危重癥病人相關(guān)管理課件

危重癥病人監(jiān)測(cè)與護(hù)理主要內(nèi)容危重癥病人的識(shí)別常見(jiàn)緊急事件及處理重癥病人的日常護(hù)理容易得到的資料中能發(fā)現(xiàn)重癥病人？病人一般情況，可以判別重癥病人神志、皮膚色澤、體態(tài)、尿、便、引流液、生命體征T、P、R、BP、SpO2化驗(yàn)結(jié)果血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血?dú)?、Lac血小板、APTT。。。休克抑制期神志：淡漠，神志昏迷口渴：嚴(yán)重皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑周?chē)h(huán)：毛細(xì)血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無(wú)尿休克代償期神志：清楚，但緊張、煩躁口渴：明顯皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼周?chē)h(huán)：毛細(xì)血管充盈正常或延緩尿量：正?；驕p少引流液性狀

量生命體征T、P、R、BP、SpO2病情的基本信息生命體征--T監(jiān)測(cè)部位：口溫腋溫肛溫血溫鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度。。。核心溫度與皮膚溫度差臨床意義連續(xù)監(jiān)測(cè)皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變正常溫差：2℃溫差增大：休克，是病情惡化的指標(biāo)之一溫差減?。禾崾静∏楹棉D(zhuǎn)，外周循環(huán)改善

HR、P正常值：60~100次/分報(bào)警：上下限，4秒監(jiān)測(cè)意義：對(duì)心排血量的影響求算休克指數(shù)估計(jì)心肌耗氧對(duì)心排血量的影響在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加心率過(guò)快﹥160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少心率過(guò)慢﹤50次/分，CO減少CO=SV×HR進(jìn)行性心率減慢常常是心室停搏的前奏求算休克指數(shù)血容量正常時(shí)， =0.50失血量占血容量的20%~30%， =1失血量占血容量的30%~50%，

＞1休克指數(shù)=HR/SBp休克抑制期脈搏：>100bpm，細(xì)速或摸不清血壓：SBP<90mmHg周?chē)h(huán)：毛細(xì)血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無(wú)尿BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg休克代償期脈搏：<100bpm，有力血壓：SBP正常或升高DBP升高脈壓差減低周?chē)h(huán)：毛細(xì)血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少

呼吸

呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠胸腹呼吸頻率：10~18次/分呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙常見(jiàn)的異常呼吸類(lèi)型哮喘性呼吸嘆息樣呼吸潮式呼吸等呼吸急促是病情危重的獨(dú)立指標(biāo)反映肺、全身及代謝異常脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)原理及正常值根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長(zhǎng)不同而設(shè)計(jì)的。

HbO2吸收可見(jiàn)紅光，Hb吸收紅外線正常值：96~100%動(dòng)脈血PaO2

反映肺交換或氧合功能正常值：為高于80mmHg低于80mmHg：提示肺交換功能障礙和低氧血癥30mmHg左右：心臟隨時(shí)可能驟停低氧血癥輕度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度：<40mmHg

常見(jiàn)化驗(yàn)檢查可以發(fā)現(xiàn)重癥病人血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血?dú)?、Lac血小板、APTT。。。血常規(guī)RBCHb血小板血小板低于50×109/L：會(huì)有出血危險(xiǎn)低于20×109/L：出血危險(xiǎn)加大低于10×109/L：易出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命

動(dòng)脈血?dú)夥治?-pH反映機(jī)體酸堿狀態(tài)正常值：7.35～7.45pHa<7.35提示機(jī)體存在酸中毒pHa越低

組織缺氧越重pHa<6.9

各專(zhuān)科的病人有下列指征之一者應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行治療（JCI）--體征1．心率<40次/分鐘或>150次/分鐘2，收縮壓<80mmHg，原為高血者收縮壓<90mmHg，或從原水平降30%以上3．平均動(dòng)脈壓<60mmHg4.舒張壓>120mmHg5.呼吸>35次/分鐘

主要內(nèi)容危重癥病人的識(shí)別常見(jiàn)緊急事件及處理重癥病人的日常護(hù)理案例使用呼吸機(jī)患者監(jiān)護(hù)儀報(bào)警：SpO2：85%報(bào)警下限SpO2：80%如何處理？報(bào)警限設(shè)置合理嗎？低氧處理給氧流量加大面罩加壓。。。查因血糖正常值：4.2~6.4mmol/L高：對(duì)病人有危害低：對(duì)病人的危害更直接、嚴(yán)重低血糖癥定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起低血糖-癥狀自主神經(jīng)過(guò)度興奮癥狀臨床多表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無(wú)力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等機(jī)理：交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)釋放大量腎上腺素低血糖-一旦發(fā)生即可有腦功能障礙機(jī)理：葡萄糖為腦細(xì)胞活動(dòng)的主要能源，但腦細(xì)胞糖儲(chǔ)量有限，僅能維持腦細(xì)胞活動(dòng)數(shù)分鐘神經(jīng)缺糖癥狀：表現(xiàn)為精神不振、頭暈、思維遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺(jué)、躁動(dòng)、行為怪癖、舞蹈樣動(dòng)作、肌張力增高性痙攣、昏迷，甚至“植物人”低血糖發(fā)作處理輕癥神志清醒者：口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等神志不清者忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時(shí)仍不恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療鉀生理細(xì)胞內(nèi)鉀濃度：150mmol/L細(xì)胞外鉀濃度：平均含鉀5mmol/L正常范圍：3.5-5.5mmol/L生理作用必需元素細(xì)胞內(nèi)最主要陽(yáng)離子維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓營(yíng)養(yǎng)肌肉組織，尤其是心肌，協(xié)同鈣鎂維持心臟正常功能維持酸堿平衡調(diào)節(jié)水和體液平衡參與細(xì)胞新陳代謝和酶促反應(yīng)鉀代謝異常鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L鉀過(guò)多：體內(nèi)總鉀量增多高鉀血癥：血清鉀>5.5mmol/L低鉀血癥-臨床表現(xiàn)肌無(wú)力：四肢軟弱無(wú)力軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失等心肌受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常低鉀血癥-臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現(xiàn)休克低鉀血癥-治療積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素途徑：口服、靜脈濃度：每升輸液中含鉀量不超過(guò)40mmol/L

