標(biāo)本采集相關(guān)-常人亮課件

血標(biāo)本正確采集方法和檢驗(yàn)結(jié)果的解讀院內(nèi)三基培訓(xùn)講座概述1

規(guī)范化采集血標(biāo)本是確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確、真實(shí)的前提，提高血標(biāo)本采集質(zhì)量已成為護(hù)理人員及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員需要重視的問(wèn)題。在靜脈采血的過(guò)程里，從開(kāi)具申請(qǐng)單、樣本采集、樣本混勻處理、樣本運(yùn)送等環(huán)節(jié)需要醫(yī)生辦公室、護(hù)理部、及運(yùn)轉(zhuǎn)中心等多部門協(xié)調(diào)完成，而這些部門的工作通常是在檢驗(yàn)科的質(zhì)量管理監(jiān)控范圍以外。檢驗(yàn)人員在收到送檢的血標(biāo)本，除能對(duì)明顯溶血、脂血、有凝集標(biāo)本作出判斷以外，一般很難用肉眼去判斷標(biāo)本質(zhì)量的好壞?，F(xiàn)狀分析傳統(tǒng)觀點(diǎn)單純認(rèn)為檢驗(yàn)質(zhì)量全部由檢驗(yàn)科來(lái)保證，忽視了樣本分析前質(zhì)量管理-----標(biāo)本采集操作部分北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道：對(duì)2013年有問(wèn)題的40490個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)：68%的檢驗(yàn)錯(cuò)誤來(lái)至于實(shí)驗(yàn)分析前的操作65%的實(shí)驗(yàn)分析前錯(cuò)誤來(lái)自標(biāo)本采集的操作失誤80%的檢驗(yàn)錯(cuò)誤都是人為因素正確觀點(diǎn)了解標(biāo)本采集質(zhì)量控制十分重要基礎(chǔ)知識(shí)部分血液標(biāo)本采集環(huán)境要求與生物安全

環(huán)境要求要合格：應(yīng)該人性化設(shè)置，空間寬敞，光線明亮，通風(fēng)良好，血液標(biāo)本采集的臺(tái)面高低和寬度適宜，病人姿勢(shì)要舒適生物安全要求要合格：防止交叉感染環(huán)境消毒二種常見(jiàn)的靜脈采血方法一、注射器靜脈采血方法二、負(fù)壓管靜脈采血法負(fù)壓采血法又稱為真空管采血法，具有計(jì)量準(zhǔn)確、傳送方便、封閉無(wú)塵、標(biāo)識(shí)醒目、容易保存、一次進(jìn)針多管采血等優(yōu)點(diǎn)臨床常見(jiàn)4種血標(biāo)本的類型和意義負(fù)壓管采血圖示12

34

5負(fù)壓管的種類（10種）和用途1標(biāo)本采集和處理的具體要求

2樣本信息完整性與接收的要求與評(píng)價(jià)

