處方書寫規(guī)范 (1)課件

處方書寫規(guī)范

一、處方書寫的基本原則

處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（指依據(jù)中華人民共和國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，依法取得醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書，經(jīng)所在醫(yī)療保健機構(gòu)業(yè)務(wù)管理部門考核合格授予處方權(quán)的醫(yī)務(wù)人員，以下簡稱“醫(yī)師”）在診療活動中為患者開具的由藥學專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書，處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，并注意保護患者的隱私權(quán)。

二、處方權(quán)的獲得與取消

（一）處方權(quán)的獲?。?/p>

醫(yī)師須在注冊的醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)簽名留樣及專用簽章備案后方可開具處方。

1、醫(yī)師處方權(quán)的授予：

（1）注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師（2）有明確的執(zhí)業(yè)地點（3）有明確的執(zhí)業(yè)類別與執(zhí)業(yè)范圍（4）根據(jù)個人申請，科主任簽屬意見，經(jīng)所在醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)中的主管部門批準授予處方權(quán)。（5）取得處方權(quán)的醫(yī)師應在執(zhí)業(yè)地點的相關(guān)部門簽名留樣或留專用簽章式樣。

2、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方權(quán)的授與：

在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)工作中執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)療診治需要，經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門核準，只在注冊的執(zhí)業(yè)地點有處方權(quán)，獲取處方權(quán)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應在相關(guān)部門簽名留樣或留專用簽章式樣。

（二）處方權(quán)的取消

醫(yī)師被責令暫停執(zhí)業(yè)、被責令離崗培訓期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后，其處方權(quán)即被取消。調(diào)離注冊機構(gòu)處方權(quán)自行取消。

各醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)必須建立醫(yī)師申請，取得、取消處方權(quán)的文字檔案三、處方規(guī)格及內(nèi)容：

（一）處方規(guī)格

處方由各醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色；精神藥品處方用白紙綠字印制；醫(yī)用毒性藥品處方用白紙紅字印制；并在處方右上角以文字注明，規(guī)格為130×245mm

（二）處方內(nèi)容

1、前記：包括醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)名稱、處方編號，費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列專科要求的項目。

2、正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

3、后記：醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學專業(yè)技術(shù)人員簽名。

四、處方書寫規(guī)則及書寫示例：

（一）處方書寫規(guī)則

1、處方記載的患者一般項目應清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

3、處方字跡應當清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。

4、處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

10、開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。

11、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應重新登記留樣備案。

12、藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準的專利藥品名為準。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。

13、中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應當與正式批準的名稱一致。

14、藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用公制單位；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應注明含量；飲片以劑或付為單位；氣霧劑以瓶或支為單位。

15、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師必須注明理由。

16、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。開具麻醉藥品處方時，應有病歷記錄。

17、醫(yī)師利用計算機開具普通處方時，需同時打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，打印的處方經(jīng)簽名后有效。藥學專業(yè)技術(shù)人員核發(fā)藥品時，必須核對打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳椤?/p>

（二）書寫示例

【示例處方1】總量法形式

RMist.Pepsini100ml

Sig10mlt.i.da.cR

胃蛋白酶合劑100ml用法10ml3次/日飯前

【示例處方2】單量法形式

R

Tab.vit.c100mg×40

S.100mgt.i.d維生素C片100mg×40用法：100mg3次/日［示例處方3］單量法形式

R

Inj.kanamycin0.5×6

Sig0.5i.mb.i.dR卡那霉素注射液0.5×6

用法：0.5肌注2次/日［示例處方4］

R50%Inj.Glucosi20ml×2

×2次

Inj.vit.c0.5×2

Sigi.vg.dR50%葡萄糖注射液20ml×2

×2次

維生素C注射液0.5×2用法：靜注1次/日5%Inj.Glucosi500ml

×2次

10%Inj.kaliichloridi10mlInj.vit.B60.1SigVdripq.d.0.9%Inj.Natriichloridi250ml×2次

Inj.Gentamicin4萬u×4SigVdripq.d.［示例處方7］

R

1%NaristillaEphedrini8mL

Signar.3gttt.i.d.R

1%麻黃素滴鼻液8ml用法：滴鼻3滴3次/日［示例處方8］

R1%Aur.GlycetiniPhenoli8ml

Sigaur.2gttt.i.d.R1%酚甘油滴耳劑8ml用法：滴左耳2滴3次/日

[示例處方9]

R10%Ung.Lchthyoli30g

Sigus.extb.i.dR10%魚石脂軟膏30g

用法：涂紅腫處2次/日

處方的調(diào)劑取得藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。藥師在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)取得處方調(diào)劑資格。藥師簽名或者專用簽章式樣應當在本機構(gòu)留樣備查。具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導；藥士從事處方調(diào)配工作。

藥師應當憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。藥師應當按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認真審核處方，準確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括：（一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；（三）劑量、用法的正確性；（四）選用劑型與給藥途徑的合理性；（五）是否有重復給藥現(xiàn)象；（六）是否有潛在臨