診所病人安全管理綜合概論

診所病人安全管理概論臺中健康暨管理學(xué)院許國敏教授大綱前言古老「醫(yī)療事故」的法律現(xiàn)代醫(yī)療事故人皆會犯錯安全事件、事故系統(tǒng)觀病人安全體制實地查証與基層執(zhí)業(yè)經(jīng)驗診所病人安全課題與對應(yīng)結(jié)語關(guān)鍵語:醫(yī)療事故醫(yī)療事件警訊事件醫(yī)療過失、疏失醫(yī)療糾紛事件(案件)前言(一)92年2月衛(wèi)生署「病人安全委員會」成立。93年度推展病人安全五大目標94年度推展病人安全六大目標提昇用藥安全、落實院內(nèi)感染控制、提昇手術(shù)正確性、提昇病人辦識的正確性、預(yù)防病人跌倒。

鼓勵異常事件通報前言(二)92年10日23日公告:診所安全作業(yè)參考指引93年4月29日公告:中醫(yī)醫(yī)療院所安全作業(yè)參考指引由醫(yī)院推廣至診所醫(yī)院:體制全面建構(gòu)診所:作業(yè)面標準化

「病人安全」定義病人在接受醫(yī)院診療過程中免於發(fā)生未預(yù)期的安全上遭致傷害的「事件」或「事故」，順利達成預(yù)期之醫(yī)療目標。

潛在之疾病傷害減輕、痊癒疾病傷害醫(yī)療殘廢死亡醫(yī)療之功能發(fā)病康復(fù)治療惡化正常健康疾病傷害意外臨床醫(yī)療行為=必要之惡=危險之行為=Peril醫(yī)療環(huán)境=危機、風(fēng)險(危險)四伏之狀況因子=Hazard事件(Incident)=未造成明顯傷害之行為過程與結(jié)果事故(Accident)=造成明顯傷害之行為過程與結(jié)果RISK醫(yī)療行為=危險行為社會、文明種族生存生命維持思考、學(xué)習(xí)檢討?zhàn)B成安全習(xí)性形成安全文化建構(gòu)安全體系安全文化哈姆拉比Hammurabi憲法

「以牙還牙、以眼還眼」典故之由來公元前1750年(約三千餘年前)巴比倫(現(xiàn)伊拉克)Hammurabi國王頒訂法條共282條若傷瞎他人兒子之眼，則傷其眼(196條)若傷他人之牙，則傷其牙(200條)哈姆拉比Hammurabi憲法

若手術(shù)治療成功，給銀10(西克)—215條若賤民，則給銀5(西克)—216條若奴隸，則給銀2(西克)---217條若手術(shù)致死，或致瞎，則切其手---218條若手術(shù)致奴隸死，應(yīng)賠同格之奴隸—219條~~有醫(yī)療即有醫(yī)療事故與刑罰、民事賠償~~存於法國魯布列博物館之HAMMURABI石碑美國病安三大事件1、BetsyLehaman事件（37歲）1994年11月波士頓DanaFarberCancerInstitute;Endoxan過量注射死亡。2、WillieKing事件（51歲）1995年2月佛州Tanpa市大學(xué)社區(qū)醫(yī)院RolandoSanchez醫(yī)師誤切右下肢，11天後拔錯另一呼吸治療病人氣管插管致死。3、BenKolb事件（7歲）1995年12月13日佛州Stuart市MartinMemorialHospital,Epinephrin當成Lidocain致死。IOM報告之震撼與影響1999年11月美國NationalAcademyofScience所屬InstituteofMedicine(IOM)提出“ToErr

isHuman:BuildingaSafeHealthSystem”報告書.2001年3月續(xù)提“CrossingtheQualityChasm:ANewHealthSystemforthe21st

Century”報告.造成醫(yī)界極大之衝擊.醫(yī)療事故何其多住院病人:2.9~3.7%藥物為因之死亡比例住院:1∕854門診:1∕131可預(yù)防之事故:58%~70%每年死於醫(yī)療事故:四萬四千人~九萬八千人

車禍死亡:四萬三千四百人乳癌死亡:四萬二千三百人AIDS死亡:六千五百人日本醫(yī)療事故1999年1月11日：橫濱市立醫(yī)科大學(xué)心臟瓣膜手

術(shù)及肺細胞切除術(shù)病人之誤換1999年2月：東京都立廣尾醫(yī)院整型外科在中指

滑膜切除術(shù)後病人誤將清除鄰床傷

口之消毒劑注射而死亡2000年日本媒體醫(yī)療事故報導(dǎo)事件(一)4/27東京都癌研究會附屬醫(yī)院

3倍量抗癌劑致死(隔三週誤為連續(xù)三天)5/14東京醫(yī)科齒科大學(xué)醫(yī)院

安眠藥量0.5mg誤指示為5mg6/8東海大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院

心臟病人點滴輸液過量致死6/29市立豐橋市民醫(yī)院

注射器感染一女性病人敗血癥死亡7/4國立筑波大學(xué)附屬醫(yī)院檢檢體物誤換行肺癌切除手術(shù)7/6橫濱市立大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院

