急性全身過敏反應(yīng)課件

急性全身過敏反應(yīng)概念

嚴重的迅速發(fā)生的累及2個及以上臟器的即刻過敏反應(yīng)，主要是由lgE介導(dǎo)的肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒釋放的活性介質(zhì)和炎性細胞聚集所致，嚴重病例可導(dǎo)致氣道完全阻塞、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭和死亡。SampsonHA，Munoz—FurlongA，CampbellRL，etal.Secondsymposiumonthedefinitionandmanagementofanaphylaxis：Summaryreport—secondnationalinstituteofallergyandinfectiousdisease／foodallergyandanaphylaxisnetworksymposium[J]．AnnEmergMed，2006，47(4)：373—380．主要發(fā)病機制--Ⅰ型超敏反應(yīng)AgB細胞介導(dǎo)IgEIgEIgE嗜堿性粒細胞肥大細胞Ag再次接觸AgAg脫顆粒組胺白三烯前列腺素一氧化氮緩激肽輸血反應(yīng)IgEIgA++AgAgⅠ型變態(tài)反應(yīng)Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)丙球聚合物

激活補體肥大細胞脫顆粒中分子藥物相關(guān)主要炎癥介質(zhì)的作用組胺：血管擴張；其他平滑肌收縮；腺體分泌增加。激肽和緩激肽：同上+炎性細胞趨化。一氧化氮：血管擴張，血管通透性增加。白三烯：血管擴張；其他平滑肌收縮；腺體分泌增加。細胞因子：擴大細胞應(yīng)答、IgE產(chǎn)生增加，嗜酸性粒細胞生成和活化。病因分類藥物：抗生素(特別是注射用青霉素和其他B一內(nèi)酰胺)、阿司匹林和非甾體類抗炎藥物、靜脈注射造影劑是引起致命性過敏反應(yīng)最常見的藥物。乳膠：乳膠誘發(fā)的過敏反應(yīng)引起了很多關(guān)注，但實際上發(fā)生相當(dāng)稀少。昆蟲叮咬：包括螞蟻，蜜蜂，大黃蜂、黃蜂等。食物：花生、樹生堅果、海鮮和小麥是最常引起致命性過敏反應(yīng)的食物。微生物病原體。2010年美國心臟學(xué)會(AHA)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南導(dǎo)致全身性過敏反應(yīng)的常見藥物AllergoVigilanceNetwork2003/2004全身性過敏反應(yīng)常見原因的年齡差異Braganza,SC

etal.ArchDisChild2006:91;159~163癥狀和體征皮膚粘膜常常是最早表現(xiàn)皮膚潮紅、瘙癢；廣泛的蕁麻疹；血管神經(jīng)性水腫；紫紺；約20%患者無皮膚粘膜表現(xiàn)；食物導(dǎo)致的全身性過敏反應(yīng)80%無皮膚表現(xiàn)。Moneret—VautrinDA，MorissetM，F(xiàn)labbeeJ，elal.Epidemiologyoflife—threateningandlethalanaphylaxisAreview.[J]

