糖尿病血管病變課件

關(guān)注糖尿病血管并發(fā)癥一、糖尿病流行病學(xué)研究二、糖尿病血管并發(fā)癥三、糖尿病綜合管理，有效控制大血管并發(fā)癥四、他汀在大血管疾病控制中的使用每年有465億美元投入在糖尿病醫(yī)療方面，占所有醫(yī)療支出的11%。2011年平均用在每個(gè)患者身上的費(fèi)用是1274美元。IDF：糖尿病死亡率情況糖尿病死亡率居高不下，各地區(qū)存在較大差別IDF：全球糖尿病防治三大目標(biāo)(1)改善糖尿病患者的健康質(zhì)量和預(yù)后(2)預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生(3)制止對(duì)糖尿病患者的歧視。處理糖尿病并發(fā)癥是改善患者健康質(zhì)量和降低死亡的重要途徑血管（慢性）并發(fā)癥大血管病變心血管病變?nèi)毖阅X血管病下肢動(dòng)脈閉塞癥微血管病變糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變(CHD)流行病學(xué)情況冠心?。–HD）是糖尿病的主要大血管并發(fā)癥，是造成糖尿病患者死亡的主要原因糖尿病并發(fā)CHD者高達(dá)72.3％，約50％的2型糖尿病患者在診斷時(shí)已患有CHD冠心病人群中糖代謝異?；疾÷蕿?0%，且負(fù)荷后高血糖的比例更高，單純檢測(cè)空腹血糖會(huì)漏診75%的IGT和糖尿病約80％的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中75％死于CHD，為非糖尿病患者的2～4倍*楊璽主編，專(zhuān)家解答糖尿病并發(fā)癥，2005：57中國(guó)2型糖尿病防治指南2007*中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2001年組織對(duì)京、津、滬、渝4城市10家醫(yī)院住院糖尿病患者并發(fā)癥患病率調(diào)查臨床特點(diǎn)（一）臨床癥狀常不典型無(wú)癥狀性心肌缺血廣泛存在無(wú)痛性心肌梗死的發(fā)生率高達(dá)24％～42％，患者可僅有疲乏、惡心、嘔吐或心律不齊等癥狀，易漏診與誤診心肌梗死的發(fā)生率和死亡率增高

心臟驟停、休克、心力衰竭等并發(fā)癥明顯高于非糖尿病患者，心律失常也更多見(jiàn)，患者預(yù)后較差，且易再次發(fā)生梗塞死亡率高，主要表現(xiàn)在出院后猝死增加蔡永敏主編，糖尿病臨床診療學(xué)，2006：254

臨床特點(diǎn)（二）糖尿病心率變異性改變病史較長(zhǎng)的糖尿病患者有40%～60％心率變異性降低表現(xiàn)為靜息時(shí)心率增快，活動(dòng)時(shí)變化不大，深呼吸時(shí)心率變異減少，從臥位快速起立時(shí)心率的加速反射減弱冠狀動(dòng)脈造影提示彌漫性多支病變，近心端、遠(yuǎn)心端均受累胡紹文，郭瑞林主編，實(shí)用糖尿病學(xué)，1998：189

實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查心電圖檢查在伴有冠心病者，可呈心肌缺血或心肌梗死的心電圖形；房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯也很常見(jiàn)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血的診斷會(huì)有一定幫助心率變異性檢查

心率變異性降低是心血管自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂的表現(xiàn)超聲心動(dòng)圖檢查并發(fā)冠心病時(shí)表現(xiàn)為室間隔和（或）左室后壁增厚，左心房擴(kuò)大，左室舒張功能減弱冠狀動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)各支冠狀動(dòng)脈狹窄病變的部位并估計(jì)其程度，是最精確的診斷冠心病的手段胡紹文，郭瑞林主編，實(shí)用糖尿病學(xué)，1998：190

(CVD)流行病學(xué)情況腦血管病變是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的第二位原因糖尿病人發(fā)生腦血管病的危險(xiǎn)是非糖尿病人的4～10倍，其中88％為缺血性腦卒中，而腦出血的發(fā)生率與非糖尿病人相似；急性腦卒中病人中約43％伴有高血糖現(xiàn)象在腔隙性腦梗死中2％～34％為糖尿病人王姮,楊永年主編，糖尿病現(xiàn)代治療學(xué)，2005：356

