醫(yī)院感染管理中層培訓課件

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形式化感控2007年中國醫(yī)院院長雜志第13期形式化感控：形式上重視，實際上輕視！

患者零死亡、醫(yī)院內(nèi)病人零交叉感染、醫(yī)護人員零感染。醫(yī)院感染控制的目標降低引起醫(yī)院感染的危險因素減少醫(yī)院感染發(fā)病及其引發(fā)不良事件、醫(yī)療花費和死亡增加病人的醫(yī)療安全南丁格爾（F.Nightingale,1820~1910）

1854~1856年克里米亞戰(zhàn)爭南丁格爾等人通過加強清潔衛(wèi)生，隔離、病房通風、戴手套等措施，使死亡率由42%下降到2.2%。

清潔、消毒、隔離國家及衛(wèi)生行政部門的態(tài)度

2007年11月衛(wèi)生部黃潔夫副部長在北京與WHO代表簽約加入“全球患者安全聯(lián)盟倡議”！衛(wèi)生部將嚴查防控不到位醫(yī)院感染事件

2012年08月05日

衛(wèi)生部近日發(fā)出通知，將嚴查因防控不到位造成的醫(yī)院感染事件，并強調醫(yī)院要加大與患者密切接觸物品的清潔和消毒。按照要求，醫(yī)院應加強多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防與控制，特別要加大對醫(yī)院環(huán)境、與患者密切接觸的器具、床單元等物品的清潔和消毒，加大對可重復使用的診療器械、手術器械的消毒滅菌，加大對醫(yī)務人員的手衛(wèi)生和無菌技術操作等措施的落實力度，保證患者安全。衛(wèi)生部強調，醫(yī)療機構要嚴格遵循醫(yī)院感染管理相關技術標準，加強對醫(yī)院感染重點部門和重點環(huán)節(jié)的感染管理。其中，重點部門包括:消毒供應中心、重癥監(jiān)護病房、手術室、新生兒室、血液透析室、燒傷病房等。重點環(huán)節(jié)包括各種插管、注射、手術、血液凈化、呼吸機治療、內(nèi)鏡診療操作等。醫(yī)院應認真貫徹落實醫(yī)院感染管理相關技術標準，對醫(yī)療機構因工作不力、防控措施落實不到位導致的嚴重醫(yī)院感染事件進行嚴肅查處，追究相關責任人的責任。各級衛(wèi)生行政部門將加強對醫(yī)院特別是基層醫(yī)院的管理、監(jiān)督，對醫(yī)院感染管理相關技術標準進行定期或不定期抽查。

醫(yī)院感染的法制管理時代有關醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、標準、文件

2009-08-17法律2004年《中華人民共和國傳染病防治法》法規(guī)2003年《醫(yī)療廢物管理條例》2006年《艾滋病防治條例》規(guī)章2002年《消毒管理辦法》2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》2005年《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》2006年《醫(yī)院感染管理辦法》（一）制定和完善有關

醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、規(guī)章、標準

醫(yī)院感染的法制管理時代有關醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、標準、文件

2009-2012《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范》（2009年）《新生兒室建設和管理指南》（2009年）《重癥醫(yī)學科建設和管理指南》（2009年）《血源性疾病職業(yè)安全防護導則》（2009年）《醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范》（2010年）《關于加強非結核分枝桿菌醫(yī)院感染預防與控制工作的通知（2010）》《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）（2011）》《導管相關血流感染預防與控制技術指南(試行)（2011）》《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南(試行)（2011）》《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）（2011）》《關于進一步加強醫(yī)院醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知（2011）》《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》(2012年）《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》（2012年）《消毒衛(wèi)生標準》（2012年）醫(yī)院感染的定義