Allergy，2005，60(4)：443—445．呼吸系統(tǒng)鼻阻、噴嚏或刺激性咳嗽；喉頭堵塞感；胸悶、氣促；呼吸增快；喉部呼吸音增強或減弱；肺部哮鳴音。循環(huán)系統(tǒng)心悸、出汗；面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降、心率增快；心跳停止，在任何皮膚癥狀出現(xiàn)前可突然出現(xiàn)伴循環(huán)衰竭的心動過緩和心跳停止。BrownSG，MullinsRJ．GoldMS．Anaphylaxis：Diagnosisandmanagement.[J]MJA．2006．185(5)：283—289．神經(jīng)系統(tǒng)恐懼；煩躁不安和頭暈；意識不清或完全喪失；抽搐或驚厥。泌尿系統(tǒng)尿頻；腎絞痛。眼睛瘙癢；流淚；紅眼；眼瞼水腫。診斷的確立數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)急性發(fā)作的皮膚／粘膜癥狀。并伴以下至少1種癥狀：①呼吸道癥狀；②血壓下降或伴終末器官功能不全。接觸可能的過敏原后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)以下癥狀2項以上：①皮膚／粘膜癥狀；②呼吸道癥狀；③血壓下降或伴隨癥狀；④持續(xù)消化道癥狀。接觸已知變應(yīng)原后數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)血壓降低：收縮壓低于90mmHg或自基礎(chǔ)值下降>30％。SampsonHA，Munoz—FurlongA，CampbellRL，etal.Secondsymposiumonthedefinitionandmanagementofanaphylaxis：Summaryreport—secondnationalinstituteofallergyandinfectiousdisease／foodallergyandanaphylaxisnetworksymposium[J]．AnnEmergMed，2006，47(4)：373—380．全身過敏反應(yīng)嚴重度分級AllergoVigilanceNetwork2003/2004無皮膚表現(xiàn)的診斷20％的患者并無皮膚表現(xiàn)，80%食物引起的致死性過敏反應(yīng)患者無皮膚表現(xiàn)，導(dǎo)致臨床診斷困難。因此對于任何急性發(fā)生的呼吸窘迫，支氣管收縮、循環(huán)衰竭、心臟驟停，都應(yīng)將急性全身過敏反應(yīng)作為重要的鑒別診斷。免疫治療相關(guān)致死性過敏反應(yīng)90%＜30min；30%由于操作失誤；50%未及時使用腎上腺素；50%伴有急性哮喘；25%有全身過敏史；25%發(fā)生在花粉季節(jié)。治療及時與否直接影響預(yù)后！呼吸、心跳驟停

給予規(guī)范CPR，過敏反應(yīng)的患者常為年輕人或普通人，具有健康的心臟和心血管系統(tǒng)，對于快速糾正循環(huán)衰竭反應(yīng)反應(yīng)較好。有效的CPR能維持足夠的氧供直至過敏反應(yīng)導(dǎo)致的災(zāi)難性效應(yīng)消失，復(fù)蘇時間應(yīng)予延長。評估呼吸道呼吸困難、刺激性咳嗽、咳痰；發(fā)音困難或失聲；喉頭水腫、聲門腫脹、嚴重的面頸部腫脹和進行性喘鳴；缺氧體征。聲門外氣道管理工具腎上腺素的作用

腎上腺素興奮α、β受體收縮血管擴張支氣管平滑肌心臟正性肌力作用擴張骨骼肌血管床心臟正性頻率作用腎上腺素的用法0.2～0.5mgim/ihst（三角肌和臀大肌外側(cè)）0.5mg+10%GS20ml，每次2ml（50ug），緩慢靜推（5分鐘以上）。皮下注射作用持續(xù)時間約60分鐘，肌肉注射持續(xù)約10~30分鐘，靜注僅維持數(shù)分鐘，大劑量快速給予易出現(xiàn)心律失常和胸痛、頭痛，注意血壓的改變。過敏性休克的處理早期判斷接觸可能的過敏原。伴或不伴皮膚／黏膜癥狀。器官灌注不足的表現(xiàn)（緊張、恐懼、心率增快、呼吸急促、皮膚濕冷）。血壓下降。休克指數(shù)不一定可靠，對于暖休克伴由于神經(jīng)沖動牽涉?zhèn)鲗?dǎo)所致的心率減慢，血壓常是第一表現(xiàn)。血容量

低血容量性休克心泵功能障礙心源性休克血管容量

分布性休克休克提高血管張力，減少血管滲出立即使用腎上腺素！快速補液和血管活性藥物首選四肢大靜脈，大號注射針建立血管通路；晶體液（膠體液）第一個小時可達到30ml/kg；多巴胺微量泵泵入，去甲腎上腺素靜脈滴注。中心靜脈導(dǎo)管的置入推薦鎖骨下入路。置管成功前應(yīng)早期給予擴容并使用血管活性藥。置管成功后去甲腎上腺素可以使用微量泵。液體復(fù)蘇目標CVP8-12mmHg；MAP≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg.h；ScvO2>70%；多巴胺小劑量（＜5ug/kg.min）主要作用于DA受體，具有輕度血管擴張作用。中等劑量（5—10ug/kg.min)以β受體興奮為主。大劑量（10-20ug/kgmin）以α1受體興奮為主。藥效持續(xù)時間5-10min。去甲腎上腺素較強的α1受體興奮作用。輕中度β受體興奮作用。常用劑量：0.05—1.5ug/kg.min?？s血管效應(yīng)強，推薦通過深靜脈給藥。藥效持續(xù)時間1-2min。解除平滑肌痙攣腎上腺素：同前；吸入β腎上腺素能藥物；吸入膽堿能受體阻斷藥；吸入糖皮質(zhì)激素；消化道平滑肌痙攣可以使用膽堿能受體阻滯劑或間苯三酚，但效果不如糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素直接收縮小血管。抑制炎癥細胞聚集。抑制中性粒細胞和巨噬細胞釋放的氧自由基。抑制炎性細胞因子的產(chǎn)生。抑制NO和黏附分子的產(chǎn)生。抑制細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)型過敏反應(yīng)。抑制補體反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素的急救效應(yīng)

