小板懸液：⑤大劑量免疫球蛋白法。

6.甲亢病人，給予他巴哇20mg,1日3次，在家中治療。半個(gè)月后需去醫(yī)院作下列哪項(xiàng)復(fù)查

?A.心率、心律

?B.心電圖

?C.甲狀腺大小

?D.白細(xì)胞計(jì)數(shù)

?E.突眼程度

(分?jǐn)?shù)：1.00)

A.

B.

C.

D.7

E.

解析：

7.患者，女，46歲。心悸，乏力，食欲亢進(jìn)2年就診。查體：眼裂增大，呈驚恐貌，甲狀腺II度腫大，心

尖區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音，心率104次/分，律整，血壓150/75mmHg。應(yīng)首先考慮的是

?A.甲狀腺功能亢進(jìn)癥

?B.單純甲狀腺腫

?C.神經(jīng)官能癥

?D.結(jié)核病

?E.風(fēng)濕熱

（分?jǐn)?shù)：1.00）

A.V

B.

C.

D.

E.

解析:

8.患者，女，30歲。食欲亢進(jìn)，失眠，消瘦，乏力3年余，近日突然高熱，腹瀉。查體：甲狀腺腫大，可

觸及震顫，心率122次/分，大汗淋漓。應(yīng)首先考慮的是

?A.病毒性心肌炎

?B.2型糖尿病

?C.急性腸炎

?D.中毒性菌痢

?E.甲狀腺危象

(分?jǐn)?shù)：1.00)

A.

B.

C.

D.

E.V

解析：

9.患者，女，26歲。心悸，多汗，多食，失眠2年。檢查：甲狀腺H度腫大，血管雜音(-),尿糖(+),

血糖正常。對確診最有意義的檢查是

?A.FT4、TSH測定

?B.血脂

?C.基礎(chǔ)代謝率

?D.空腹血糖

?E.甲狀腺B型超聲波

(分?jǐn)?shù)：1.00)

A.V

B.

C.

I).

E.

解析：

10.患者，男，58歲。糖尿病病史15年。檢查：雙下肢浮腫,尿蛋白(+++),空腹血糖8.0mmol/L(144mg/dl),

餐后2小時(shí)血糖11.13minol/L(200mg/dl),血壓160/100mmHg(21.28/13.3kPa).其診斷是

?A.高血壓I期合并糖尿病

?B.糖尿病腎病

?C.慢性腎炎合并糖尿病

?D.糖尿病合并腎盂腎炎

?E.糖尿病腎炎

(分?jǐn)?shù)：1.00)

A.

B.J

C.

D.

E.

解析：

11.患者，女，24歲?？诟煽?，消瘦2年，用胰島素治療好轉(zhuǎn)。因故停藥3天，出現(xiàn)惡心嘔吐，神志不清。

急查：尿糖(+++),血糖28mmol/L(500mg/dl),血液酸堿度7.20,脫水貌。治療應(yīng)首選

?A.補(bǔ)液，電解質(zhì)，清開靈注射液

?B.補(bǔ)液，電解質(zhì)，安宮牛黃丸

?C.補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，胰島素

?D.補(bǔ)堿，補(bǔ)液和電解質(zhì)

?E.中樞興奮劑，足量胰島素

(分?jǐn)?shù)：1.00)

A.

B.

C.V

D.

E.

解析：

12.患者，男，14歲?；?型糖尿病2年，今日在家中用胰島素治療后，突然出現(xiàn)昏迷。其昏迷原因，最

可能是

?A.酮癥酸中毒

?B.高滲性昏迷

?C.呼吸性酸中毒

?D.乳酸性酸中毒

?E.低血糖昏迷

（分?jǐn)?shù)：1.00）

A.

B.

C.

D.

E.V

解析：

13.患者，男，56歲。肥胖，無“三多一少”癥狀，尿糖陽性，空腹血糖正常。為明確診斷，應(yīng)做的檢查

是

?A.空腹尿糖測定

?B.餐后2小時(shí)尿糖測定

?C.血脂

?D.空腹血糖

?E.糖耐量試驗(yàn)

(分?jǐn)?shù)：1.00)

A.

B.

C.

D.

E.V

解析：

14.患者，男，14歲。2年前診斷為1型糖尿病。近日在家中使用胰島素治療后，突然昏迷。首選的搶救措

施是

?A.適量胰島素靜滴

?B.生理鹽水快速靜滴

?C.適量補(bǔ)充氯化鉀

?D.高滲葡萄糖溶液靜注

?E.適量補(bǔ)充碳酸氫鈉

(分?jǐn)?shù)：1.00)

A.

B.

C.

I).J

E.

解析：［考點(diǎn)評析］1.糖尿病病因：遺傳因素、環(huán)境因素、自身免疫因素。

2.表現(xiàn)：①代謝紊亂癥狀群：典型表現(xiàn)多飲、多食、多尿、體重減輕，可有皮膚瘙癢，尤其外陰，視力模

糊。②并發(fā)癥和伴發(fā)癥，常為就診原因。③反應(yīng)性低血糖。④其他：手術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)或健康查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。

3.診斷依據(jù)：①國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：具有糖尿病及其并發(fā)癥的典型癥狀，同時(shí)靜脈空腹血漿血糖》7.2mnol/L(130

mg/dl)和(或)餐后2小時(shí)11.1mmol/L(200mg/dl)者，可診斷為糖尿病。0CTF試驗(yàn)各時(shí)相的正常上限值定

為空腹6.9mmol/L(125mg/dl)；0.5小時(shí)11.1mmol/L(200mg/dl)：1d'Bt10.6mmol/L(190mg/dl)；2

小時(shí)8.3mmol/L(150mg/dl)和3小時(shí)6.9mmoL/L(125mg/dl)。其中有典型癥狀者稱為顯性糖尿??；無癥狀

而OGTF達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者稱為隱性糖尿病。OGTT4點(diǎn)中只有2點(diǎn)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者為葡萄糖耐量異常(IGT)。

②國際標(biāo)準(zhǔn)：具有糖尿病典型癥狀的同時(shí)，如某任何時(shí)間靜脈血漿血糖分7.2mmol/L(180mg/dl)。

4.并發(fā)癥

(1)糖尿病慢性病變

①心血管病變：表現(xiàn)為冠心病、急性腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等。

②腎臟病變：糖尿病腎病變包括腎小球微血管病變、腎動脈硬化和腎臟感染(包括急、慢性腎盂腎炎和壞死

性乳頭炎)，其中以腎小球微血管病最為重要，即通常所稱糖尿病腎病(DN),其主要病理改變是腎小球硬化。

③眼部病變：糖尿病性視網(wǎng)膜病變是微血管病變的重要表現(xiàn)之一，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離而失明，還可引起白