廣義：任何人員在醫(yī)院活動期間遭受病原體侵襲而引起的任何診斷明確的感染或疾病。

在醫(yī)院內(nèi)獲得的一切感染感染地點---醫(yī)院感染對象---1、病人(住院、門診、急診)2、陪護、探視

3、醫(yī)務人員

感染源醫(yī)護人員傳播易感人群感染源醫(yī)療物品傳播易感人群感染源醫(yī)院環(huán)境傳播易感人群感染源醫(yī)療器械傳播易感人群感染源操作傳播易感人群感染源診療過程傳播易感人群感染源醫(yī)療活動傳播易感人群

為什么醫(yī)生罷工死亡率就會下降？1976年哥倫比亞35%、美國，18%。1973年、1983年，以色列50%加州大學的教授米爾羅密默醫(yī)生對市內(nèi)17家醫(yī)院調查報告顯示：在罷工期間，每一家醫(yī)院平均減少了60%的手術。

醫(yī)院感染的傳播鏈在中世紀，人們不愿到醫(yī)院去世原因是：從那里活著出來的希望幾乎渺茫的。那些有幸捱過庸醫(yī)院“治療”的人們，最終仍可能會死于病房中的交叉感染。內(nèi)源性：微生物來自病人體內(nèi)或體表的正常菌群或條件致病菌，包括外來的定植菌（自身感染）難以預防性感染外源性：病原微生物來自病人體外—已感染的病人及帶菌者—環(huán)境儲源：ICU的環(huán)境或液體可成為某些病原微生物存活并繁殖的場所（交叉感染）可預防性感染

醫(yī)院感染的因與果？？病人受害醫(yī)人播種醫(yī)療過程的相關感染醫(yī)院感染與病人安全

及我們的聲譽

我們醫(yī)院感染管理的諸多隱患，如：多重耐藥菌患者隔離措施不到位、手衛(wèi)生依從性不高、消毒隔離技術不落實，諸多流程及法規(guī)制度徒有其表的擺設，注定隨時會有醫(yī)院感染發(fā)生。即便是在允許發(fā)生的合理概率也會成為法院庭審最好的證據(jù)，糾紛中我們授人以柄的證據(jù)。只要患者提出疑問及訴求，醫(yī)療機構多因違反醫(yī)院感染管理的法規(guī)、規(guī)章、標準、制度等，而無證可舉，就只能束手就擒，于被動中賠款損譽。倘若再有醫(yī)鬧介入……十二年后的廣東汕頭一醫(yī)院

11名剖宮產(chǎn)婦傷口術后感染2010/01/2613:13

廣州

已確認為快速生長分枝桿菌感染另有6人在等待檢驗結果

事發(fā)汕頭潮陽一醫(yī)院省衛(wèi)生廳專家昨日下午已趕赴當?shù)?/p>

截至目前共確認11例快速生長分枝桿菌感染剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦手術傷口，2名產(chǎn)后婦女被排除同類型傷口感染，另外有6名發(fā)現(xiàn)傷口感染的產(chǎn)后婦女正在等待傷口分泌物的細菌培養(yǎng)結果。

醫(yī)院被叫停剖宮產(chǎn)手術

二樓婦產(chǎn)科門診的醫(yī)生坐在門診室里。自上個月3日起，這家醫(yī)院就停止了婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術，汕頭市衛(wèi)生局發(fā)文要求這家醫(yī)院停止破腹產(chǎn)、外科手術等手術。

院方不知哪個環(huán)節(jié)感染醫(yī)院立即請汕頭市中心醫(yī)院的專家過來會診，同時取走了感染處的分泌物回去做細菌培養(yǎng)。去年12月21日出了結果：快速生長分枝桿菌?！斑@種屬于條件性致病菌，在自然條件下很多，像是家里的水龍頭上都有。要在有傷口、干燥和個人衛(wèi)生條件不佳等情況下才能導致感染?！?/p>

汕頭市疾控中心來到谷饒華僑醫(yī)院做外環(huán)境檢測，對病房、更衣室、治療室等等做了檢測?！安磺宄唧w哪個環(huán)節(jié)造成了感染?！?/p>