腹腔內(nèi)手術(shù)遺留紗布8/11日本大學(xué)板橋醫(yī)院

誤將降血壓劑為葡萄糖液致死8/25城南福祉醫(yī)療協(xié)會大田醫(yī)院

接錯氣切管10/7琦玉醫(yī)科大學(xué)綜合醫(yī)療中心

醫(yī)師處方錯誤女高中生致死10/17國立療養(yǎng)所高松醫(yī)院

腸阻塞病人，手術(shù)行不必要的小腸切除手術(shù)10/21神戶大學(xué)附屬醫(yī)院

手術(shù)中裝錯儀器缺氧死亡10/23三重大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院

醫(yī)師誤將「A」型血液輸予「O」型病人致死2000年日本媒體醫(yī)療事故報導(dǎo)事件(二)11/1產(chǎn)業(yè)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院

手術(shù)病人誤將棉球留置腹腔再手術(shù)11/2公立學(xué)校共濟組合近畿中央醫(yī)院

出生第四天新生兒誤予10倍量之抗生素11/7新瀉縣之癌癥中心醫(yī)院

誤切除另側(cè)無癌癥之乳房11/19鹿兒島縣立大島醫(yī)院

因護士聯(lián)絡(luò)錯誤O型病人輸入B型血死亡11/22高岡市民醫(yī)院

PC操作錯誤，將肌鬆弛劑(Saxin)誤為(Saxizon)致死亡12/3新瀉大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院

發(fā)現(xiàn)在過去10年曾有5件手術(shù)將紗布遺留體內(nèi)2000年日本媒體醫(yī)療事故報導(dǎo)事件(三)人皆會犯錯高低平恍惚睡眠意識狀況新作業(yè)確認步驟熟悉作業(yè)中間無意識意識集中SkillBaseRuleBaseKnowledgeBase工作(作業(yè))情況與意識狀態(tài)之關(guān)係安全(事件)事故系統(tǒng)觀事故(傷害)與事件理論1931年HEINRICH理論1:29:30055萬案例分析300件nearmiss

1969年

BIRD理論1:10:30:600175萬案例分析600件nearmiss

1975年JAMES&PIERSON理論1:3:50:80:400100萬案例分析400件nearmiss129300重傷害(死亡)輕傷害無傷害事件110600重傷害輕傷害無傷害損失事件30財物損失13400重傷害輕傷害事件80財物損失50緊急處理安全事故發(fā)生的要因不安全狀態(tài)背景要因人的要因Man管理的要因Management設(shè)備機器的要因Machine環(huán)境的要因Media不安全行動傷害發(fā)生異常狀況無傷害現(xiàn)場的要因【INCIDENT】Nearmiss【根源】

【根本原因】

【直接原因】【ACCIDENT】(安全事故)管理系統(tǒng)缺失傷害風(fēng)險人Man設(shè)備器材Machine藥材衛(wèi)材Material環(huán)境Environment管理制度ManagementSoftwareEnvironmentHardwareLivewareManagement醫(yī)療事件及事故之處理事故發(fā)生事件發(fā)生系統(tǒng)缺失WHY為什麼會發(fā)生？處罰WHO誰造成？大事化小小事化無ACTION對策為何？責(zé)任導(dǎo)向《懲罰了事》原因?qū)颉度藶橐蛩亍贰断到y(tǒng)缺失》【YES】WHAT發(fā)生什麼事？

HOW該怎麼對應(yīng)？改善防止【NO】日本厚生省統(tǒng)計、年發(fā)生(事件)數(shù)約為病床數(shù)之四倍事件(Incident)(Nearmiss)之發(fā)掘與對應(yīng)，重於事故(Accident)之事後檢討事件、事故之檢討分析要因分析法(一)4M1E

Man:教育訓(xùn)練、安全認知、意識及作業(yè)技能知識Machine:儀器設(shè)備操作、維護保養(yǎng)Material:藥材衛(wèi)材\管理輿使用Method:作業(yè)處置方法Environment:醫(yī)療作業(yè)環(huán)境、消防、安全環(huán)境

Management:PDCA或TQMSHELModelS=SoftwareH=HardwareE=EnvironmentL=Liveware(M=Management)要因分析法(二)mHSLELSLELH實地查證案例一、所見事況某以呼吸治療為核心業(yè)務(wù)之地區(qū)醫(yī)院外包清潔人員重複使用病房感染性及非感染性廢棄物垃圾筒之小垃圾袋，手部（戴手套）接觸內(nèi)容物，手套成為散播病原菌之媒介病房工作人員視而不見習(xí)以為常。院內(nèi)病人安全講習(xí)不同日期不同課程之紀錄照片，講員不同但黑板上之課程名稱皆相同。出席人員簽到多以印章簽之。查證確認該院院內(nèi)感染率高，已被列入主管機關(guān)輔導(dǎo)對象實地查證案例二、省思與檢討