內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等。

④神經(jīng)病變：神經(jīng)系癥狀可先于糖尿病癥狀出現(xiàn).以對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變最常見，其起病緩慢，雙側(cè)對

稱性遠(yuǎn)端感覺障礙為主，逐漸向近端發(fā)展，常呈“手套、襪套”樣分布，深感覺及位置覺遲鈍，跟腱反射

減弱或消失，疼痛呈刺痛或灼痛，休息時(shí)及夜間加重，活動后減輕。

⑤皮膚及其他病變：面色紅潤，皮下出血和瘀斑，局部皮膚發(fā)絹或缺血性潰瘍，潰瘍表淺，不易愈合，疼

痛，多見于足部。

(2)糖尿病急性并發(fā)癥

①感染：用、癰等皮膚化膿性感染常見，皮膚真菌感染如足癬、甲癬、體癬。女性病人常合并真菌性陰道

炎。亦可合并肺結(jié)核。

②糖尿病酮癥酸中毒：是糖尿病的一種嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，易發(fā)生于胰島素治療突然中斷或減量時(shí)。其他

誘因如感染、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、急性心腦血管病、妊娠、分娩等，有時(shí)可無明顯誘因。表現(xiàn)為食欲

減退、惡心、嘔吐、極度口渴、尿量顯著增多，還可伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快等癥狀，呼吸氣息常

呈爛蘋果味。后期患者嚴(yán)重失水而出現(xiàn)尿量減少、皮膚黏膜干燥而彈性差、眼球凹陷、血壓下降、四肢厥

冷、脈搏細(xì)速等癥，至晚期各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。血糖多為16.7?33.3mmol/L

③糖尿病高滲性昏迷：多見于老年病人。

5.急性并發(fā)癥的處理：①糖尿病酮癥酸中毒：補(bǔ)液、胰島素治療、補(bǔ)鉀、糾正酸中毒、避免誘因、處理并

發(fā)癥。②高滲性非酮癥糖尿病昏迷：補(bǔ)液、胰島素治療、補(bǔ)鉀、防治誘因和并發(fā)癥。

6.糖尿病血管病變的病理特點(diǎn)：①大血管的病變：如大、中動脈主要表現(xiàn)為粥樣硬化，侵犯主動脈、冠狀

動脈、腦動脈、腎動脈、肢體外周動脈等；②微血管的病變：主要以微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管

基底膜增厚為特點(diǎn)，表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)、心肌組織，其中以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為重要。

7.治療：①糖尿病教育。②飲食控制。③運(yùn)動療法。④血糖監(jiān)測。⑤藥物治療：A.促進(jìn)胰島素分泌劑：

磺胭類、非磺眼類；B.促進(jìn)糖的利用和提高胰島素敏感性：雙胭類；C.延遲糖的吸收，降低餐后血糖：

a-糖甘酶抑制劑；D.胰島素增敏劑：格列酮類；E.胰島素。

15.患者，男，42歲。反復(fù)發(fā)作性全身強(qiáng)直、陣攣、昏睡病史4年。發(fā)作前右上肢體麻木，發(fā)作時(shí)尖叫一

聲，突然倒地，發(fā)作之后對發(fā)作過程無記憶。應(yīng)首先考慮的是

?A.痛病性痙攣發(fā)作

?B.腦缺血性暈厥

?C.低血糖反應(yīng)性抽搐

?D.原發(fā)性癲癇大發(fā)作

?E.繼發(fā)性癲癇大發(fā)作

(分?jǐn)?shù)：1.00)

A.

B.

C.

D.J

E.

解析：

16.患者，男，28歲。近3年來，反復(fù)發(fā)生精神興奮，登高而歌，棄衣而走，無理吵鬧，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)

分鐘，間歇期一切如常，但對發(fā)作毫無記憶。其可能是癲癇的哪種類型

A.大發(fā)作

?B.失神小發(fā)作

?C.局限性發(fā)作

?D.精神運(yùn)動性發(fā)作

?E.癲癇持續(xù)狀態(tài)

（分?jǐn)?shù)：1.00）

B

C

D

E

解析：

17.一患兒，男，7歲。近2年來反復(fù)發(fā)生突然講話中斷，兩眼凝視，面無表情，面肌微顫，手中東西掉落,

呼之不應(yīng)，歷時(shí)10?20秒，自動恢復(fù)正常，從未跌倒。應(yīng)診斷為癲癇的哪種發(fā)作

?A.大發(fā)作

?B.失神小發(fā)作

?C.精神運(yùn)動性發(fā)作

?D.局限性發(fā)作

?E.嬰兒痙攣

（分?jǐn)?shù)：1.00）

A.

B.J

C.

D.

E.

解析：

18.李某，男，34歲。3年來，反復(fù)發(fā)作全身強(qiáng)直，痙攣，昏睡。發(fā)作前右上肢體麻木，發(fā)作時(shí)尖叫一聲,

突然倒地，意識喪失，全身肌肉強(qiáng)直，抽動，眼球上轉(zhuǎn)，1分鐘后進(jìn)入昏睡，意識逐漸恢復(fù)，發(fā)作之后對

發(fā)作過程無記憶。無其他疾病史，實(shí)驗(yàn)室及CT檢查無異常。應(yīng)首先考慮的是

?A.瘴癥性痙攣發(fā)作

?B.腦缺血性暈厥

?C.低血糖反應(yīng)性抽搐

?D.原發(fā)性癲癇大發(fā)作

?E.繼發(fā)性癲癇大發(fā)作

（分?jǐn)?shù)：1.00）

A.

B.

C.

D.-J

E.

解析：

19.患者，男，40歲。反復(fù)發(fā)作性全身強(qiáng)直，痙攣，昏睡。近日發(fā)作1次，全身強(qiáng)直及痙攣時(shí)間延長達(dá)1

個(gè)半小時(shí)，神志不清。應(yīng)首先考慮的是

?A.癲癇發(fā)作時(shí)的自動癥

?B.腦缺血性暈厥

?C.低血糖致癲癇樣抽搐

?D.癲癇大發(fā)作

?E.癲癇持續(xù)狀態(tài)

（分?jǐn)?shù)：1.00）

A.

B.

C.

D.

