腹腔鏡腎上腺切除課件

腹腔鏡腎上腺切除術(shù)

概述1992年1月Gagner和同事對(duì)1例腎上腺原發(fā)性醛固酮增多癥的患者進(jìn)行了首例腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。1992年2月Suzuki等完成了第2例腹腔鏡腎上腺手術(shù)，他們?cè)诟骨荤R下成功地對(duì)1例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者施行了手術(shù)。1992年Gagner在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上率先報(bào)道腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。我國(guó)第1例腹腔鏡腎上腺切除術(shù)由北京大學(xué)泌尿外科研究所那彥群教授于1994年完成并報(bào)道。目前，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)已成為腎上腺良性疾病手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

左側(cè)腎上腺的動(dòng)脈左側(cè)腎上腺上動(dòng)脈多數(shù)發(fā)在左側(cè)膈動(dòng)脈，由膈動(dòng)脈發(fā)出短的降支進(jìn)入左側(cè)腎上腺的上部而形成。左側(cè)腎上腺中動(dòng)脈位于副腎上腺靜脈后面，多數(shù)情況下直接發(fā)自主動(dòng)脈，由主動(dòng)脈發(fā)出短分支進(jìn)入腎上腺中部形成。左側(cè)腎上腺下動(dòng)脈位于左腎上腺的前下方，通常發(fā)自左腎動(dòng)脈，由其發(fā)出短分支進(jìn)入腎上腺下部而形成。左側(cè)腎上腺的靜脈左側(cè)腎上腺靜脈與其左內(nèi)方的左膈靜脈匯合后流入左腎靜脈。右側(cè)腎上腺的靜脈右側(cè)腎上腺靜脈為一短支，直接進(jìn)入下腔靜脈。4％～10％的正常人存在副腎上腺靜脈,它通?；亓魅胗腋戊o脈，術(shù)中如果沒(méi)有控制該靜脈，則可能出現(xiàn)嚴(yán)重出血。右側(cè)的副腎上腺靜脈也可以回流到下方的膈靜脈。在少數(shù)情況下，右側(cè)腎上腺靜脈為2條。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的適應(yīng)癥適應(yīng)癥：幾乎所有需要手術(shù)治療的腎上腺良性疾病（1）小的激素分泌型或者無(wú)功能腫瘤；（2）Conn’s綜合征（原發(fā)性醛固酮增多癥）；（3）Cushing’s綜合征；（4）小的男性化腺瘤；（5）>5cm的偶發(fā)瘤；（6）腎上腺囊腫。相對(duì)適應(yīng)癥：雙側(cè)腫瘤，根據(jù)總的手術(shù)時(shí)間而定。禁忌癥腹腔鏡入路因有外科手術(shù)史，而影響分離及觀察；腎臟或者肝臟的手術(shù)史；巨大腺瘤（8~10cm）；懷疑為腎上腺惡性腫瘤；女性化的腎上腺瘤（通常為惡性腫瘤）；有明顯出血傾向、高齡、小兒及有其他嚴(yán)重疾患不能耐受手術(shù)者。手術(shù)途徑腹腔鏡腎上腺切除術(shù)有4種不同的手術(shù)徑路：前入路經(jīng)腹途徑、側(cè)入路經(jīng)腹途徑、側(cè)入路經(jīng)腹膜后途徑和后入路經(jīng)腹膜后途徑。臨床上側(cè)入路經(jīng)腹途徑和經(jīng)腹膜后腔途徑相對(duì)應(yīng)用較多。表1：經(jīng)腹途徑與經(jīng)后腹腔途徑的比較比較內(nèi)容經(jīng)腹途徑經(jīng)后腹腔途徑工作空間大小辨認(rèn)腎上腺靜脈容易困難早期處理腎上腺靜脈非常容易困難器官損傷罕見(jiàn)非常罕見(jiàn)腸粘連偶見(jiàn)無(wú)術(shù)后恢復(fù)好非常好下面以左側(cè)腹腔鏡腎上腺切除術(shù)為例，介紹側(cè)入路經(jīng)腹途徑。體位主刀、一助、二助的站位手術(shù)器械的擺置腹腔鏡一般應(yīng)用0°鏡，有時(shí)候需要30°鏡，尤其是在肥胖患者或者巨大腫瘤的情況下。手術(shù)操作的主要原則由于解剖標(biāo)志不明顯，且左側(cè)腎上腺較小，靜脈直徑也較小，腹膜后脂肪以及胰尾部位于手術(shù)區(qū)域，因此左側(cè)腎上腺切除較右側(cè)困難。關(guān)鍵在于首先游離脾膈韌帶，沿Toldt線切開(kāi)后腹膜，往上游離降結(jié)腸至脾曲，切斷脾結(jié)腸韌帶和脾膈韌帶（圖4-3-10）。讓脾和結(jié)腸靠重力自然下降，顯露腎上腺手術(shù)區(qū)域，如果游離脾臟后顯露仍不滿意，可從增加的trocar中放入扇形牽引器幫助顯露。