案例：切口裂開誰之過？

患者王某，男性，75歲，因化膿性闌尾炎入院手術，術后第5天，在輪轉醫(yī)師換藥時發(fā)生切口裂開，經(jīng)查為切口感染所致。

該患者及家屬情緒激動，認為輪轉醫(yī)生操作不當導致切口裂開。導致糾紛……

觸目驚心的手術部位感染事件1998年深圳婦兒醫(yī)院2010年廣東省汕頭潮陽區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院2010年貴州省德江縣人民醫(yī)院陸續(xù)發(fā)生非結核分枝桿菌造成的手術部位感染暴發(fā)事件2011年某省臨川十余名患者術后非結核分枝桿菌造成的手術部位感染又一起手術部位感染的鮮活教訓

某省十余名患者術后遇不明感染是年10月前后，十余名患者在某省一所區(qū)第一人民醫(yī)院進行腹腔鏡膽囊切除手術后，傷口反復出現(xiàn)腫塊、化膿，至今數(shù)月未能痊愈。醫(yī)院對患者實行免費治療，在漫長的治療過程中，醫(yī)院與其中7名患者簽下了4000元的賠償協(xié)議。分枝桿菌感染暴發(fā)深圳婦兒醫(yī)院169例手術切口分枝桿菌感染暴發(fā)南平59例肌注部位偶發(fā)分枝桿菌感染暴發(fā)2006年撤銷宿州市立醫(yī)院“二級甲等”稱號免去郝朝春市立醫(yī)院院長職務上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院徐慶吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書宿州市立醫(yī)院3名眼科醫(yī)生終止執(zhí)業(yè)活動9個月、1名手術室護士終止執(zhí)業(yè)注冊1年2009年新生兒醫(yī)院感染1990年……一起嚴重新生兒鼠傷寒桿菌感染暴發(fā)流行

：發(fā)病35例16條生命（1990）婦嬰醫(yī)院新生兒柯薩奇病毒感染暴發(fā)：49例感染

15條生命

醫(yī)院

原因

醫(yī)院感染例數(shù)（例）

死亡數(shù)（例）湖北某醫(yī)院兒科病房消毒隔離制度不嚴、交叉感染68例感染鼠傷寒沙門菌42東北某醫(yī)院消毒隔離制度不嚴44例新生兒感染柯薩奇病毒13黃山某醫(yī)院消毒隔離制度不嚴14例新生兒感染柯薩奇病毒10

某醫(yī)院志賀氏痢疾桿菌感染暴發(fā)26例注射部位感染10省某醫(yī)院鼠傷寒沙門氏菌暴發(fā)55例感染23陜西省某婦幼沙門氏菌感染

20例感染

《新生兒室建設和管理指南》西安交大一附院新生兒死亡事件8條生命……撤銷西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院院長和主管副院長的職務醫(yī)務部部長、控制感染中心主任、醫(yī)務部質量控制辦公室主任、護理部主任、護理部副主任、總護士長等責任人被免職新生兒科主任、護士長被撤職新生兒科死亡患兒主治以上主管醫(yī)生、主管責任護士暫停工作

1、新生兒管理混亂；2、新生兒暖箱、用物、用氧設施等存在問題；3、醫(yī)務人員操作、手衛(wèi)生；4、醫(yī)院感染診斷不及時；5、醫(yī)院瞞報。天津薊縣新生兒死亡事件又是5條生命……處理：免去薊縣衛(wèi)生局局長、黨委書記職務；撤銷薊縣婦幼保健院院長、黨支部書記和副院長職務；免去醫(yī)務科主任、新生兒科主任、新生兒科護士長的職務。血透丙肝事件的“因素譜”最最直接因素：違反無菌操作和手衛(wèi)生；消毒方法不對或消毒不到位；良心和責任心不夠…最直接因素：違規(guī)透析器復用、傳染病人混用透析機、低準入制…直接因素：違規(guī)透析機消毒、消毒產(chǎn)品不合格、費用負擔重…間接10米因素:環(huán)境衛(wèi)生不合格；布局、流程不合理；技術不到位…間接100米因素:人員配置不夠、感控培訓效果不佳…間接1公里因素:感控制度不完善、領導重視不夠；未定期做空氣、物表等環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測…未確定因素:

國民衛(wèi)生習慣、病人自身因素或其它未知曉的因素…可能不相關因素:國情、民情…負相關因素？：

規(guī)范？督導？…目前的醫(yī)院感染案例例1：病房內(nèi)切氣管4患者后出現(xiàn)肺部感染（2009-2-10）醫(yī)生為其實施了氣管切開手術。該院2009年1月12日對患者喬永道檢測的《微生物報告單》上顯示，患者已受到“銅綠假單胞菌”感染。導致4人先后出現(xiàn)肺部感染。例2：患者檢查后感染協(xié)和被判賠司法鑒定醫(yī)院過失（2011-7-18）例3：新生雙胞胎肺部感染弟弟夭折

例4：司法介入保定“重大醫(yī)源性感染事故”調查（2010-4-21）例5：聚焦醫(yī)院感染ICU是醫(yī)院感染“重災區(qū)”新京報（2010-3-30）例6：剖腹產(chǎn)集體感染疑云（2010-2-23）例7：法院判醫(yī)院賠償20余萬元，

82歲老太王氏，為治療膽囊炎，在醫(yī)院感染了肺炎，并因此死亡，家屬認為交叉感染所致。……事件經(jīng)過：2011年06月24日02:16

京華時報以“膽囊炎患者住院感染肺炎死亡醫(yī)院判賠20萬元”為題這可能是我國第一例醫(yī)院感染賠償案例，這可以看成是社會的進步！家屬的理由與述求1、他們指出醫(yī)院的過錯有兩點：第一，是不同的科室混住，且沒有進行消毒；第二，患者家屬在提出異議后，醫(yī)院也未給予進行病房調整，這些行為違反了診療規(guī)范和消毒規(guī)范。

2、王家5兄妹要求：第一、醫(yī)院賠償經(jīng)濟損失20萬余元、第二、精神損害賠償金50萬元，第三、還要求醫(yī)院為失德行為向他們公開道歉。

1、認為醫(yī)院無德！

2、王氏的兒女們認為，醫(yī)院對母親的死亡，有無法推卸的責任！醫(yī)院感染事件的始末

膽囊炎患者住院感染肺炎死亡

【事件回放】2010年8月29日，北京平谷中醫(yī)院一王姓婦女為治療膽囊炎，因肺部感染在醫(yī)院死亡。法院判醫(yī)院敗【雙方觀點】1、家屬：隔離措施不到位；消毒不規(guī)范。

2、醫(yī)院：承認院內(nèi)感染王氏死亡原因確實是肺部感染。（醫(yī)院內(nèi)感染）；在正常情況下，準許醫(yī)院內(nèi)感染、交叉感染發(fā)生率在10%以內(nèi)?！痉ㄔ号袥Q】：

1、死亡與診療行為存在因果關系。

2、“準許院內(nèi)感染有一定發(fā)生率”的說法，不予采納。

3、判決醫(yī)院賠償損失20余萬元?！夺t(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定《侵權責任法》損害責任賠償?shù)谖迨臈l規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。第五十七條醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任?；颊甙踩庾R的提高，提出新的“并發(fā)癥”？患者和家屬多渠道獲取院感信息的途徑病歷患者的醫(yī)院感染發(fā)生及識別率高與醫(yī)院感染風險意識低的反差管理者的困惑和挑戰(zhàn)依法管理的新認識對待醫(yī)院感染事件