E.J

解析：［考點(diǎn)評析］1.癲癇臨床表現(xiàn)：癲癇的發(fā)作大多具有間歇性、短時(shí)性、刻板性三個(gè)特點(diǎn)。發(fā)作的形

式常見的有4種。

①大發(fā)作（全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作）：以意識喪失和全身抽搐為特征。約占癲癇的70%,可分為先兆期、強(qiáng)直

-陣攣期和痙攣后期或昏迷期三個(gè)階段。大發(fā)作若短期內(nèi)發(fā)作頻繁，發(fā)作間隙病人始終處于昏迷狀態(tài)者，稱

為癲癇持續(xù)狀態(tài)，常伴有高熱、脫水、血白細(xì)胞增多和酸中毒。

②小發(fā)作：多見于兒童和少年。以短暫意識障礙為特征。常見為失神性小發(fā)作，表現(xiàn)為突然發(fā)生和突然休

止的短暫意識喪失，無跌倒和抽搐。持續(xù)5?30秒后立即清醒，對發(fā)作不能回憶。一日可發(fā)作十余次至百

余次。

③局限性發(fā)作：以局部癥狀為特征。發(fā)作過程大多短促，數(shù)秒至數(shù)十秒。意識通常清醒。常見有局限性運(yùn)

行性發(fā)作和局限性感覺性發(fā)作兩種發(fā)作形式。

④精神運(yùn)動性發(fā)作：亦稱顆葉癲癇，屬繼發(fā)性癲癇。多發(fā)于成人。實(shí)系一種具有復(fù)雜癥狀的局限性發(fā)作。

部分癲癇病人可同時(shí)伴有兩種以上類型的發(fā)作，稱混合性發(fā)作。

⑤并發(fā)癥：由于癲病大發(fā)作時(shí)意識喪失，可能發(fā)生不同程度的撞傷、舌咬傷，但發(fā)作后迅速停止，多無嚴(yán)

重并發(fā)癥。

2.癲癇持續(xù)狀態(tài)：如短時(shí)間大發(fā)作，連續(xù)發(fā)生或一次發(fā)生持續(xù)30分鐘以上，發(fā)作間歇病人仍處于昏迷狀

態(tài)者，稱癲癇持續(xù)狀態(tài)。

3.癲癇的診斷依據(jù)為：①以反復(fù)突然發(fā)作感覺障礙、肢體抽搐、意識喪失、行為障礙和自主神經(jīng)功能異常

為主癥。②可有過度勞累、精神刺激、暴飲暴食、月經(jīng)來潮等誘因存在。③腦電圖常規(guī)檢查或誘發(fā)試驗(yàn)可

見癲癇波形（棘波、尖波、慢波或棘一慢波綜合等）。④經(jīng)抗癲癇藥物醫(yī)治可控制發(fā)作。⑤詳細(xì)詢問病史、

體查及必要的輔助檢查?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)疾病。

4.鑒別診斷

①癟?。喊T病性抽搐須與魔癇大發(fā)作鑒別。瘡病發(fā)作常有一定的情緒因素，常于有人在場時(shí)發(fā)作，富于表

演色彩，無意識喪失，一般不會自傷及二便失禁；發(fā)作過程一般較長，歷時(shí)數(shù)十分鐘或數(shù)小時(shí)，經(jīng)他人撫

慰或暗示性治療可中止發(fā)作；腦電圖檢查無異常

②暈厥：暈厥也是短暫的意識障礙，須與失神性小發(fā)作鑒別。暈厥多見于虛弱及血管神經(jīng)功能不穩(wěn)定的病

人，還有心源性等多種原因；起病和恢復(fù)較緩慢：發(fā)作前常有頭昏、胸悶、心慌、眼前朦朧等癥狀。

③偏頭痛：偏頭痛的視覺先兆和偶然出現(xiàn)的肢體感覺異常甚至偏癱，應(yīng)與局限性發(fā)作鑒別。偏頭痛的先兆

癥狀持續(xù)時(shí)程較長，至少數(shù)分鐘，繼之都有頭痛發(fā)生，常伴惡心、嘔吐。

5.治療：

(1)病因治療。

(2)控制發(fā)作：合理應(yīng)用抗癲癇藥物是一種控制發(fā)作的有效措施。

①大發(fā)作和自動癥治療：驚厥時(shí)間過長，可予苯巴比妥0.2g,肌注。對自動癥要注意防護(hù)避免自傷與傷人。

②癲癇持續(xù)狀態(tài)治療：在給氧、防護(hù)的同時(shí)，應(yīng)迅速制止發(fā)作。首先予安定靜注，然后靜注苯妥英鈉針劑，

若仍不能控制，可選用下列藥物：安定緩慢靜滴；異戊巴比妥鈉靜注；10%水合氯醛保留灌腸。

20.患者，男74歲。既往有冠心病史，昨夜睡眠前一切正常，但起床時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)上、下肢體癱瘓，感覺消

失，不能講話。應(yīng)首先考慮的是

?A.腦出血

?B.腦血栓

?C.腦腫瘤

?D.蛛網(wǎng)膜下腔出血

?E.神經(jīng)官能癥

(分?jǐn)?shù)：1.00)

A.

B.J

C.

D.

E.

解析：

21.患者，男，64歲。高血壓病史5年，晨起突然口齒不清，口角斜，左側(cè)肢體活動障礙。應(yīng)首選的檢查

項(xiàng)目是

?A.腰穿腦脊液

?B.腦血管造影

?C.腦電圖

?D.頭部CT

?E.腦超聲波

(分?jǐn)?shù)：1.00)

A.

B.

C.

D.V

E.

解析：

22.患者，男，25歲。因昏迷而送來急診。查體：深昏迷狀態(tài)，呼吸有輕度大蒜味，疑為有機(jī)磷中毒。下

列哪項(xiàng)對診斷最有幫助

?A.瞳孔縮小

?B.嘔吐物有大蒜臭味

?C.大小便失禁

?D.肌肉抽動

?E.全血膽堿酯酶活力降低

（分?jǐn)?shù)：1.00）

A.

B.

C.

D.

E.V

解析：

23.患者，女，30歲。半小時(shí)前家人發(fā)現(xiàn)其神志不清。既往無特殊病史。檢查發(fā)現(xiàn)嘔吐物有大蒜味，雙側(cè)

瞳孔明顯縮小。應(yīng)首先考慮的是

?A.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

?B.阿托品中毒

?C.糖尿病酮癥酸中毒

?D.尿毒癥

?E.肝昏迷

（分?jǐn)?shù)：1.00）

A.V

B.

C.

D.

E.

解析：

24.患者，女，26歲。被人發(fā)現(xiàn)時(shí)躺在房間地上，呈昏迷狀態(tài)。查體：神志不清，兩瞳孔針尖大小，口角

流涎，口唇發(fā)絹，兩肺滿布水泡音，心率60次/min,肌肉震顫。其診斷是

?A.癲癇大發(fā)作

?B.嚴(yán)重心律失常

?C.左心功能衰竭

?D.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

?E.安眠藥中毒

（分?jǐn)?shù)：1.00）

A.