如何采集一份合格的血標(biāo)本充分了解采血要求前提下患者準(zhǔn)備好了采血人員準(zhǔn)備好了

一、患者采血前的6點(diǎn)準(zhǔn)備患者在采血前的準(zhǔn)備工作是一個(gè)容易被醫(yī)務(wù)人員及患者本身忽視的重要環(huán)節(jié)它可以導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果的變異，是許多非病理性因素影響檢驗(yàn)結(jié)果的重要原因因此，患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑做好采血前的準(zhǔn)備工作是非常必要的6點(diǎn)采血準(zhǔn)備44特殊要求有些監(jiān)測(cè)項(xiàng)目在血液分布與時(shí)間有關(guān)系，應(yīng)考慮臨床標(biāo)本收集時(shí)間如鐵，皮質(zhì)醇等有晝夜規(guī)律變化，而一般檢驗(yàn)盡量保持時(shí)間恒定，以消除因日間差異造成的影響懷疑心肌梗塞與急性胰腺炎時(shí)，應(yīng)根據(jù)發(fā)病時(shí)間采血選擇酶試驗(yàn)6點(diǎn)采血準(zhǔn)備5-65藥物影響試驗(yàn)應(yīng)在用藥前或停藥2天后取血，若不能停藥，則在化驗(yàn)單上注明。如大劑量青霉素應(yīng)用后可使AST、CK、TP、AIB、膽紅素降低降糖藥物影響葡萄糖測(cè)定的真實(shí)性抗生素影響血液培養(yǎng)的陽(yáng)性率6輸液可影響測(cè)定結(jié)果患者在輸液中和輸液后不應(yīng)馬上去采血。如果需要執(zhí)行急查，則應(yīng)選擇另一側(cè)手臂來(lái)給采血人員采血。直接從輸液管或在同側(cè)手臂采集血標(biāo)本，可導(dǎo)致一些檢測(cè)項(xiàng)目的失準(zhǔn)，如血糖和血鉀等項(xiàng)目測(cè)定濃度的升高患者飲食和生理狀態(tài)對(duì)結(jié)果的影響二、采血前采血者的準(zhǔn)備1采血者要具備良好的醫(yī)療技術(shù)和心理素質(zhì)采血前應(yīng)注意提高應(yīng)變能力，克服急躁情緒提高自身修養(yǎng)，理解家屬心情提高業(yè)務(wù)技術(shù)，學(xué)會(huì)處理問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)加強(qiáng)自身責(zé)任感，確保服務(wù)質(zhì)量

2環(huán)境和生物安全準(zhǔn)備環(huán)境要求：寬敞明亮，通風(fēng)良好采血臺(tái)面高低和寬度適宜，病人姿勢(shì)要舒適資料表明：選擇60瓦燈置于操作者的左前上方，距穿刺靜脈約半米高度為宜，直接影響采血人員執(zhí)行穿刺的成功率生物安全要求：防止交叉感染（一人一針、一帶、一巾）環(huán)境要消毒

3條形碼的打印、粘帖準(zhǔn)備根據(jù)醫(yī)囑打印相應(yīng)條碼，粘帖在相應(yīng)的負(fù)壓采血管上，防止采集出現(xiàn)錯(cuò)、漏現(xiàn)象粘帖條形碼要豎著貼，不能橫貼，這樣沒(méi)辦法掃描信息(3)采集管的刻度問(wèn)題要重視醫(yī)院在采購(gòu)采集管時(shí)應(yīng)選用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證合格，試管表面標(biāo)有明顯刻度標(biāo)量的采集管。采血人員也應(yīng)嚴(yán)格按采集管上表明的刻度去取量，不能多也不能少。（特別是血常規(guī)、凝血象和黑色的血沉管）

(3)采集管的排序問(wèn)題對(duì)于需要采取多管血進(jìn)行檢驗(yàn)的患者而言，無(wú)序的選用采集管存放血液可能將導(dǎo)致其檢測(cè)結(jié)果受到影響。原因在于剛采集的血液可能含有少量的組織液，它可激活凝血酶而造成局部凝血。目前，有關(guān)采血選用采集管的最佳排序在醫(yī)學(xué)界還存在爭(zhēng)議。如何選擇負(fù)壓采血管

三、采血操作中的注意事項(xiàng)

1正確的識(shí)別患者有資料表明，采用腕帶條碼的方法可有效降有效避免采血人員誤認(rèn)患者的事件發(fā)生，醫(yī)院人員在了解患者的基本信息后，及時(shí)為其佩帶腕帶條碼。只有這樣，才能才能確保實(shí)驗(yàn)室血液樣本的來(lái)源是準(zhǔn)確可靠的特別是交叉配血的標(biāo)本，患者識(shí)別尤為重要，可避免重大醫(yī)療差錯(cuò)

3選擇最佳靜脈采血部位采血人員能否成功的采集到合格的血液樣本主要取決于兩個(gè)因素的影響。一是患者自身的靜脈解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特征二是采血操作者的采血技能和經(jīng)驗(yàn)。