臨床特點(diǎn)患病率女性多于男性，糖尿病患者比非糖尿病患者升高2～4倍多為缺血性腦血管病，腔隙性梗死尤為多見(jiàn)，很少發(fā)生腦出血腦血管病的病情、預(yù)后與血糖水平顯著相關(guān)糖尿病自主神經(jīng)病變預(yù)示腦卒中的發(fā)展反復(fù)發(fā)作，易出現(xiàn)高滲昏迷、進(jìn)展性腦卒中，常合并假性球麻痹、癡呆、帕金森病胡紹文，郭瑞林主編，實(shí)用糖尿病學(xué)第二版，2003：315

臨床表現(xiàn)腦出血性疾患

－多發(fā)生在劇烈運(yùn)動(dòng)、酗酒、情緒激動(dòng)后。－發(fā)病突然、急劇、經(jīng)常有頭痛，出現(xiàn)中樞和周?chē)窠?jīng)損傷癥狀，意識(shí)障礙的發(fā)生率較高。－發(fā)病后2～3天內(nèi)可能逐漸穩(wěn)定，如進(jìn)行性加重，則預(yù)后較差。缺血性腦血管疾患

－多發(fā)生于上午4:00時(shí)～9:00時(shí)之間－初發(fā)癥狀多較局限，所以癥狀較輕，或沒(méi)有明顯的自覺(jué)癥狀。－首發(fā)癥狀多為起床時(shí)某一肢體乏力，自主活動(dòng)受限，肌力下降，可能在較短的時(shí)間內(nèi)有明顯緩解。由于顱內(nèi)壓多無(wú)明顯升高，故頭痛多不嚴(yán)重或不明顯。－發(fā)病多見(jiàn)于較長(zhǎng)時(shí)間安靜少動(dòng)，尤其是長(zhǎng)期臥床的老年糖尿病患者，起病突然。胡紹文，郭瑞林主編，實(shí)用糖尿病學(xué)第二版，2003：315

大血管病變的總治療原則控制高血壓改善血脂異常阿司匹林治療ACEI糖尿病病人在急性心梗接受溶栓是安全的，β受體阻滯劑在心梗后的糖尿病人群中的有效性等同于普通人群戒煙和減少酒精攝入嚴(yán)格控制所有的可治療的危險(xiǎn)因素始終保持對(duì)心血管病變的警惕。當(dāng)存在自主神經(jīng)病變時(shí)，發(fā)生心絞痛或心梗時(shí)常常是無(wú)痛的，體格檢查難以檢出缺血性心臟病中國(guó)2型糖尿病防治指南2007有關(guān)影像學(xué)檢查經(jīng)顱彩色多普勒超聲

－可檢測(cè)顱內(nèi)外血管血流動(dòng)力學(xué)情況CT和MRI

－可以確定病灶部位、大小、性質(zhì)介入放射學(xué)

－數(shù)字減影血管造影可以發(fā)現(xiàn)阻塞血管的部位、范圍、程度和側(cè)支循環(huán)情況其他胡紹文，郭瑞林主編，實(shí)用糖尿病學(xué)第二版，2003：316

大血管病變的篩查糖尿病確診后至少每年評(píng)估心血管病變的危險(xiǎn)性評(píng)估內(nèi)容：當(dāng)前或以前心血管病病史年齡腹型肥胖常規(guī)的心血管危險(xiǎn)因素（吸煙、血脂異常和家族史）血脂譜和腎臟損害（低HDL-C、高TG和尿白蛋白排泄率增高）對(duì)有罹患大血管疾病可能性的患者（如家族史、吸煙、高血壓和血脂異常），應(yīng)作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來(lái)評(píng)估心臟情況中國(guó)2型糖尿病防治指南2007流行病學(xué)資料全球研究發(fā)現(xiàn)：