要轉變觀念，并高度重視百姓的維權意識和能力不斷提高媒體的力量（包括網(wǎng)絡）案例的示范作用律師的“職業(yè)敏感性”一例手術部位感染案的律師的代理詞：原告（患者）所受病痛為醫(yī)院感染的結果，被告（院方）理應為自己的失誤承擔責任。原告提供證據(jù)三，第1頁醫(yī)院病歷上明確記載著：“醫(yī)院感染的形式為鋼板反應”。這一證據(jù)證明被告（院方）醫(yī)院醫(yī)生自己也承認該意外屬醫(yī)院感染。再者從感染的病原菌（硝酸鹽陰性不動桿菌）來看，該菌適宜生存的環(huán)境主要有：醫(yī)護人員的皮膚，醫(yī)院的水池，拖布，和空調等與醫(yī)院有關的環(huán)境。更進一步證明此次意外屬醫(yī)院感染無疑。病人已關注到了醫(yī)院感染

是年初某醫(yī)院干部病房某病區(qū)發(fā)生一起醫(yī)療糾紛，病人死亡后幾個醫(yī)生說的死因不同，家屬來投訴說你們醫(yī)生說是因肺部感染死的，我們來時沒有肺部感染，是你們醫(yī)院內(nèi)感染造成的（報卡時醫(yī)囑上寫的）。后來幾經(jīng)周折多方解釋，找來相關資料證明醫(yī)院感染是不可避免的，我們國家和全球各國都在盡力降低醫(yī)院感染的發(fā)生，才算了結。這件事說明病人已關注到了醫(yī)院感染造成的后果了。我們的責任重大，一旦患者了解了相關的制度，臨床的糾紛會逐步增多。

患者鄭某，男，律師：因左膝關節(jié)半月板損傷住北京某區(qū)醫(yī)院骨科準備手術，與因外傷致截癱的王某同住一病室。鄭某的手術比較順利，但與他同屋的王某卻在鄭某的術后第二天臀部出現(xiàn)癤腫。又過兩天癤腫化膿，細菌培養(yǎng)為凝固酶陽性金黃色葡萄球菌。當鄭某的手術切口拆線時，傷口出現(xiàn)感染，于是鄭某（律師）提出是主管醫(yī)生給王某換藥后不洗手,即檢查他的傷口造成的，并認為是醫(yī)療事故主管醫(yī)生認為手術切口感染是并發(fā)癥，并非罕見，并且術前已向家屬作了交待，不屬于醫(yī)療事故。醫(yī)務科出面調查調解，鄭某（律師）提出對手術切口感染進行細菌培養(yǎng)，結果也培養(yǎng)出凝固酶陽性金黃色葡萄球菌。于是，醫(yī)務科答應減免鄭某的醫(yī)療費用和給予一次性營養(yǎng)補助，并保證傷口愈合后出院，這樣醫(yī)療糾紛才予平息。案例：您也會碰到的？！2025/2/2440美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務中心

停止支付部分醫(yī)院感染診療費

2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關費用，2009年還將增加項目Objectleftinsurgery,手術留下異物Airembolism,空氣栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相關尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),

褥瘡Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相關感染Surgicalsiteinfections–

mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft

手術部位感染－冠狀動脈搭橋術后的縱隔炎8.Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses

醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響。美國計劃將停止支付的部分：全膝關節(jié)置換術后SSI

；軍團菌??；呼吸機相關肺炎；金葡菌敗血癥；艱難梭菌病

醫(yī)院買單與病人買單

我們的態(tài)度與行為會有差別嗎？醫(yī)院感染管理與醫(yī)療賠償之間的距離不超過一步！北京某三級綜合醫(yī)院對1997年213例死亡病例進行了系統(tǒng)性的回顧調查，結果顯示：其中43.2%的死亡患者發(fā)生醫(yī)院感染，因醫(yī)院感染直接導致死亡的占7.0%。

2008年全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)現(xiàn)患率調查結果，醫(yī)院感染率為4.29%，同年全國住院患者11483人次，相當于492萬人次發(fā)生感染。醫(yī)院感染與暴發(fā)的診斷

