靜脈藥物配置課件

靜脈藥物配置服務(wù)工作及其進(jìn)展

(PharmacyIntravenousAdmixtureService)

PIVAS

把靜脈藥物配置從分散在各病房轉(zhuǎn)為在具有潔凈條件的配置中心集中管理,配置。*符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境*受過培訓(xùn)的藥劑人員，嚴(yán)格的操作程序*為臨床提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，是集臨床與科研為一體的機(jī)構(gòu)靜脈藥物配置中心定義靜脈輸液中加入藥物在靜脈輸液中加入藥物，是很常見的，在中國(guó)尤其普遍。英國(guó)：45%澳大利亞：63%美國(guó)：76%中國(guó)：90%+

一直以來，輸液的配置均是由護(hù)士在病區(qū)治療室無凈化的環(huán)境中進(jìn)行的

靜脈輸液方式的發(fā)展

ChangesofIVSystem

全封閉系統(tǒng)（90年代）半開放系統(tǒng)

（80年代）全開放系統(tǒng)（70年代前）

第一代輸液系統(tǒng)

第二代輸液系統(tǒng)

第三代輸液系統(tǒng)廣口瓶玻璃瓶

進(jìn)氣管路軟袋為什么要建立PIVAS有利于防止污染有利于職業(yè)防護(hù)有利于減少浪費(fèi)有利于合理用藥一、有利于防止污染傳統(tǒng)靜脈輸液配置院內(nèi)藥物配置的地點(diǎn)——病房治療室。暴露在非潔凈環(huán)境中，難以避免活性微生物,熱原及微粒的污染，輸液反應(yīng)多見。（醫(yī)院診室的空氣中含有大量的致病菌，門急診的病菌分離率為：金黃色葡萄球菌67%、表皮葡萄球菌5.5%.。手術(shù)室細(xì)菌合格率為35.48%，病區(qū)細(xì)菌合格率為27.16%。）曾有報(bào)道，治療室內(nèi)的空氣在工作狀態(tài)下為1227.89cfu/m3，遠(yuǎn)高于院內(nèi)感染控制規(guī)定的500cfu/m3。因此，這是造成輸液反應(yīng)的一個(gè)主要潛在影響因素。PIVAS潔凈環(huán)境基本要求符合一定潔凈度操作面100級(jí)環(huán)境1萬級(jí)控制空氣流通保持空氣流通一致性避免空氣紊流及反流現(xiàn)象保證一定換氣量按不同要求保證一定的氣壓差國(guó)際現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)要求AS2386.1二、有利于職業(yè)防護(hù)PIVA的另外一個(gè)非常重要的作用就是職業(yè)暴露防護(hù)，由于現(xiàn)在很多藥物，如化療藥物、抗病毒藥物、免疫抑制劑等不僅對(duì)病人而且對(duì)正常的人體都有傷害。傳統(tǒng)的配置方式下這些藥物的配置均是在沒有有效防護(hù)的普通治療室內(nèi)進(jìn)行的。國(guó)內(nèi)護(hù)士化療防護(hù)現(xiàn)狀調(diào)查調(diào)查單位:國(guó)內(nèi)167醫(yī)院化療藥集中配置的醫(yī)院只占4.8%只有38%的醫(yī)院有化療防護(hù)設(shè)施(63家)在使用防護(hù)設(shè)備的醫(yī)院中,只有13%的醫(yī)院使用了符合防護(hù)要求的設(shè)備(8家)化療操作中帶手套的占81%,而正確帶手套符合防護(hù)要求的僅占9.6%(16家)62%的醫(yī)院護(hù)士操作時(shí)沒有穿隔離衣毛秀英等,中華護(hù)理雜志,2002,11,p.809-812藥物的氣霧：藥物的氣霧：不正確操作腫瘤藥物準(zhǔn)備區(qū)的空氣檢測(cè)---對(duì)芝加哥地區(qū)三個(gè)藥物準(zhǔn)備區(qū)進(jìn)行空氣抽樣調(diào)查“檢測(cè)結(jié)果顯示，經(jīng)過320小時(shí)的監(jiān)控，檢測(cè)出空氣當(dāng)中存在5-FU(0.12-82.6ng/m3)，80小時(shí)后有環(huán)磷酰胺370ng/m3”**NealAD,WaddenRA,ChiouWLAmJHospPharm1983,40:597-601在使用細(xì)胞毒性藥物的護(hù)士尿樣中發(fā)現(xiàn)藥物代謝物“7位正在稀釋和給予細(xì)胞毒性藥物的護(hù)士尿樣中檢測(cè)出該種藥物的代謝物---沙門菌/微粒體檢測(cè)法”**FalckK,GrohnP,SorsaM,Vianioal.Lancet1979;1:1250-1251CytotoxicDrugcleanroomAS2639生物安全柜靜脈藥物集中配制前后藥品浪費(fèi)變化