2型糖尿病患者白蛋白尿患病率約50％國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：腎臟損害在糖代謝異常早期已經(jīng)出現(xiàn)20.70%新診斷2型糖尿病13.10%糖耐量低減合并空腹血糖受損11.70%單純糖耐量低減微量蛋白尿患病率組別H-HParving,JBLewis.etal.KidneyInternational2006;69:2057–63.糖尿病腎病流行病學(xué)1型和2型糖尿病的主要微血管并發(fā)癥之一起病的20～25年內(nèi)，25%～40%的1型糖尿病或2型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病20%～40%的糖尿病患者隨著病程的延長(zhǎng)出現(xiàn)糖尿病腎病終末期腎病(ESRD)是糖尿病患者致死原因之一K.Fukami，et，al.Endocrine，Metabolic&ImmuneDisorders-DrugTargets,2007,7,83-92許曼音，糖尿病學(xué):246糖尿病腎病的診斷臨床診斷微量白蛋白尿——目前優(yōu)選的早期診斷指標(biāo)出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)，平均病程已超過(guò)5年若伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變，診斷確定能排除其他原因引起的腎損害，出現(xiàn)持續(xù)性或間斷性蛋白尿、腎功能不全，就要考慮糖尿病腎病。病理診斷：彌漫性腎小球硬化、結(jié)節(jié)性腎小球硬化其他：GFR、高（低）分子血漿蛋白尿檢測(cè)、細(xì)胞外基質(zhì)代謝異常檢測(cè)、細(xì)胞因子測(cè)定、腎小管蛋白尿檢測(cè)、糖尿病腎病易感性檢測(cè)等許曼音，糖尿病學(xué):425-427預(yù)防措施早期診斷，早期控制DN系統(tǒng)教育、系統(tǒng)監(jiān)測(cè)、系統(tǒng)治療糖尿病持久而良好的控制血糖達(dá)標(biāo)定期監(jiān)測(cè)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿控制血壓的晝夜節(jié)律異常和高血壓透析及腎或胰腎聯(lián)合移植治療可以減少DN早逝和延續(xù)生命實(shí)用糖尿病學(xué)第二版P344糖尿病綜合管理有效控制大血管并發(fā)癥Diabetesexposure高血糖高胰島素血癥終末期糖基化產(chǎn)物血流障礙糖尿病慢性并發(fā)癥Joslin‘sdiabetesmellitus,14thEdition,Chapter47脂代謝紊亂糖尿病不僅僅是血糖異常，常同時(shí)合并

“多種代謝異常”JAMA2002;287(19):2570-2581糖尿病糖尿病是一種代謝性血管病(MetabolicVasculopathy)動(dòng)脈粥樣硬化“多種代謝異?！眳f(xié)同促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化

-----心血管病的罪魁禍?zhǔn)譐AMA2002287(19):2570-2581……A-A1CB-BPC-Cholesterol(LDL)其他危險(xiǎn)因素包括吸煙、肥胖、體力活動(dòng)不足等。控制糖尿病大血管并發(fā)癥，需要同時(shí)干預(yù)

多種代謝異常GaedeP,etal.NEnglJMed.2008;358(6):580-91.死亡危險(xiǎn)降低57%隨訪（年）累計(jì)死亡率(%)任一心血管事件危險(xiǎn)降低59%隨訪（年）累積任何心血管事件發(fā)生率(%)STENO-2：

同時(shí)控制多種代謝異常，顯著改善DM患者預(yù)后出血性卒中缺血性卒中冠心病微血管病變大血管病變大血管病變腎臟、視網(wǎng)膜病變糖尿病多因素干預(yù)與最大獲益：各有所長(zhǎng)以動(dòng)脈粥樣硬化為主要病理基礎(chǔ)四大研究探索糖尿病血糖管理：

強(qiáng)化降糖對(duì)糖尿病患者大血管獲益作用有限基線特征強(qiáng)化降糖結(jié)果年齡病程既往CV事件UKPDS53初診降低大血管及微血管事件發(fā)生率ADVANCE668年大血管病變32%減少微血管事件，但未減少大血管事件VADT6011.5年高血壓72%，大血管病變40%未減少心血管事件ACCORD6210年大血管病變35%未減少心血管事件1.NEnglJMed2008;359:1577-89.2.NEnglJMed2008;358:2560-72.3.NEnglJMed2009;360:129-39.4.NEnglJMed2008;358:2545-59.GaedeP,etal.Diabetes.2004;53Suppl3:S39-47總CVD事件風(fēng)險(xiǎn)降低百分比（%）血脂收縮壓Steno-2研究：血脂管理在降低糖尿病CVD風(fēng)險(xiǎn)中貢獻(xiàn)巨大血脂管理使糖尿病患者獲益的機(jī)制管腔單核細(xì)胞內(nèi)膜中膜內(nèi)彈力膜修飾LDL泡沫細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)氧化應(yīng)激髓過(guò)氧物酶分泌型PLA2神經(jīng)磷脂酶內(nèi)吞作用噬菌作用巨噬細(xì)胞脂蛋白代謝ApoE脂蛋白酯酶炎癥血管緊張素II蛋白質(zhì)水解MMPs自溶酵素內(nèi)皮LDL：AS發(fā)生必備因素sdLDL致動(dòng)粥風(fēng)險(xiǎn)更高在LDL-C水平相同的情況下，小而密的LDL粒子數(shù)增加，ApoB濃度也相應(yīng)增加。MayoClinProc.?May2010;85(5):440-445sdLDL通過(guò)多種途徑影響AS進(jìn)程①sdLDL生成增加②與LDL-R的親和力下降③血漿中停留時(shí)間延長(zhǎng)④更容易通過(guò)動(dòng)脈壁⑤與氨基葡聚糖的結(jié)合更多⑥更容易被氧化⑦內(nèi)皮細(xì)胞受損增加TXA2PAI-1JACC2007;50:1735-1741阿托伐他汀顯著降低sdLDL水平S.Baldassarreetal.InternationalJournalofCardiology104(2005)338–345