明確損害責任在哪？醫(yī)院感染診斷原則1、無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

2、本次感染直接與上次住院有關。

3、在原有感染基礎上出現(xiàn)其他部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。

4、新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。

5、由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、TB桿菌等的感染。

6、醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。住院獲得，出院發(fā)病常見于：住院期間獲得病毒感染，出院時處于窗口期，出院后相應血清抗體呈4倍以上升高或培養(yǎng)出病原體。無植入物發(fā)生手術后30天內(nèi)的手術切口感染。有植入物一年內(nèi)發(fā)生的與手術有關的切口、器官或腔隙感染。泌尿系插管七天之內(nèi)感染。肺炎72小時之內(nèi)感染。靜脈炎48小時之內(nèi)感染。經(jīng)產(chǎn)道分娩，外陰側切或縫合傷口于產(chǎn)后2周內(nèi)感染。自然分娩24小時后出院，一周內(nèi)發(fā)生的急性盆腔炎。早孕流產(chǎn)、中孕引產(chǎn)、分娩后一周內(nèi)發(fā)生的子宮內(nèi)膜炎?！夺t(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》

第三章

報告程序

第十條醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時，應當于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。（一）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。第十三條醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。傳染性疾病消毒隔離措施院內(nèi)交叉感染突發(fā)公共衛(wèi)生事件暴發(fā)醫(yī)院感染的暴發(fā)及其后果

管理缺陷感染事件感染暴發(fā)人員死亡感染控制新觀念“零容忍”醫(yī)院感染暴發(fā)事實剖析“零容忍”指我們對每一個醫(yī)院感染都要當作它永遠都不該發(fā)生那樣去追根溯源。怎么會有這么多的問題……現(xiàn)在的心情兩眼一睜忙到熄燈從鳥叫到鬼叫日理萬機事無巨細事必躬親開不完的會念不完的書迎不完的查訓不完的話制度沒人看流程沒人用責任沒人擔結果沒人信忙評審時的狀態(tài)科室如何對院感管理進行質控醫(yī)院感染管理組織結構門、急診監(jiān)控小組醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)療院長臨床科室監(jiān)控小組醫(yī)技科室監(jiān)控小組醫(yī)護人員自我管理醫(yī)護人員自我管理醫(yī)技人員自我管理專家組

醫(yī)院感染管理科總務后勤監(jiān)控小組工勤人員自我管理顧問組

發(fā)揮三級醫(yī)院感控管理組織職能作用醫(yī)院感染管理委員會臨床科室醫(yī)院感染管理小組降低醫(yī)院感染發(fā)生率監(jiān)控醫(yī)生監(jiān)控護士決策組織實施監(jiān)管操作共同目標監(jiān)控監(jiān)控信息反饋信息反饋醫(yī)院感染管理辦公室醫(yī)院感染管理委員會職責一、認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。二、根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。三、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。四、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。五、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。六、建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。七、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。八、其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組職責科室感染管理小組由科主任負責，科主任為第一責任人。1、參與制定本科室醫(yī)院感染管理制度。2、監(jiān)督檢查本科室有關醫(yī)院感染管理各項工作落實，對醫(yī)院感染病例及可疑病例、可能存在感染的環(huán)節(jié)進行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時分析并整改到位。3、按要求對醫(yī)院感染病例進行登記報告。疑似院感暴發(fā)時協(xié)助調查。4、正確采集和運送標本。對疑似或確診的醫(yī)院感染病例留取標本，進行微生物學檢測和藥敏試驗。5、監(jiān)督檢查本科室抗生素使用情況，推進衛(wèi)生部“抗生素合理使用方案”的實施。6、組織和參加有關醫(yī)院感染知識的學習培訓。7、嚴格監(jiān)督執(zhí)行無菌技術操作和消毒隔離技術、醫(yī)療廢物規(guī)范處置管理。做好本科室護理員，陪護、探視者的衛(wèi)生學管理。8、醫(yī)院感染監(jiān)控小組人員要熟知本醫(yī)院有關醫(yī)院感染應急預案，有針對性開展本科室目標性監(jiān)測，對空氣培養(yǎng)、物品表面、醫(yī)務人員手等項目按規(guī)定時間進行監(jiān)測，并留存監(jiān)測結果。9、持續(xù)推進科室的手衛(wèi)生工作，醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率達到100%，手衛(wèi)生依從性≥95%，洗手正確率≥90%。主任、護士長的管理工作：對全科病人及情況全部了解：薄弱環(huán)節(jié)、風險因素、科室醫(yī)院感染發(fā)生率、部位多重耐藥菌感染情況、管理手衛(wèi)生能準確診斷醫(yī)院感染，合理用藥，做好感染病例的調查報告工作法律2004年《中華人民共和國傳染病防治法》主任、護士長的管理工作：1、負責每季度召開醫(yī)院感染質控會議2、每季度風險評估，熟悉本科室感控弱項，并積極改進3、手衛(wèi)生率先垂范、積極引導科室所有員工手衛(wèi)生能力的根植和保持4、及時病原微生物送檢及標本的正確采集5、醫(yī)療廢物管理（重點分類放置、交接記錄）