國(guó)外相關(guān)資料顯示輸液浪費(fèi)率約為8%*

公立醫(yī)院建立配置中心后,賬物相符率達(dá)

99.46%如每年輸液費(fèi)用400萬人民幣,則每年節(jié)省費(fèi)用達(dá):400萬×(8-0.54)%=29.8萬人民幣*Strategiesforreducingi.v.drugwasteandcopingwithincreasedworkload.-HospPharm1987Sep;22(9):p871-6減少病房藥品的浪費(fèi)藥品集中管理儲(chǔ)存，防止“順手牽羊”和藥品過期失效。

——以山東齊魯醫(yī)院為例，集中配置前輸液浪費(fèi)率為14.01%，集中配置后輸液浪費(fèi)率為6.46%，一年可減少浪費(fèi)約45萬元集中沖配，“藥品共享”如胰島素，小兒用藥等節(jié)省注射器等耗材，降低成本節(jié)約藥品減少藥品的浪費(fèi)有利于藥品管理以前將藥品發(fā)給各病區(qū)，藥品管理存在漏洞，藥品過期失效造成浪費(fèi)情況時(shí)有發(fā)生。病人醫(yī)囑取消后照常記帳、發(fā)藥，甚至病人出院后還有藥品發(fā)出，造成病人不合理藥費(fèi)負(fù)擔(dān)情況時(shí)有發(fā)生?；蛘卟∪艘呀?jīng)用了藥，沒有及時(shí)記帳，造成醫(yī)藥損失的情況也常有發(fā)生。而在配置中心，這種情況完全杜絕了。將護(hù)士還給病人在以“病人為中心”醫(yī)療理念推動(dòng)下，將不應(yīng)由護(hù)士承擔(dān)的藥物配置工作歸還給理應(yīng)承擔(dān)此責(zé)的藥學(xué)專業(yè)人員，從而推動(dòng)與加強(qiáng)整體護(hù)理工作節(jié)省人力：據(jù)我院配置中心統(tǒng)計(jì)，以前需15個(gè)護(hù)士每人2.5小時(shí)的配藥工作，現(xiàn)在只需6個(gè)護(hù)士4個(gè)小時(shí)即可完成，節(jié)省時(shí)間達(dá)36％。自實(shí)行全院配置以來，不合理處方從3.7%降到0.39%術(shù)前不合理預(yù)防用藥從10.2%降到零庫(kù)存資金節(jié)約33.3%藥品損耗配置前為8.2%，配置后為0.34%，下降了7.86%《中國(guó)醫(yī)院管理》2003.4.47-48,“靜脈藥物配置方式改革探索”上海市第六人民醫(yī)院的研究報(bào)告4、不合理處方監(jiān)測(cè)

處方：0.9%生理鹽水250mlivgtt

七葉皂甙鈉30mg

病房有報(bào)告病人用后紅腫熱痛，產(chǎn)生脈管炎，并拒絕用藥。藥師查閱有關(guān)資料，認(rèn)為藥物濃度過大，易產(chǎn)生刺激。建議改為

0.9%生理鹽水500mlivgtt

七葉皂甙鈉30mg

并放慢滴速，病人沒有出現(xiàn)上述癥狀。對(duì)不合理處方的干預(yù)

葡萄糖氯化鈉500mlivgtt

參麥40ml

氯化鉀15ml

藥師審核認(rèn)為：參麥的成份為紅參、麥冬，含有皂甙，不宜與其他藥物放于同一瓶輸液內(nèi)混合。同時(shí)也不宜用含電解質(zhì)的溶媒稀釋。建議改為：５％葡萄糖500mlivgtt