前瞻性開(kāi)放研究，高膽固醇血癥患者，n=54隨機(jī)給予阿托伐他汀10mg或20-40mg，治療3個(gè)月sdLDL自基線降低百分比%除改善糖尿病血脂紊亂外，

他汀還通過(guò)抑制炎癥和改善內(nèi)皮功能獲益primarycarediabetes4(2010)9–15血脂紊亂炎癥內(nèi)皮功能異常其他胰島素抵抗高血糖他汀微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥重視他汀在大血管疾病控制中的使用一級(jí)預(yù)防研究：

他汀顯著降低糖尿病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)研究糖尿病患者,*

（n）研究對(duì)象總數(shù)他汀

（mg/天）事件發(fā)生率變化vs安慰劑%CARDS?2,8382,838阿托伐他汀10↓37(p=.001)ASCOT2,53210,305阿托伐他汀10↓23(P=0.036)AFCAPS1556,605洛伐他汀20–40?↓44(NS)HPS§2,9127,150辛伐他汀40↓33(p=.0003)PROSPER6235,804普伐他汀40↑27(NS)*有既往史?糖尿病前瞻性研究;其余為亞群分析?平均30mg/天§1or2型糖尿病主要終點(diǎn)的事件發(fā)生率在各試驗(yàn)中均有不同研究糖尿病患者,*

（n）研究對(duì)象總數(shù)他汀

（mg/天）事件發(fā)生率變化vs安慰劑%二級(jí)預(yù)防研究同樣顯示：

他汀顯著降低合并CHD的DM患者的心血管事件研究糖尿病患者,*

（n）研究對(duì)象總數(shù)他汀

（mg/天）事件發(fā)生率變化vs安慰劑%4S

4S再分析202?

483?4,444

4,444辛伐他汀20–40

辛伐他汀20–40↓55(p=.002)

↓42(p=.001)CARE586?4,159普伐他汀40↓25(p=.05)LIPID1,077?9,014普伐他汀40↓19(NS)LIPS§202?1,677氟伐他汀80↓47(p=.04)TNT1,500?10,001阿托伐他汀80vs10↓25(P=0.026)GREACE313?1,600阿托伐他汀24↓58(P<0.001)*在4DandVA-HIT中包括中風(fēng)?有既往史?有既往史或葡萄糖

126mg/dL§1or2型糖尿病||血管造影研究?糖尿病前瞻性研究;其余為亞群分析2011最新中國(guó)2型糖尿病人群研究：

為他汀獲益再添新證RoseZWTing,XilinYang,LindaWLYu,etal.CardiovascularDiabetology2010,9:77前瞻性隊(duì)列研究，在香港威爾斯親王醫(yī)院入選4521名2型糖尿病、無(wú)CVD病史、之前未使用降脂藥物的患者。測(cè)定基線血脂、血糖水平，隨訪藥物治療情況及新發(fā)心血管疾病情況平均隨訪4.9年（2.8-7年），共371例患者新發(fā)CVD他汀顯著降低中國(guó)糖尿病患者CVD風(fēng)險(xiǎn)，

而非諾貝特未顯著降低0.60.811.21.40.20.4他汀非諾貝特0.66(0.50-0.88)P=0.0038HR(95%CI)0.61(0.37-1.03)P=0.0640

P值RoseZWTing,XilinYang,LindaWLYu,etal.CardiovascularDiabetology2010,9:770.60.811.21.40.20.4他汀非諾貝特0.58(0.42-0.80)P=0.001HR(95%CI)0.60(0.35-1.05)P=0.0713

P值0.580.42to0.80.0010針對(duì)代謝綜合征患者也只有他汀獲益RoseZ