B.

C.

D.J

E.

解析：［考點(diǎn)評析］1.臨床表現(xiàn)：①毒草堿樣癥狀：由于副交感神經(jīng)異常興奮，導(dǎo)致內(nèi)臟平滑肌興奮性增

強(qiáng)、腺體分泌增加c臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、視力模糊、多汗、流涎、尿頻、二

便失禁、心跳減慢、支氣管痙攣、呼吸道分泌物增多、呼吸困難、發(fā)維，甚則出現(xiàn)肺水腫。②煙堿樣癥狀：

是由于交感神經(jīng)及運(yùn)動神經(jīng)受刺激，導(dǎo)致交感神經(jīng)節(jié)和橫紋肌興奮性增高，從而出現(xiàn)肌肉震顫、抽搐、心

跳加快、血壓上升等癥，繼而出現(xiàn)肌力減退和癱瘓，呼吸肌麻痹可引起周圍型呼吸衰竭。③中樞系統(tǒng)癥狀：

中樞神經(jīng)受乙酰膽堿刺激后出現(xiàn)頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、澹妄、抽搐和昏迷等癥。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：①全血膽堿酯酶活力測定：正常人血膽堿酯酶活力為100%,活力在70%?50%時(shí)為輕度中

毒；50%?30%為中度中毒：30%以下為重度中毒。②有機(jī)磷的鑒定：可從患者的嘔吐物、尿液、被污染的皮

膚的沖洗液、被污染的衣物中檢出有機(jī)磷.③其他：在診斷有困難時(shí)，可取血、胃內(nèi)容物及其他排泄物作

為有機(jī)磷及其代謝產(chǎn)物的定量測定。

3.治療：

(1)迅速清除毒物。

(2)解毒藥物的使用：①膽堿酯酶復(fù)能藥，如解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷和雙解磷。②抗膽堿藥阿托品對毒草

堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效，但對煙堿樣癥狀和膽堿酯酶活力的恢復(fù)沒有作用.阿托品的使用原則

是盡早、足量、反復(fù)、迅速達(dá)到阿托品化。阿托品化的指征：瞳孔擴(kuò)大不再縮??；顏面潮紅、皮膚干燥；

腺體分泌減少，口干無汗；肺部啰音減少或消失；心跳加快。

(3)防治并發(fā)癥的對癥措施：如防治呼衰、急性肺水腫、休克、急性腦水腫和心律失常等。

二、B1題型(總題數(shù)：13,分?jǐn)?shù)：14.50)

?A.有無發(fā)熱

?B.有無咳嗽

?C.有無咯血

?D.痰菌檢查

?E.支氣管造影

(分?jǐn)?shù)：1.00)

(1).慢性支氣管炎與肺結(jié)核的主要鑒別依據(jù)是(分?jǐn)?shù)：0.50)

A.

B.

C.

D.V

E.

解析：

(2).慢性支氣管炎與支氣管擴(kuò)張癥的主要鑒別依據(jù)是(分?jǐn)?shù)：0.50)

A.

B.

C.

D.

E.J

解析：［考點(diǎn)評析11.慢支病因分為外因和內(nèi)因，外因包括吸煙、感染因素、理化因素、氣候、過敏因素；

內(nèi)因包括全身或呼吸道局部防御及免疫功能降低，自主神經(jīng)失調(diào)。

2.慢支細(xì)菌感染以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲型鏈球菌、奈瑟球菌為多見；病毒以鼻病毒、腺病毒和

呼吸道合胞病毒多見，感染并非慢支首發(fā)病因，而是繼發(fā)感染和加劇病變發(fā)展的重要因素。

3.臨床表現(xiàn)：①發(fā)病特點(diǎn)：多緩慢發(fā)病，病程較長，氣候轉(zhuǎn)換時(shí)，可自然緩解。②癥狀特點(diǎn)：咳、痰、喘。

③體征：急性發(fā)作期常有散在不固定的干、濕性啰音，或有呼吸延長。④分型：單純型：以咳嗽咳痰為主

要表現(xiàn)；喘息型：除咳嗽咳痰外，還有喘息并伴哮鳴音。⑤分期：急性發(fā)作期、慢性遷延期、臨床緩解期。

4.慢支早期無異常體征，X線表現(xiàn)無特殊征象。肺結(jié)核痰中能找到結(jié)核菌；支氣管造影可作為支氣管擴(kuò)張

和其他病鑒別的依據(jù)。

5.治療：①急性發(fā)作期和慢性遷延期：控制感染；祛痰、鎮(zhèn)咳（不宜選用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥如可待因）；解痙、平喘；

氣霧療法。②緩解期：增強(qiáng)體質(zhì)、避免誘因，預(yù)防復(fù)發(fā)。

?A.咳粉紅色泡沫樣痰

?B.呼吸困難

?C.肺部啰音

?D.有多年咳嗽、咳痰

?E.支氣管鏡檢查

（分?jǐn)?shù):1.50）

（1）.支氣管哮喘與喘息型慢性支氣管炎的主要鑒別依據(jù)是（分?jǐn)?shù)：0.50）

A.

B.

C.

D.J

E.

解析：

（2）.支氣管哮喘與肺癌的主要鑒別依據(jù)是（分?jǐn)?shù)：0.50）

A.

B.

C.

D.

E.J

解析：

（3）.支氣管哮喘與心源性哮喘的主要鑒別依據(jù)是（分?jǐn)?shù)：0.50）

A.J

B.

C.

D.

E.

解析：［考點(diǎn)評析］1.臨床表現(xiàn)：發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，或唇甲發(fā)

縉；呈反復(fù)發(fā)作性。常因氣候突變、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞累等因素誘發(fā)。發(fā)作前多有鼻癢、噴嚏、胸

悶等先兆癥狀；有過敏史或家族史；兩肺可聞及哮鳴音，或伴濕啰音；血液嗜酸性粒細(xì)胞可升高；痰涂片

可見嗜酸性粒細(xì)胞；胸部X線檢查一般無特殊改變，久病可見肺氣腫征

2.支氣管哮喘發(fā)作與心源性哮喘發(fā)作的鑒別有困難時(shí).，可用氨茶堿，既有強(qiáng)心又有解除支氣管痙攣?zhàn)饔茫?/p>

嗎啡、地高辛用于心衰，阿托品、異丙腎上腺素氣管用于支氣管哮喘。

3.年齡較輕，反復(fù)發(fā)作的痰鳴氣喘的氣道高反應(yīng)性疾病為哮喘；咳、痰、喘發(fā)病每年持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2