能準確診斷醫(yī)院感染，合理用藥，做好感染病例的調查報告工作法律2004年《中華人民共和國傳染病防治法》任務分解主任手衛(wèi)生每月負責召開院感質量分析會議，對科室存在的問題（科室自查、醫(yī)院檢查）進行原因分析、整改、并作為下月重點問題進行整改。每季度組織召開科室院感小組質控會議，組織評估下季度科室院感風險評估，追蹤本季度降低風險措施的實施的效果。組織科室院感培訓（醫(yī)護）監(jiān)督醫(yī)生的消毒隔離、醫(yī)療廢物管理的落實任務分解護士長手衛(wèi)生職業(yè)暴露倉庫管理組織護理人員參加科室院感活動監(jiān)督醫(yī)護人員落實消毒隔離制度科室保潔員的管理監(jiān)控醫(yī)生1、醫(yī)院感染防控知識培訓2、醫(yī)院感染病例監(jiān)測3、抗菌藥物規(guī)范使用4、圍手術期管理（縮短術前住院天數(shù)、控制基礎疾病、改良備皮、術前30分鐘-2小時應用抗菌藥物、術中保暖、手衛(wèi)生、嚴格無菌操作規(guī)程等）5、無菌技術操作指導6、目標性監(jiān)測7、多重耐藥菌管理8、科室院感質量檢查（手衛(wèi)生、醫(yī)療相關內(nèi)容）監(jiān)控護士1、醫(yī)院感染防控知識培訓2、環(huán)境、儀器、設備等清潔保養(yǎng)管理3、消毒隔離4、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測5、圍手術期管理6、無菌技術操作指導7、目標性監(jiān)測8、多重耐藥菌管理科室院感質量檢查（手衛(wèi)生、護理相關內(nèi)容）醫(yī)生的職責：感染監(jiān)控醫(yī)師職責、醫(yī)院感染診斷標準、合理使用抗生素原則、醫(yī)院感染暴發(fā)處置能準確診斷醫(yī)院感染，合理用藥，做好感染病例的調查報告工作法律2004年《中華人民共和國傳染病防治法》護士的職責：