參麥40ml對(duì)不合理處方的干預(yù)5%葡萄糖250mlivgtt鴉膽子油乳30ml

藥師審核認(rèn)為：鴉膽子油乳須加生理鹽水稀釋后立即使用，用5%葡萄糖稀釋，放置一段時(shí)間后，會(huì)出現(xiàn)分層現(xiàn)象，建議改為：

0.9%生理鹽水250mlivgtt鴉膽子油乳30ml對(duì)不合理處方的干預(yù)0.9%生理鹽水250mliv

gtt

易善復(fù)10ml

藥師審核認(rèn)為：易善復(fù)嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液稀釋，只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋（如：5%/10%葡萄糖溶液；5%木糖醇溶液），若用其他輸液配制，混合液pH值不得低于7.5。建議改為：

5%葡萄糖250mlivgtt易善復(fù)10ml對(duì)不合理處方的干預(yù)5％葡萄糖注射液500mlivgtt青霉素G560萬u藥師審核認(rèn)為：青霉素G在酸性條件下易分解，降效并使過敏等不良反應(yīng)增加。建議改為：

0.9%氯化鈉注射液100mlivgtt

青霉素G560萬u對(duì)不合理處方的干預(yù)住院病人處方分析No.ofadmixturesDosesordered青霉素鉀708doses

1week46配伍1%氨芐青霉素生理鹽水溶液在不同溫度，時(shí)間下的降解百分率溫度(

C)4hr8hr24hr51.02.23.3271.82.68.3

1%氨芐青霉素5%葡萄糖溶液在不同溫度，時(shí)間下的降解百分率溫度(

C)4hr8hr24hr510.115.229.72721.331.146.5氨芐西林的穩(wěn)定性建議給藥方法10-15min50ml頭孢唑林15-30min50ml頭孢哌酮10-15min50-100ml頭孢拉定30min100ml青霉素30-40min50-100ml氨芐西林速度輸液量藥名美國(guó)FDA許可上市藥品我院配置中心介紹我院配制中心位于影像樓9樓。2004年11月建成，2004年12月開始正式使用。建筑面積100m2

包括：抗生素及細(xì)胞毒性藥物配置間——3臺(tái)A/B3型生物安全柜。普通及腸外營(yíng)養(yǎng)配置間——2臺(tái)特殊設(shè)計(jì)的水平層流臺(tái)?？赏瑫r(shí)提供10名專業(yè)技術(shù)人員在局部百級(jí)環(huán)境下進(jìn)行無菌配置服務(wù)對(duì)象：主要為腫瘤中心6個(gè)科室：包括肺科、乳腺科、放療科、介入科、胸外科及腫瘤內(nèi)科提供靜脈配置服務(wù)。病床數(shù)225張。平均每天配制500袋輸液。人員配備目前，藥劑人員有3名（副主任藥師1名、主管藥師2名，全部本科以上學(xué)歷），護(hù)理人員6名，工人1名。人員管理和編制屬藥學(xué)部。以后將逐步將護(hù)理人員換成有藥學(xué)技術(shù)人員我院配置中心介紹工作流程

臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士長(zhǎng)核對(duì)無誤后→電腦發(fā)送→配置中心→長(zhǎng)期醫(yī)囑12時(shí)前生成

藥劑師審方→電腦自動(dòng)生成輸液標(biāo)貼→藥劑師、護(hù)士排藥、貼標(biāo)簽、簽字→經(jīng)傳遞窗送入潔凈室→（次日晨）護(hù)士核對(duì)并配置、簽字→經(jīng)傳遞窗送入成品區(qū)→藥劑師核對(duì)、簽字→工務(wù)員送至各病區(qū)→護(hù)士清點(diǎn)后簽收

運(yùn)行情況1）目前運(yùn)行時(shí)間為7：00am~5：00pm，晚間的輸液由病房自己配制。2）目前配置的輸液為長(zhǎng)期醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑暫時(shí)也由病房自己配制。3）現(xiàn)正計(jì)劃將臨時(shí)醫(yī)囑也由配置中心負(fù)責(zé)。4）輸液分三批配送：第一批8：00~9：00am