年或以上，為慢支；急支由上感引發(fā)，病程2?3周；心源性哮喘為急性肺水腫，有心臟病史。

4.哮喘持續(xù)狀態(tài)是指嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上者，發(fā)作時(shí)張口喘息，大汗淋漓，發(fā)絹明顯，端坐

呼吸，癥狀不能控制，甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。

5.發(fā)作期的治療：①解痙：擬腎上腺素類藥物：麻黃衰、腎上腺素、異丙腎上腺素等已逐漸為口受體興

奮劑所替代，如沙丁胺醇；茶堿類藥物；腎上腺皮質(zhì)激素；抗膽堿能藥物。②控制感染。③祛痰止咳?？?/p>

受體激動劑有極強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用，作用迅速，是緩解哮喘癥狀的首選藥；其次是茶堿類，抗膽堿能類

適用于老年吸煙患者；糖皮質(zhì)激素是氣道變態(tài)反應(yīng)炎癥作用最強(qiáng)的抗炎劑。

?A.支氣管哮喘

?B.肺結(jié)核

?C.急性肺水腫

?D.氣胸

?E.胸膜炎

（分?jǐn)?shù)：1.00）

（1）.濕啰音局限于肺的某一部位，常見于（分?jǐn)?shù)：0.50）

A.

B.-J

C.

D.

E.

解析：

（2）.兩肺布滿濕啰音，常見于（分?jǐn)?shù)：0.50）

A.

B.

C.J

D.

E.

解析：［考點(diǎn)評析］1.肺結(jié)核病變范圍大，患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減低，或?yàn)?/p>

支氣管肺泡呼吸音，咳嗽后偶可聞及濕啰音，繼發(fā)型肺結(jié)核主要位于上葉尖后段或下葉背段。

2.浸潤型肺結(jié)核病灶部位多在鎖骨上下，X線顯示為片狀、絮狀陰影，邊緣模糊；原發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)生于

兒童，X線可見肺部原發(fā)灶、淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)腫大：血行播散型肺結(jié)核X線顯示雙肺滿布境界清晰

的粟粒狀陰影，直徑約2mm；慢性纖維空洞型肺結(jié)核X線顯示一側(cè)或兩側(cè)單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞。

3.肺結(jié)核的全身癥狀為午后低熱、乏力、盜汗、消瘦，呼吸系統(tǒng)癥狀為干咳或帶少量黏液痰。

4.后前位普通X線胸片檢查是診斷肺結(jié)核十分有效的輔助方法，對了解病變部位、范圍、性質(zhì)及演變有幫

助，典型X線改變有診斷價(jià)值。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性僅表示結(jié)核感染，并不一定表示發(fā)病/患病，3歲以下

強(qiáng)陽性視為新近感染，陰性為未感染.還表示感染時(shí)間短未建立免疫反應(yīng)或其他原因造成的機(jī)體免疫功能

低下。血沉、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類為非特異指標(biāo)，痰結(jié)核菌檢查，是診斷結(jié)核的主要依據(jù)，也是考核療效，

病情隨訪的指標(biāo)。

5.肺結(jié)核有五大分類法：原發(fā)型肺結(jié)核、浸潤型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、粟

粒型肺結(jié)核，各有典型的X線表現(xiàn)。

6.結(jié)核菌初次侵入人體在肺內(nèi)形成病變?yōu)樵l(fā)型肺結(jié)核，多見于兒童和青年，形成特異性免疫，可自愈；

如結(jié)核菌經(jīng)淋巴引起血行播散，形成血行播散型結(jié)核?。恍仄痉蝺?nèi)細(xì)小如粟粒等大均勻的結(jié)節(jié)，稱為粟

粒型肺結(jié)核；浸潤型肺結(jié)核系成人中最常見的類型。

7.肺結(jié)核患者咳嗽后可聞及濕啰音，局限于肺的某一部位；急性肺水腫患者兩肺布滿濕啰音和哮鳴音。

?A.硝普鈉

?B.酚妥拉明

?C.吠塞米（速尿）

?D.利多卡因

?E,洋地黃

（分?jǐn)?shù)：1.00）

（1）.慢性肺心病出現(xiàn)急性左心衰（分?jǐn)?shù)：0.50）

A.

B.

C.

D.

E.4

解析：

（2）.慢性肺心病重度水腫（分?jǐn)?shù)：0.50）

A.

B.

C.V

D.

E.

解析：［考點(diǎn)評析］1.慢性呼衰大部分是由于支氣管-肺感染加重而引起氣道阻塞加重，使二氧化碳潴留和

缺氧，體內(nèi)碳酸增加導(dǎo)致呼吸性酸中毒，治療強(qiáng)調(diào)盡快暢通氣道，解除二氧化碳潴留，呼酸隨之糾正，原

則上不需補(bǔ)堿。

2.肺源性心臟病臨床表現(xiàn)：①功能代償期：患者多有長期慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，活動后感心悸、呼吸

困難、乏力和勞動時(shí)耐力下降。體檢可有明顯肺氣腫征，可有干、濕性啰音。肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，

上腹部劍突下有明顯心臟搏動。頸靜脈可有輕度充盈。②功能失代償期：呼吸衰竭、心力衰竭。③x線表

現(xiàn)：除肺胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動脈高壓征：如右肺下動詠干擴(kuò)張；肺動脈段明

顯突出；右心室增大等。并發(fā)癥：酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂；上消化道出血和休克：肝腎功能損害和肺性腦

病。

3.慢性肺心病發(fā)作常由感染或其他增加心肺負(fù)荷的因素誘發(fā)，導(dǎo)致心衰，心衰進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)血壓下降，

意識不清，周圍循環(huán)差時(shí)，就出現(xiàn)心源性休克。

4.慢性肺心病的心電圖改變?yōu)橛沂掖笸盃钚厮?順鐘向轉(zhuǎn)位、低電壓;V1、V2、V3出現(xiàn)QS、RVl+SV5ML05mV,

右束支阻滯；右房大出現(xiàn)肺性P波。

5.肺心病發(fā)生的先決條件是肺動脈高壓，肺動脈高壓早期的X線表現(xiàn)是右下肺動脈主干增寬，持續(xù)和日益

加重的肺動脈高壓，使右心負(fù)荷加重，繼而引起右心室肥厚、擴(kuò)大。

6.結(jié)核性腦膜炎早期可見結(jié)核病的一般中毒癥狀，如發(fā)熱、盜汗、食欲減退、消瘦等；肺心病無言語不清、

昏迷之表現(xiàn)；單純腦出血和精神病無上述肺部體征；本患者高齡，經(jīng)常氣短、呼吸困難，結(jié)合肺部體征、

肝濁音界下降，提示有慢性阻塞性肺氣腫病史，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)頭痛及精神神志改變應(yīng)首先考慮肺性腦病

的診斷。

7.肺心病急性加重為感冒引起，故首要治療原則是抗感染。

8.洋地黃用于治療肺心病心衰評價(jià)不一，因缺氧使得對洋地黃的敏感性增高，易致中毒，但在下列情況下

用洋地黃：感染控制呼吸功能改善，利尿劑治療右心衰療效差；合并室上性快速性心律失常；以右心衰為

主要表現(xiàn)而無明顯急性感染者；合并急性左心衰者。

急性心肌梗死出現(xiàn)下列體征

?A.心尖區(qū)HI級收縮期雜音

?B.胸骨左緣3?4肋間粗糙的收縮期雜音

?C.心包摩擦音

?D.心尖區(qū)舒張期奔馬律

?E.失語

（分?jǐn)?shù)：1.00）

（1）.乳頭肌功能失調(diào)者可見（分?jǐn)?shù):0.50）

A.V

B.