治標：洗手治本委外人員教育訓(xùn)練委外契約（招標規(guī)格）之檢討安全文化之植根（落實員工教育訓(xùn)練）經(jīng)營者之理念、價值與管理制度之建立診所執(zhí)業(yè)的經(jīng)驗62年代夏季手術(shù)後連續(xù)感染、錯怪護士消毒、刷手不佳之經(jīng)驗(百密一疏亦無知)92年評審北部某參賽品質(zhì)獎醫(yī)院新生兒ICU空調(diào)不符標準空氣標準:美國FEDST20913;0.5umP/ft31-10-100-1000-10000-100000以Class表示。IS0FDIS~14644以0.1um∕m31~8級表示7級=Class10000HEPA高效率過濾網(wǎng):0.3um浮遊粒子過濾99.97%TB菌〉0.3um正負壓及流向等安全管理(風(fēng)險管理)體系之建構(gòu)組織：委員會組織(中央);小組組織(各部科)人員：專任;兼任事件通報系統(tǒng)、事故通報系統(tǒng)、作業(yè)監(jiān)察系統(tǒng).資料分析、改善機制.作業(yè)規(guī)範、手冊、指引、標準書之修訂.資訊系統(tǒng)之運用、人員教育訓(xùn)練、安全文化之培植相關(guān)委員會組織間之聯(lián)繫整合

病人安全體制示意圖院務(wù)會議病人安全委員會醫(yī)療品質(zhì)委員會執(zhí)行小組CaseAnalysisIncidentReportingSystem

RiskManagerTQMEBM醫(yī)療品質(zhì)審查小組TQIP推動小組標準化管理委員會(對策研擬、作業(yè)改善)(異常訊息之傳遞)滿意度調(diào)查小組品管圈推動小組提案審查小組實證醫(yī)學(xué)推動小組實證臨床路徑審查小組WalkRound(巡迴輔導(dǎo))EventReport事故報告醫(yī)行室申訴抱怨處理系統(tǒng)申訴抱怨處理系統(tǒng)訊息IncidentReport系統(tǒng)操作說明IncidentReport系統(tǒng)操作說明四次項中任選一項點選其細項即可此項可提供您填寫藥物名稱或使用時間等,例如：Voren1Ampqd但電腦卻點成Voren1Ampqid申訴抱怨—顧客之聲

系統(tǒng)化蒐集多元窗口之訊息分析檢討、改善、說明比照事件報告訊息處理(品質(zhì)改善)預(yù)防重於治療診所病人安全之實務(wù)課題有限人力、財力、空間、時間。資訊情報不足。支援體系資源不足。對應(yīng)之方:認知、共識、安全文化之培育(教育訓(xùn)練、內(nèi)部溝通,送訓(xùn)參訓(xùn)、回饋同仁)。管理制度化、作業(yè)標準化(合理、適用化);指引、手冊、標準書、規(guī)範之訂定與確實執(zhí)行。發(fā)覺(掘)異常、通報共謀改善與修正制度標準方法。診所安全作業(yè)參考指引內(nèi)容:1.通則2.護理安全作業(yè)3.藥事服務(wù)安全作業(yè)4.病歷管理作業(yè)5.感染管制措施6.檢驗作業(yè)7.放射診斷安全作業(yè)8.手術(shù)室安全作業(yè)9.麻醉安全作業(yè)10.恢復(fù)室安全作業(yè)11.產(chǎn)房曁嬰兒房安全作業(yè)督導(dǎo)(輔導(dǎo))項目:1.一般環(huán)境2.醫(yī)療作業(yè)安全3.藥事作業(yè)安全4.感染管制安全5.檢驗安全作業(yè)6.產(chǎn)房暨嬰兒室安全作業(yè)7.手術(shù)室安全作業(yè)8.放射安全作業(yè)中醫(yī)醫(yī)療院所安全作業(yè)參考指引參考指引內(nèi)容:1.通則2.病歷管理3.中醫(yī)內(nèi)科4.中醫(yī)傷科5.針灸科6.中醫(yī)婦科7.中醫(yī)兒科8.中醫(yī)護理9.中醫(yī)藥事服務(wù)10.感染管制11.檢驗作業(yè)12.放射作業(yè)督導(dǎo)(輔導(dǎo))項目1.一般環(huán)境2.醫(yī)療作業(yè)安全3.藥事作業(yè)安全4.感染菅制安全5.檢驗安全作業(yè)6.放射安全作業(yè)結(jié)語病人安全管理首在經(jīng)營者正確的理念與價值觀人皆會犯錯,但錯誤是可預(yù)防診所因服務(wù)對象、功能及資源受限病人安全工作暫以作業(yè)流程管理為推展重點基本原則同,方法可多元,考慮適用性、可行性。9、春去春又回，新桃換舊符。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽光，心情像桃花一樣美麗，日子像桃子一樣甜蜜。2月-252月-25Monday,February24,202510、人的志向通常和他們的能力成正比例。20:17:5020:17:5020:172/24/20258:17:50PM11、夫?qū)W須志也，才須學(xué)也，非學(xué)無以廣才，非志無以成學(xué)。2月-2520:17:5020:17Feb-2524-Feb-2512、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。20:17