第二批9：00~10：30am

第三批3：00pm時(shí)間安排工人6：30am上班，搞衛(wèi)生并開啟凈化系統(tǒng)和紫外燈。

7：00藥師和護(hù)士上班，先處理前一天晚上新增或改變的醫(yī)囑。7：30開始洗手、戴口罩及帽子、穿隔離衣進(jìn)入抗生素和抗腫瘤藥配置室。一般10：00～10：30上午配置工作完成。10：00～12：00領(lǐng)藥、加藥。下午核對(duì)、打印處方并擺藥及配置第三批輸液。一般4：30~5:00下班?？傮w上早上10：30之前工作量大、很緊張，10：30～12：00比較松，可考慮彈性工作時(shí)間。進(jìn)展國(guó)外PIVAS的發(fā)展情況最早的靜脈藥物配置中心起源于1969年

－美國(guó)的俄亥俄州立大學(xué)醫(yī)院。當(dāng)前，美國(guó)93％的盈利性醫(yī)院、100％的非盈利性醫(yī)院建有PIVAS歐洲、澳大利亞、日本的醫(yī)院也建有自己的PIVAS國(guó)外PIVAS的發(fā)展?fàn)顩r從部分配置（TPN、細(xì)胞毒性藥物）到全面配置建立地區(qū)性集中配置中心，服務(wù)周邊小型醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化處方，提前配置（預(yù)配置）我國(guó)PIVAS發(fā)展?fàn)顩r1999年 上海靜安區(qū)中心醫(yī)院第一個(gè)建立。2000.12 上海第六人民醫(yī)院建成目前國(guó)內(nèi)

最大，實(shí)現(xiàn)所有臨床科室靜脈注射的集中配置2003.11 全國(guó)已有50多家醫(yī)院開展PIVAS

上海有20多家新的規(guī)范美國(guó)醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)制定了醫(yī)院藥房制備無菌產(chǎn)品質(zhì)量保證準(zhǔn)則政策和程序個(gè)人教育培訓(xùn)和評(píng)價(jià)在藥房的儲(chǔ)存和處理設(shè)施和儀器衣著

過程的驗(yàn)證標(biāo)簽最終產(chǎn)品的評(píng)價(jià)藥房外的無菌產(chǎn)

品的處理和文件無菌技術(shù)和產(chǎn)品制

備?

<797>章節(jié)介紹

1.配置人員責(zé)任

2.微生物污染危險(xiǎn)等級(jí)

3.確認(rèn)配置的準(zhǔn)確及無菌

4.個(gè)人無菌技術(shù)培訓(xùn)及評(píng)估

5.環(huán)境質(zhì)量和控制

6.過程

7.確認(rèn)腸外營(yíng)養(yǎng)配置的自動(dòng)化配置設(shè)備

8.最終產(chǎn)品的放行檢查和測(cè)試

9.儲(chǔ)藏和放置有效期

10.產(chǎn)品離開藥房后的質(zhì)量維持

11.病人宣教

12.病人監(jiān)測(cè)及副反應(yīng)報(bào)告

13.質(zhì)量保證項(xiàng)目2004年新的無菌配置指南

－ASHP與Baxter聯(lián)合發(fā)布?

<797>章節(jié)設(shè)定了進(jìn)行無菌藥物配置需要符合的程序和標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)是一項(xiàng)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，所有進(jìn)行無菌藥物配置的場(chǎng)所均需達(dá)到相關(guān)要求。FDA、各州藥監(jiān)局和各醫(yī)療驗(yàn)證機(jī)構(gòu)都將根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查及驗(yàn)證；?

該標(biāo)準(zhǔn)主要是為了預(yù)防病人受到微生物污染、內(nèi)毒素及給藥錯(cuò)誤的傷害；

?

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)公司將根據(jù)該機(jī)構(gòu)進(jìn)行無菌配置的危險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行收費(fèi)，并有可能對(duì)該機(jī)構(gòu)是否達(dá)到藥典新標(biāo)準(zhǔn)作為購(gòu)買的標(biāo)準(zhǔn)之一，如不能達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)將難于獲得醫(yī)保；無菌配置指南

－ASHP與Baxter