C.

D.

E.

解析：

（2）.左室功能衰竭可見（分?jǐn)?shù)：0.50）

A.

B.

C.

D.V

E.

解析：

A.胸痛的部位

B.胸痛的性質(zhì)

C.胸痛持續(xù)的時(shí)間

I）.心電圖檢查

E.血沉

（分?jǐn)?shù)：L00）

（1）.心絞痛與急性心肌梗死的主要鑒別依據(jù)是（分?jǐn)?shù)：0.50）

A.

B.

C.

D.V

E.

解析：

（2）.心絞痛與心臟神經(jīng)官能癥的主要鑒別依據(jù)是HI心絞痛與心臟神經(jīng)官能癥的主要鑒別依據(jù)是（分?jǐn)?shù):

0.50）

A.

B.

C.J

D.

E.

解析：［考點(diǎn)評析］1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。褐腹跔顒用}粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因

冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心

病，亦稱缺血性心臟病。

2.WHO將冠心病分為以下5型：無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、粹死。

3.急性冠脈綜合征（ACS）：包括了不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高心肌

梗死，這三種病癥的共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊。

4.穩(wěn)定型心絞痛是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的

臨床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，

常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。疼痛的特點(diǎn)為：部位：主要在胸骨

體中段或上段之后可波及心前區(qū)。性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像

針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感覺。發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。誘

因：發(fā)作常由體力勞動或情緒激動所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。持續(xù)時(shí)間：

疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3?5分鐘內(nèi)漸消失，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。緩

解方式：一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解；舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。

5.心絞痛與急性心肌梗死鑒別：疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間多超過30分鐘，可長

達(dá)數(shù)小時(shí)，常伴有心律失常、心力衰竭和（或）休克，含用硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部

位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并有異常Q波。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率增快，心肌壞死標(biāo)識物（肌

紅蛋白、肌鈣蛋白I或T、CK-MB等增高）。

6.心絞痛嚴(yán)重度的分級：根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分為4級。I級：一般體力活動（如步行和登樓）

不受限，僅在強(qiáng)、快或長時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。n級：一般體力活動輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮

風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓；步行兩個(gè)街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山，均引起心絞痛。

III級：一般體力活動明顯受限，步行1?2個(gè)街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。IV級：一切體力活動都引起不適，

靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。

7.不穩(wěn)定型心絞痛：目前已趨向?qū)诹π孕慕g痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱之為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。臨床

表現(xiàn)：胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：①原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)

疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；②1個(gè)月之內(nèi)

新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)；③休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)

有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列。

8.UA與NSTEMI同屬非ST段抬高的ACS,兩者的區(qū)別主要是根據(jù)血中心肌壞死標(biāo)記物的測定，因此對非

ST段抬高的ACS必須檢測心肌壞死標(biāo)記物并確定未超過正常范圍時(shí)方能診斷UA,

9.UA在臨床分為低危組、中危組和高危組。低危組指新發(fā)的或是原有勞力性心絞痛惡化加重，發(fā)作時(shí)ST

段下移＞1mm,持續(xù)時(shí)間V20分鐘；中危組就診前1個(gè)月內(nèi)（但48小時(shí)內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心

絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí)ST段下移＞1mm,持續(xù)時(shí)間〈20分鐘：高危組就診前48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作，

靜息心絞痛ST段下移〉1mm,持續(xù)時(shí)間＞20分鐘。

10.心肌梗死臨床表現(xiàn)：

（1）先兆：50%?81.2%患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，

其中以新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有心絞痛加重（惡化型心絞痛）為最突出。

（2）癥狀：①疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但誘因多不明顯，且

常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解?；?/p>

者常煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。少數(shù)患者無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分

患者疼痛位于上腹部，被誤認(rèn)為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；部分患者疼痛放射至下頜、頸部、背部L

方，被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。②全身癥狀有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)

吸收所引起。③胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺

激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。④心律失常多發(fā)生在起病

1?2天，而以24小時(shí)內(nèi)最多見，以室早最多。⑤心力衰竭、低血壓和休克。

（3）心臟體征：心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大；心率多增快，少數(shù)也可減慢；心尖區(qū)第?心音減弱；

可出現(xiàn)第四心音（心房性）奔馬律，少數(shù)有第三心音（心室性）奔馬律；幾乎所有患者都有血壓降低。

11-急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭，按Kinip分級法可分為：I級尚無明顯心力衰竭；【I級有左

心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；川級有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音；IV級有心源性休克等不同程

度或階段的血流動力學(xué)變化。

12.（1）心電圖特征性改變

ST段抬高性心肌梗死者其心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為：①ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的

導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；②寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)：③T波倒置，在面向

損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

非ST段抬高心肌梗死者心電圖有2種類型：①無病理性Q波，有普遍性ST段壓低＞0.ImV,但aVR導(dǎo)聯(lián)（有

時(shí)還有VI導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，或有對稱性T波倒置為心內(nèi)膜下心肌梗死所致。②無病理性Q波，也無ST段

變化，僅有T波倒置改變。

(2)動態(tài)性改變

ST抬高性心肌梗死：①起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可尚無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波。②數(shù)小時(shí)后，ST段

明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減

低，是為急性期改變。Q波在3?4天內(nèi)穩(wěn)定不變，以后70%?80%永久存在。③在早期如不進(jìn)行治療干預(yù),

ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?，是為亞急性期改變。④?shù)周

至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩肢對稱，波谷尖銳，是為慢性期改變。T波倒置可永久存在，也可在數(shù)月至

數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。

非ST抬高心肌梗死:上述的類型①先是ST段普遍壓低(除aVR,有時(shí)VI導(dǎo)聯(lián)外)而T波倒置加深呈對稱型，

但始終不出現(xiàn)Q波。ST段和T波的改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)。類型②T波改變在1?6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。