4皮膚的消毒措施消毒的效果可決定著血標(biāo)本的采集質(zhì)量及患者的人身安全消毒措施做得不到位，消毒效果不理想，可引起寄居在皮膚表面的細(xì)菌(棒狀桿菌，表皮葡萄球菌及芽孢桿菌等)混人血標(biāo)本里，誤導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)患者細(xì)菌學(xué)的診斷應(yīng)注意等待消毒液完全干燥后再采血。消毒液中的乙醇成份可導(dǎo)致紅細(xì)胞裂解溶血，而影響檢驗(yàn)的結(jié)果(溶血影響見(jiàn)下頁(yè)）溶血影響血液成分變化*假設(shè)HCT為0.505采血過(guò)程中的注意事項(xiàng)5.1應(yīng)注意避免拍打和擠壓采血部位，如果遇到標(biāo)本采集不順暢時(shí)應(yīng)放棄該標(biāo)本并重新采集5.2遇到病患的淺表靜脈不明顯時(shí)，護(hù)理人員指導(dǎo)病患反復(fù)抓拳頭會(huì)導(dǎo)致血標(biāo)本的血鉀測(cè)定濃度升高約0.8mmol/l。5.3對(duì)那些有抗凝劑標(biāo)本，護(hù)理人員在采血完成后應(yīng)立即將其顛倒混勻8～10次，防止血標(biāo)本由于局部沒(méi)有受到抗凝作用而發(fā)生凝血現(xiàn)象

3采血操作后的處理工作

標(biāo)本運(yùn)輸人員無(wú)資質(zhì)或未接受相關(guān)培訓(xùn)、標(biāo)本運(yùn)輸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、未按照生物全要求進(jìn)行標(biāo)本運(yùn)輸操作等是標(biāo)本運(yùn)輸過(guò)程中最常見(jiàn)的問(wèn)題。所有標(biāo)本應(yīng)正確包裝并貼有標(biāo)識(shí)說(shuō)明送檢標(biāo)本屬性。實(shí)驗(yàn)室包裝和運(yùn)輸傳染性材料應(yīng)遵循當(dāng)?shù)氐姆煞ㄒ?guī)。所有標(biāo)本運(yùn)輸人員應(yīng)接受適用于標(biāo)本類型和遠(yuǎn)程運(yùn)輸?shù)陌踩桶b程序的培訓(xùn)，實(shí)驗(yàn)室保存相應(yīng)培訓(xùn)、考核記錄。

．特殊標(biāo)本及時(shí)送檢采集的標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)（最好在2h內(nèi)）及時(shí)送檢如果不能及時(shí)送檢，采血人員應(yīng)根據(jù)標(biāo)本的檢測(cè)項(xiàng)目及檢測(cè)目的選擇保存方法保存(如4℃低溫保存)。例如：急診、凝血、血氨監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治鰳?biāo)本血?dú)夥治鰳?biāo)本應(yīng)嚴(yán)格密封，不能及時(shí)送檢應(yīng)放在冰箱中可保存1小時(shí)。因血細(xì)胞在體外繼續(xù)進(jìn)行新陳代謝，使PH、及PO2下降、PCO2上升。凝血象檢查的標(biāo)本，溶血可引起其血小板活化和凝血時(shí)間縮短，應(yīng)將棄去重新采血葡萄糖以7%/小時(shí)的速度分解，因此血糖標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢、分離，抑制糖分解。ACP37℃1小時(shí)活性下降50%。大部分酶在低溫中較穩(wěn)定，個(gè)別酶如LD在低溫時(shí)反而不如室溫下穩(wěn)定。第一部分總結(jié)1臨床不合格血標(biāo)本八種最常見(jiàn)的原因

1標(biāo)本量不足、沒(méi)及時(shí)混勻造成凝固2標(biāo)本溶血3送檢不及時(shí)4檢驗(yàn)項(xiàng)目與容器不符（弄錯(cuò)采血管）5標(biāo)本與檢驗(yàn)申請(qǐng)單信息不符6標(biāo)本無(wú)標(biāo)識(shí)7有檢驗(yàn)單/條形碼但無(wú)標(biāo)本（沒(méi)有采血）8標(biāo)本懷疑有污染