尚無資料表明糖皮質(zhì)激素對于急性全身過敏反應(yīng)有效，但可預(yù)防癥狀的反復(fù)和遷延性全身過敏反應(yīng)的發(fā)生。SampsonHA，Munoz—FurlongA，CampbellRL，etal.Secondsymposiumonthedefinitionandmanagementofanaphylaxis：Summaryreport—secondnationalinstituteofallergyandinfectiousdisease／foodallergyandanaphylaxisnetworksymposium[J]．AnnEmergMed，2006，47(4)：373—380．具體用法氫化可的松：200～400mg靜滴。地塞米松：10～20mg靜脈應(yīng)用。甲潑尼龍：40～160mg靜脈應(yīng)用?？菇M胺藥

抗組胺藥物作用緩慢，在疾病的初期無幫助。但當(dāng)患者穩(wěn)定時，其對蕁麻疹、血管性水腫和搔癢的癥狀有治療作用，常用苯海拉明1mg／kg(最大50mg)。對于急性嚴重全身過敏反應(yīng)皮膚癥狀的治療，聯(lián)合使用H1和H2受體拮抗劑作用較單用H1受體拮抗劑可能更有效。聯(lián)合治療可同時減少組胺導(dǎo)致由H1受體介導(dǎo)的心律失常和由H1和H2受體介導(dǎo)的過敏反應(yīng)相關(guān)的血管擴張，SampsonHA．Anaphylaxisandemergencytreatment[J]．Pediatrics，2003，lll(6Pt3)：1601—1608．抗組胺藥的使用異丙嗪：25-50mg，靜脈注射3-5分鐘起效，肌肉注射10-20分鐘起效，作用持續(xù)6-12小時。藥物多有輔料，推薦肌肉注射。苯海拉明：20mg肌肉注射。西咪替丁：200mg+液體20ml稀釋后緩慢靜推，每日劑量不超過2g。兒童20-25mg/kg。雷尼替丁：150mg+5%GS250ml靜滴，兒童可使用雷尼替丁1～2mg／kg。鈣劑葡萄糖酸鈣：10%葡萄糖酸鈣20ml+10%GS20ml緩慢靜推。5%氯化鈣：10ml+10%GS20ml緩慢靜推。鈣劑外滲可導(dǎo)致皮膚發(fā)紅、疼痛和壞死。重要臟器和系統(tǒng)功能的監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)：心率、心律、血壓、CVP和血流動力學(xué)監(jiān)測。呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率、動靜脈血氣、SpO2、呼吸力學(xué)指標、胸片。神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài)評估、意識內(nèi)容評估、腦脊液檢查和顱內(nèi)壓監(jiān)測。泌尿系統(tǒng)：尿量、尿比重、血清尿素氮和肌酐、肌酐清除率等。消化系統(tǒng)：肝功能、凝血功能、大便常規(guī)、排便頻率。觀察時間？

對治療有反應(yīng)的患者需觀察病情變化，但沒有證據(jù)顯示需要留觀多長時間。在某些患者(約20％)，盡管有一段干預(yù)后的無癥狀期，但癥狀仍會在1—8h內(nèi)反復(fù)(雙相反應(yīng))，有最初反應(yīng)后36h可出現(xiàn)雙相反應(yīng)的報道。建議至少觀察4小時。SampsonHA，Munoz—FurlongA，CampbellRL，eta