13.ST抬高性心肌梗死的心電圖定位診斷

[*]

14.血心肌壞死標(biāo)記物增高：①肌紅蛋白起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰；24?48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正

常。②肌鈣蛋白I(cTnl)或T(cTnT)起病3?4小時(shí)后升高,cTnl于11?24小時(shí)達(dá)高峰，7?10天降至正常，

cTnT于24?48小時(shí)達(dá)高峰，10?14天降至正常。這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指

標(biāo)。③肌酸激酶同工酶CK-MB升高。在病后4小時(shí)內(nèi)增高，16?24小時(shí)達(dá)高峰，3?4天恢復(fù)正常，其增高

的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。

15.心梗并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂，心臟破裂、栓塞，心室壁瘤，心肌梗死后綜合征。

16.心梗治療：治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注(到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入

治療)以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍.保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失

常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。

(1)監(jiān)護(hù)和一般治療：休息、監(jiān)測、吸氧、護(hù)理、建立靜脈通道、阿司匹林。

(2)解除疼痛。

(3)再灌注心?。航槿胫委?PCD、溶栓療法。

(4)消除心律失常。

(5)控制休克、治療心力衰竭。

?A.利多卡因

?B.地高辛

?C.異搏定

?D.苯妥英鈉

?E.阿托品

(分?jǐn)?shù)：1.00)

(1).治療急性心肌梗死當(dāng)日出現(xiàn)的室性早搏，應(yīng)首選(分?jǐn)?shù)：0.50)

A.-J

B.

C.

D.

E.

解析：

(2).治療心功能正常的陣發(fā)性室上性心動過速，應(yīng)首選「[療心功能正常的陣發(fā)性室上性心動過速,

應(yīng)首選(分?jǐn)?shù):0.50)

A.

B.

C.

D.

E.

解析：［考點(diǎn)評析］1.抗心律失常藥物分為四大類，其中I類再分為三個(gè)亞類。I類藥阻斷快速鈉通道：

IA類藥物減慢動作電位。相上升速度(Vmax),延長動作電位時(shí)程，奎尼丁、普魯卡因胺、丙毗胺等均屬

此類。1B類藥物不減慢Vmax,縮短動作電位時(shí)程，美西律、苯妥英鈉與利多卡因?qū)俅祟悺?c類藥減慢

Vmax,減慢傳導(dǎo)與輕微延長動作電位時(shí)程，氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮及莫雷西嗪均屬此類。0類藥阻斷

B腎上腺素能受體，美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等均屬此類。H1類藥阻斷鉀通道與延長復(fù)極，包括胺

碘酮和索他洛爾。IV類藥阻斷慢鈣通道，維拉帕米、地爾硫［*］等屬此類。

2.臨床常見心律失常治療：

(1)過早搏動：①房性早搏和房室交界性早搏：無癥狀時(shí)無需治療；有誘因者去除誘因；無誘因者可選用P-

受體阻滯劑、IA類膜穩(wěn)定劑。②室性早搏：健康人偶爾發(fā)生常無需治療；抑制室早的首選藥物為利多卡

因靜注，如無效可靜注普魯卡因胺、心律平等，再無效可試用心得安。

(2)心動過速：①竇性心動過速：對因治療為主。如為充血性心力衰竭引起的可用洋地黃和利尿劑?？捎眠m

量的鎮(zhèn)靜劑及B-受體阻滯劑。②室上性心動過速：首選異搏定或用普魯卡因胺。③室性心動過速：去除

誘因；藥物首選利多卡因，普魯卡因、浪芳胺亦有效。④預(yù)激綜合征及并發(fā)的快速心律失常：預(yù)激綜合征

無癥狀或偶發(fā)快速性心律失常而無明顯癥狀時(shí)，一般無需治療；有癥狀適應(yīng)選用延長旁道不應(yīng)期的藥物如

奎尼丁、普魯卡因胺和利多卡因和苯妥英鈉等。⑤心房顫動：陣發(fā)性(急性)房顫：需藥物治療時(shí)宜選用減

慢心室率的藥物，如洋地黃制劑、鈣通道阻滯劑或受體阻滯劑等；持續(xù)性(慢性)房顫：如無復(fù)律的可

能性，則以控制心室率為目的。

(3)緩慢性心律失常：①竇性心動過緩：心率在50次/分以上者，無需治療；心率慢于40次/分者，可用

阿托品，或麻黃素，或異丙腎上腺素。②房宣傳導(dǎo)阻滯：室率過于緩慢，尚可藥物治療時(shí)，可選用異丙腎

上腺素、阿托品、麻黃索、糖皮質(zhì)激素等藥物治療。

?A.撲翼樣震顫

?B.出血傾向

?C.皮膚色素沉著

?D.脾臟腫大

?E.蜘蛛痣

(分?jǐn)?shù)：1.00)

(1).肝硬化，雌激素滅活障礙，可出現(xiàn)(分?jǐn)?shù)：0.50)

A.

B.

C.

D.

E.-J

解析：

(2).肝硬化門脈高壓，可出現(xiàn)(分?jǐn)?shù)：0.50)

A.

B.

C.

D.J

E.

解析：［考點(diǎn)評析］1.肝硬化是各種原因所致的肝臟慢性、進(jìn)行性的彌漫性改變。其特點(diǎn)是一種病因或數(shù)

種病因反復(fù)、長期損傷肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝細(xì)胞變性和壞死。廣泛的肝細(xì)胞變性壞死后，肝內(nèi)結(jié)締組織再生，

出現(xiàn)纖維組織彌漫性增生。同時(shí)肝內(nèi)肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié)，正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管形成遭到破壞，

形成假小葉。經(jīng)過一個(gè)相當(dāng)長的時(shí)期(數(shù)年甚至數(shù)十年)，肝臟逐漸發(fā)生變形，質(zhì)地變硬，臨床上稱這一生

理病理改變?yōu)楦斡不?/p>

2.肝硬化的病因：在國內(nèi)以病毒性肝炎最為常見，在歐美國家則以酒精中毒最多見，其他還有寄生蟲感染、

膽汁淤積、遺傳和代謝疾病、藥物性或化學(xué)毒物因素。

3.肝硬化的臨床表現(xiàn)：臨床上肝硬化分為代償期和失代償期，兩期之間常無明顯界限。

(1)代償期癥狀較輕，常缺乏特征性，可有乏力、食欲減退、消化不良、惡心、嘔吐、右上腹隱痛和腹瀉等

癥狀。體征不明顯，肝臟常腫大，部分患者伴脾腫大、并可出現(xiàn)蜘蛛癥和肝掌。常規(guī)肝功能檢查正?；蛴?/p>

輕度異常。

(2)失代償期，主要表現(xiàn)為倦怠、乏力、納差、腹脹、出血、兩肋痛，肝功能顯著減退，且出現(xiàn)腹水、浮腫、

黃疽、發(fā)熱等癥狀。

(3)肝硬化的活動期和靜止期?；顒悠冢撼斡不笜?biāo)異常外，同時(shí)伴有黃疸指數(shù)升高、轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功