第一部分總結(jié)2確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可信的理想化模式在一個(gè)恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)選擇一個(gè)恰當(dāng)?shù)臋z測(cè)項(xiàng)目以恰當(dāng)?shù)姆绞?，采集?shù)量和質(zhì)量都恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本以恰當(dāng)?shù)姆绞奖４婧瓦\(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員以恰當(dāng)?shù)牟僮鞑襟E進(jìn)行檢測(cè)這樣才能得出一個(gè)準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果。第二部分：

檢驗(yàn)報(bào)告單的正確解讀內(nèi)容1檢驗(yàn)科簽發(fā)報(bào)告的前提2實(shí)驗(yàn)分類3

參考范圍與診斷值的問(wèn)題4醫(yī)學(xué)決定水平5

敏感性與特異性的問(wèn)題6

全面理解實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的作用檢驗(yàn)科就是“數(shù)據(jù)工廠”檢驗(yàn)結(jié)果的產(chǎn)生是有相關(guān)資格的檢驗(yàn)技師在儀器設(shè)備及相關(guān)試劑完全正常狀態(tài)下加工生產(chǎn)的合格產(chǎn)品，不是實(shí)驗(yàn)室人員憑空臆想的1檢驗(yàn)科簽發(fā)報(bào)告的前提質(zhì)控分實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)控和實(shí)驗(yàn)室外部質(zhì)控檢驗(yàn)科報(bào)告簽發(fā)的前提：每天實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)控和每季度實(shí)驗(yàn)室外部質(zhì)控均合格實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)控保證了結(jié)果的精確性實(shí)驗(yàn)室外部質(zhì)控保證了結(jié)果的準(zhǔn)確性所謂的準(zhǔn)確性就是指結(jié)果要準(zhǔn)確，與實(shí)際值相差不大，所謂的精確性就是指結(jié)果重復(fù)性要好檢驗(yàn)科每個(gè)項(xiàng)目每天都要開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)控，每年都要參加全省或全國(guó)質(zhì)控，充分保證了實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部的檢驗(yàn)質(zhì)量2實(shí)驗(yàn)的分類檢驗(yàn)項(xiàng)目大致可分為決定性試驗(yàn)和篩選性試驗(yàn)兩大類。決定性試驗(yàn)：概念：是指其檢驗(yàn)結(jié)果可以對(duì)疾病的本質(zhì)作出診斷的、具有高度特異性的試驗(yàn)，當(dāng)這項(xiàng)試驗(yàn)一出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果就即可診斷為該病，而非其它病。如體內(nèi)查到"SARS"病毒，即可確定為"非典"病人。此類決定性試驗(yàn)對(duì)疾病確診十分重要。但可惜的是這類項(xiàng)目的試驗(yàn)方法目前不多。大多數(shù)的試驗(yàn)是屬于篩選性試驗(yàn)。主要是當(dāng)這項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，不能確定所患疾病的本質(zhì)。由于并非高度特異，用其確診疾病時(shí)常需一種或數(shù)種試驗(yàn)，方可確定或排除某病存在的可能性。如僅甲胎蛋白（AFP）異常升高，可以是孕婦、肝炎等等，并不能單憑此增高就確定是肝癌，還要進(jìn)一步做其他檢測(cè)，結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷才行3

參考范圍與診斷值的問(wèn)題醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果解讀中，過(guò)去喜歡用“正常值”字眼，因而許多人至今習(xí)慣沿用解讀檢驗(yàn)結(jié)果就引入了“正常”與“不正?！钡母拍睢＿^(guò)去對(duì)所劃定的正常值范圍是取自是取自一定健康人群x±2SD值，以95％為界,這意味著兩層意思第一：有5%的人，某一指標(biāo)屬于超出參考范圍，但是他仍然屬于正常人群第二，某人某指標(biāo)高出參考范圍，只能說(shuō)明他的指標(biāo)與正常人不同，但是不能因此確定其患某病從疾病的本身來(lái)看絕大多數(shù)疾病早期可能沒(méi)有任何癥狀，診斷試驗(yàn)也可能是陰性。也就是說(shuō)，平時(shí)所謂健康人群包含了少數(shù)處于疾病早期的病人。如易發(fā)生痛風(fēng)的家族中，不少人無(wú)痛風(fēng)的臨床現(xiàn)象，可是血中尿酸超過(guò)357μmol/L(6mg/dl)。