監(jiān)控護士職責

消毒、隔離、滅菌

無菌操作規(guī)程消毒劑的正確配置職業(yè)防護技術醫(yī)療廢物處理紫外線管理等

能自覺遵守消毒隔離制度，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程

對衛(wèi)勤人員

衛(wèi)生觀念教育

消毒隔離基礎

傳染病預防知識

消毒液的配制方法

污物的處理等使他們參與管理，對消滅感染源、切斷傳播途徑起著重要作用

例：控制手術室的危險因素1、手術室的布局與環(huán)境2、手術室環(huán)境因素3、手術人員外出的影響因素4、手術時間對感染的影響因素5、執(zhí)行無菌技術操作的影響因素6、執(zhí)行外科手衛(wèi)生的影響因素7、手術皮膚消毒的因素8、術前處置的影響因素9、病人自身因素10、患者體內(nèi)植入物的影響因素11、一次性使用醫(yī)療用品管理影響因素12、手術物品的清潔安全因素13、手術中預防感染處置影響因素SSI的細菌來源空氣5%器械10%醫(yī)人35%病人50%手術相關風險因素高功率燒灼過多使用燒灼異物放置（植入物或器械）外科引流外科技術止血技術差組織外傷死腔組織缺血

除了空氣污染，更主要是接觸污染，包括手術器械、布類敷料、縫線、縫針和手術醫(yī)生護士與病人皮膚接觸等。

這些渠道污染機會多并且重，因此，嚴格手術室管理，進行無菌質量控制，十分重要。

手術室無菌技術是由眾多環(huán)節(jié)組成的，從入手術室更衣、戴帽、換鞋到術間醫(yī)生護士的一舉一動，從手的消毒到手術臺上各個環(huán)節(jié)的操作，稍有疏忽，都能造成手術切口和體腔內(nèi)的感染。

影響手術切口愈合的因素醫(yī)院感染監(jiān)控目的落實醫(yī)院的各項法律、法規(guī)、標準、規(guī)范開展預防醫(yī)院感染各項措施的落實：

---提示科室領導層對醫(yī)院感染控制工作的重視，充分發(fā)揮醫(yī)院感染控制科作用，使他們成為控制院內(nèi)感染工作的突擊隊而不是救火隊；

---重點從醫(yī)院環(huán)境及消毒方法、使用和效果監(jiān)測等提出意見和建議，促進醫(yī)院制定相應的規(guī)章制度和責任分工，從而使預防院內(nèi)感染的措施正真得到落實。醫(yī)院感染管理=日常工作1、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范2、無菌技術操作符合規(guī)范要求3、科室（醫(yī)院）對消毒劑種類、濃度有明確概念（規(guī)定）4、使用情況有記錄，消毒液消耗符合臨床需要5、有預防呼吸機相關性肺炎的制度，措施執(zhí)行到位，定期有分析評價，有改進，有記錄6、有預防導管相關性血行感染的制度，措施執(zhí)行到位，定期有分析評價，有改進，有記錄7、有預防留置導尿管感染的制度，措施執(zhí)行到位，定期有分析評價，有改進，有記錄臨床科室感控情況收治患者的安置感染與非感染患者分室安置特殊感染患者、多重耐藥菌感染患者須單間隔離或同類患者安置在同一房間環(huán)境的清潔與消毒，防止交叉感染的發(fā)生情況住院患者一覽表中應有感染標示耐藥菌患者的診治流程醫(yī)院評審專家查什么？1、到現(xiàn)場查看醫(yī)務人員無菌技術操作2、重點部門的消毒隔離制度落實情況，查隔離病人隔離制度建立與落實，隔離防護用品配備和正確使用情況。（呼吸科與感染性疾病科、手術室、產(chǎn)房等）

查病房護士：消毒滅菌原則、消毒滅菌方法的選擇與注意事項、隔離原則、洗手等、標準預防知識、三導管查病房醫(yī)生：洗手、無菌操作等、標準預防知識、、三導管、醫(yī)院感染診斷、多重耐藥菌換藥、穿刺操作檢查全過程的無菌操作（包括醫(yī)護配合、倒消毒液等）手衛(wèi)生（操作前、后）醫(yī)療廢物處理（醫(yī)廢的分類、穿刺液的處理）例：各類感染性疾病、多重耐藥菌病人的隔離措施是否符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》要求。強化手衛(wèi)生及職業(yè)防護急診科貫徹落實《