指標(biāo)異常，標(biāo)志肝硬化進(jìn)行性發(fā)展。容易造成病情惡化，甚至死亡。靜止期肝硬化除肝硬化指標(biāo)異常，不

伴有黃疸指數(shù)、轉(zhuǎn)氨酶升高等肝細(xì)胞繼續(xù)壞死征象。肝臟病變處于相對靜止，肝硬化無明顯進(jìn)行性加重現(xiàn)

象，叫做靜止期肝硬化。

4.診斷

a.肝組織活檢出現(xiàn)假小葉，直接確診為肝硬化。

b.B超提示：肝臟腫大或縮小，回聲密集增強(qiáng)；門靜脈內(nèi)徑大于1.4cm,脾腫大。

c.肝功：血清白蛋白低于35g/L,伴球蛋白明顯增高。血清蛋白電泳：Y球蛋白＞22%,同時(shí)B球蛋白

增氤

d.病人出現(xiàn)肝病面容，腹水，食欲不振，腹脹，乏力等。

e.胃鏡檢查：食管下段和胃底靜脈曲張。

具有以上a、b+c或b+d、b+e可以珍斷為肝硬化。

肝硬化目前尚無特效藥治療，可對癥治療，注意上消化道出血的治療。

?A.5?20ml

?B.30?40ml

?C.50-70ml

?D.80—100ml

?E.120ml以上

(分?jǐn)?shù)：1.00)

(1).大便隱血試驗(yàn)陽性，提示消化道出血量在(分?jǐn)?shù)：0.50)

A.-1

B.

C.

D.

E.

解析：

(2).出現(xiàn)柏油樣便，提示消化道出血量在(分?jǐn)?shù)：0.50)

A.

B.

C.J

D.

E.

解析：［考點(diǎn)評析］1.在上消化道大出血早期，血紅蛋白無變化，繼后組織間液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，

一般需3?4小時(shí)以上才出現(xiàn)外周血紅蛋白下降。

2.上消化道出血后導(dǎo)致低血容量性休克，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充和維持血容量，防止微循環(huán)障礙引起臟器功能障礙,

在等待配血的同時(shí)先補(bǔ)液。

3.大便潛血試驗(yàn)陽性，提示出血量5?20ml以上；僅出現(xiàn)柏油樣變，出血量在50?70nli以上；一旦出現(xiàn)

嘔血，出血量在250?300ml以上。

?A.紅細(xì)胞

?B.白細(xì)胞

?C.血小板

?D.小圓上皮細(xì)胞

?E.扁平上皮細(xì)胞

(分?jǐn)?shù)：1.00)

(1).慢性腎炎患者，尿中最多見的細(xì)胞是(分?jǐn)?shù)：0.50)

A.V

B.

C.

D.

E.

解析：

(2).慢性腎盂腎炎患者，尿中最多見的細(xì)胞是(分?jǐn)?shù)：0.50)

A.

B.-J

C.

D.

E.

解析：［考點(diǎn)評析］1.慢性腎小球腎炎是由多種病因引起的一組漸進(jìn)性、免疫炎癥性、原發(fā)性腎小球疾病。

多具有起病緩慢或隱匿，病情遷延、病程較長，有不同程度的蛋白尿、血尿及管型尿，伴或不伴水腫、高

血壓和不同程度的腎功能減退等臨床特點(diǎn)。

2.慢性腎炎臨床表現(xiàn)常見的癥狀有水腫、血尿、高血壓，以及全身乏力、食欲不振、頭暈頭痛、腰酸腰痛、

面色蒼白等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉，甚至消化道出血等。分為五型：①普通型；②高血壓

型；③腎病型；④混合型；⑤急性發(fā)作型。臨床各型之間的區(qū)分不是絕對的，可相互轉(zhuǎn)化。

3.慢性腎小球腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①起病緩慢，病情遷延，時(shí)輕時(shí)重，腎功能逐步減退，后期可出現(xiàn)貧血、視

網(wǎng)膜病變及尿毒癥。②有不同程度的蛋白尿、血尿、水腫及高血壓等表現(xiàn)。③病程中可因呼吸道感染等原

因誘發(fā)急性發(fā)作，出現(xiàn)類似急性腎炎的表現(xiàn)。也有部分病例可有自動緩解期。④根據(jù)臨床表現(xiàn)可進(jìn)一步區(qū)

分為：普通型：有腎炎的各種癥狀，但無突出表現(xiàn)；高血壓型：除一般腎炎癥狀外，還有高血壓的突出表

現(xiàn)。急性發(fā)作型：在慢性過程中出現(xiàn)急性腎炎綜合征表現(xiàn)。凡具有上述臨床表現(xiàn)，持續(xù)1年以上者，均應(yīng)

考慮本病。腎穿刺活組織檢查不僅有助于確診，而且能估計(jì)預(yù)后指導(dǎo)治療。

4.鑒別診斷：

(1)腎病綜合征：大量蛋白尿、高度水腫、低蛋白血癥和高脂血癥是診斷腎病綜合征的主要依據(jù)。慢性腎炎

的部分患者，由于大量蛋白尿致低蛋白血癥，可以呈現(xiàn)腎病綜合征的表現(xiàn)。

(2)原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害：腎炎多發(fā)生在青壯年，高血壓繼發(fā)腎損害發(fā)生較晚。是高血壓在先，還是蛋

白尿在先，對鑒別診斷起主要作用。腎穿刺常有助鑒別。

(3)紅斑狼瘡性腎炎：紅斑狼瘡在女性好發(fā)，且為一系統(tǒng)性疾病，可伴有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎等。血細(xì)胞下

降，免疫球蛋白增加，并有狼瘡細(xì)胞和抗核抗體。血清補(bǔ)體水平下降。腎臟組織學(xué)檢查可見免疫復(fù)合物廣

泛沉著于腎小球各部位，復(fù)合物中IgG免疫熒光染色呈強(qiáng)陽性。

5.治療：適當(dāng)?shù)男菹?。對有水腫、高血壓及腎功能差者，注意限制水、鹽入量，腎功能不良的慢性腎炎患

者，蛋白質(zhì)入量不宜過高。對癥治