從臨床檢驗(yàn)方面看

診斷指標(biāo)往往顯示從健康到疾病的轉(zhuǎn)變是逐步的，不少指標(biāo)在疾病明顯時(shí)才會(huì)超出正常范圍。人為地將個(gè)體健康水平固定在某一級(jí)才視為正常，這顯然是不合理的。

總結(jié)：把正常值范圍作為從健康到疾病的分界線顯然不夠科學(xué)如果用單一指標(biāo)去診斷某個(gè)疾病，該指標(biāo)僅僅高出參考范圍是不夠的，還需要達(dá)到一定的診斷值比如，診斷急性胰腺炎淀粉酶僅僅高出正常范圍一點(diǎn)，是不能診斷的如果單獨(dú)用淀粉酶診斷急性胰腺炎，淀粉酶必須高出正常范圍3倍，或者說(shuō)大于500單位，前提還是要先排除腮腺炎。很多實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在診斷某疾病時(shí)，都有特定的診斷值，不少醫(yī)務(wù)人員忽視參考范圍與診斷值的關(guān)系，忽視敏感性與特異性的問(wèn)題，認(rèn)為只要結(jié)果高出異常，就可以診斷某種疾病4醫(yī)學(xué)決定水平

目前檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)所用的技術(shù)已涉及到很多科學(xué)領(lǐng)域臨床生物化學(xué)、免疫學(xué)、微生物學(xué)和血液學(xué)之間將不再存在一個(gè)明顯的學(xué)科分界線。大量的生物技術(shù)如：基因克隆技術(shù)、生物芯片技術(shù)、核酸雜交技術(shù)和生物傳感技術(shù)以及各種PCR等技術(shù)的應(yīng)用和引進(jìn)，使一個(gè)項(xiàng)目可以用很多檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行測(cè)定，有時(shí)其結(jié)果的臨床意義和價(jià)值并不完全相同。因而對(duì)其檢驗(yàn)結(jié)果的理解也不盡相同。我們醫(yī)務(wù)人員還需要掌握醫(yī)學(xué)決定水平的概念這是不同于參考值的另一類限值，臨床上通過(guò)觀察是否高于或低于這些限值，可起到在疾病診斷中排除或確認(rèn)的作用，或?qū)膊∵M(jìn)行分析、分類，作出預(yù)后估計(jì)，采取相應(yīng)措施等。以糖尿病患者血糖值為例，有兩個(gè)為診斷糖尿病的決定性水平（6版內(nèi)科學(xué)P797頁(yè)）即患者空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT實(shí)驗(yàn)中，2h糖≥11.1

mmol/L(200mg/dl)醫(yī)學(xué)決定水平可作為臨床處理的警戒線,是參考值、病理值分布范圍及醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的綜合。

無(wú)論醫(yī)生、患者及家屬，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果要有全面正確的理解和分析總之要明白參考值和醫(yī)學(xué)決定水平在疾病診斷中的作用，避免機(jī)械地將位于“正常范圍”內(nèi)的數(shù)據(jù)理解為一定正常,而所有在這范圍以外的數(shù)據(jù)一定就不正常的錯(cuò)誤觀點(diǎn)解釋數(shù)據(jù)應(yīng)建立在客觀、合理的基礎(chǔ)上5

敏感性與特異性的問(wèn)題敏感性和特異性是任何一個(gè)診斷指標(biāo)都具有的兩個(gè)最基本的特征敏感性就是指其在診斷疾病的時(shí)候不漏診的機(jī)會(huì)有多大特異性就是指該指標(biāo)在診斷某疾病時(shí)，不誤診的機(jī)會(huì)有多大理想的指標(biāo)應(yīng)該具有100%的診斷特異性和敏感性，但是這樣的指標(biāo)是不存在的單獨(dú)一個(gè)指標(biāo)，如果提高其診斷的敏感性，必然降低其診斷的特異性，換句話說(shuō)，減少漏診必然增加誤診，反之