手術(shù)步驟（1）探察腹腔，是否有其他病理情況手術(shù)步驟（2）沿Toldt線切開(kāi)后腹膜，往上游離降結(jié)腸至脾曲，切斷脾結(jié)腸韌帶和脾膈韌帶。讓脾和結(jié)腸靠重力自然下降，顯露腎上腺手術(shù)區(qū)域，但游離脾臟后顯露仍不滿意，可從增加的trocar中放入扇形牽引器幫助顯露。從脾臟下極向左膈腳游離。脾臟背側(cè)面以及胰腺的游離，從而暴露出腎靜脈和主要的腎上腺靜脈。游離出脾靜脈和胰尾部至少在胰腺后側(cè)面游離脾靜脈和胰尾部5～7cm，以便暴露腎靜脈和腎上腺靜脈。暴露腎靜脈、腎上腺靜脈結(jié)扎靜脈（1）主要的腎上腺靜脈（2）膈靜脈靜脈結(jié)扎后（2）腎上腺上動(dòng)脈：從膈下動(dòng)脈發(fā)出，位于腎上腺的右內(nèi)側(cè)面。在腺體上極將之游離，切斷、結(jié)扎。此時(shí)，腎上腺上極已完全與膈游離。（3）腎上腺下動(dòng)脈：從腎動(dòng)脈發(fā)出，一般位于腺體后下方表面。到此，腎上腺的血管已經(jīng)完全處理完畢。取出腎上腺標(biāo)本袋裝好腎上腺，從一個(gè)Trocar口取出，必要時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大Trocar出口。放置引流管。向上牽拉肝臟

右側(cè)腎上腺位于肝臟后面，良好地顯露需要將肝臟臟面抬高，以便于暴露處理血管。切開(kāi)肝下腹膜

肝臟可進(jìn)一步活動(dòng)，令肝臟、膽囊離開(kāi)手術(shù)區(qū)域。

向上牽拉肝臟

游離肝臟下緣，并向上牽拉，以便置入左側(cè)末端地Trocar而避免損傷。較瘦地患者此時(shí)可以顯露右側(cè)腎上腺。辨認(rèn)腔靜脈、腎靜脈以及腎上腺靜脈

1腔靜脈2腎靜脈3腎上腺靜脈游離腔靜脈

首先處理腎上腺左側(cè)，以暴露腔靜脈。游離腔靜脈直到腎靜脈。暴露主要的腎上腺靜脈

在腔靜脈右側(cè)向頭端游離直到發(fā)現(xiàn)腎上腺靜脈。此時(shí)腎上腺靜脈往往比它實(shí)際所處的位置低。結(jié)扎靜脈

結(jié)扎動(dòng)脈

處理動(dòng)脈時(shí)注意牽引后的定位1.腎動(dòng)脈上支2.腎上腺下動(dòng)脈手術(shù)錄像術(shù)后處理術(shù)后24小時(shí)內(nèi)拔除胃管和尿管。2天內(nèi)拔除腎上腺床引流管?？股厥褂?-3天，恢復(fù)飲食后可下床活動(dòng)。激素補(bǔ)充和血壓控制同傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相同。手術(shù)并發(fā)癥及其處理術(shù)中出血：術(shù)中注意解剖及變異，分離腎上極內(nèi)側(cè)或夾持腎上腺腺體不用暴力，保持術(shù)野解剖結(jié)構(gòu)清楚，出血時(shí)用紗布?jí)浩戎寡?，較小的出血用吸引器吸引，妥善止血。如為腔靜脈或者腎血管損傷，腹腔鏡下處理困難應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。標(biāo)本離斷后滲血可用明膠海綿以及生物膠處理。此外，腎上腺腫瘤體積>5cm或瘤體靠近腎門(mén)或瘤體周?chē)仔哉尺B，選擇經(jīng)腹腔途徑為宜。手術(shù)并發(fā)癥及其處理臟器損傷：由于腎上腺位置隱蔽，周?chē)K器多，在肥胖患者或腎上腺腺體與周?chē)K器粘連時(shí)，分離腎上腺容易損傷周邊組織臟器，造成肝、脾、腎、十二指腸、胰尾、結(jié)腸等的損傷。對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷，輕者可通過(guò)腹腔鏡觀察，重者可經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)放手術(shù)修補(bǔ)。腸管損傷應(yīng)爭(zhēng)取腹腔鏡修補(bǔ)，有困難時(shí)特別是十二指腸損傷時(shí)應(yīng)開(kāi)腹手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)中避免將腹腔鏡鏡頭長(zhǎng)時(shí)間近距離靠近腸管或腹腔內(nèi)器官，以免引起臟器潛在的熱損傷。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腸損傷，若患者術(shù)后數(shù)天后發(fā)熱、腹膜炎體征、腸麻痹，應(yīng)考慮此種原因，應(yīng)立即開(kāi)腹探查。手術(shù)并發(fā)癥及其處理氣胸和皮下氣腫。預(yù)防方法是放置trocar在肋緣下，若需在11肋間放置trocar，可在腋后