（相當(dāng)于1000ml液體中含鉀最多Kcl3g）速度：輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/h以下

（約每小時(shí)補(bǔ)鉀量應(yīng)小于Kcl1.5g）低鉀血癥-原因攝入不足：長(zhǎng)期禁食或少食而靜脈補(bǔ)液內(nèi)少鉀或無(wú)鉀損失過(guò)多：A：經(jīng)消化道B：經(jīng)腎臟C：腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)D：經(jīng)汗丟失E：大量注射葡萄糖

鉀隨葡萄糖和磷酸鹽進(jìn)入細(xì)胞成為糖原，尤其在使用胰島素時(shí)高鉀血癥-臨床表現(xiàn)無(wú)特異性心血管表現(xiàn)常有心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊嚴(yán)重時(shí)室顫，最后心臟停搏于舒張期典型心電圖表現(xiàn)：早期T波高尖，QT間期延長(zhǎng)QRS波增寬，PR間期延長(zhǎng)血鉀大于7.0mmol/L時(shí)，心電圖有異常變化高鉀血癥-治療停用：含鉀藥物，去除高鉀原因降低血鉀濃度：促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞輸注碳酸氫鈉溶液輸注葡萄糖溶液及胰島素透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀>6.5mmol/L）對(duì)抗心律失常靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml能緩解K+對(duì)心肌的毒性作用高鉀血癥-原因攝入過(guò)多排出困難細(xì)胞內(nèi)鉀外移細(xì)胞外液容積減少或血液濃縮其他:抗癌藥或ACEI使用引起的高血鉀心臟驟停CPR（略）主要內(nèi)容危重癥病人的識(shí)別常見(jiàn)緊急事件及處理重癥病人的日常護(hù)理規(guī)范化個(gè)體化病人的需求快點(diǎn)治好病千萬(wàn)別出事少花冤枉錢(qián)把我當(dāng)人待

--張中南《喚醒醫(yī)療》危重病人需要什么？馬斯洛的金字塔需求病人需要幫助生存規(guī)范化：日常護(hù)理全面觀察按系統(tǒng)：神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、腎臟、皮膚、心理、其他分主次：原發(fā)病、危急生命的優(yōu)先交接護(hù)理操作規(guī)范

例

呼吸系統(tǒng)護(hù)理氣道的主要作用氣體通道濕化、溫化清潔過(guò)濾防御功能

護(hù)理措施人工氣道內(nèi)吸痰---按需評(píng)估：是否需要找出問(wèn)題：需要的地方Step1：聽(tīng)診其他觀察護(hù)理措施Step2：引流體位：健側(cè)臥位振動(dòng)：叩背、機(jī)械吸引：手法、時(shí)間預(yù)充氧2~3分鐘操作后要評(píng)價(jià)、記錄評(píng)價(jià)Step3：聽(tīng)診記錄人工氣道吸引要點(diǎn)評(píng)估：包括人工氣道類(lèi)型、呼吸機(jī)等找出問(wèn)題實(shí)施護(hù)理措施評(píng)價(jià)措施的有效性反饋、記錄體位護(hù)理：半臥位、翻身床半臥位顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率若無(wú)禁忌證，無(wú)論患者是否機(jī)械通氣和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)30~45°的半臥位簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效并安全的措施改良式變化體位提高執(zhí)行率使用翻身床動(dòng)態(tài)改變患者體位胃內(nèi)容橫

膈食道返流胃內(nèi)容橫

膈食道返流半臥位減少返流誤吸氣囊護(hù)理：氣囊內(nèi)壓力氣管導(dǎo)管套囊的管理是控制VAP的關(guān)鍵維持囊內(nèi)壓力在25～30cmH2O應(yīng)用專(zhuān)用壓力表調(diào)整氣囊內(nèi)壓力常規(guī)監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)壓力（每日4次）不提倡常規(guī)間斷放氣中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)間斷監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)方法測(cè)壓前需將氣囊壓力調(diào)整至30cmH2O2011年2月～2011年3月ICU建立人工氣道使用呼吸機(jī)的患者13例人工氣道套囊壓力調(diào)整頻率的臨床探討

劉亞芳

護(hù)士進(jìn)修雜志2011072009年5月～2010年4月，建立人工氣道的患者96例次，氣管插管型號(hào)7.0-8.0中華護(hù)理雜志，2011，vol46，No.4吸痰后30分鐘多數(shù)氣囊壓力不能維持吸痰導(dǎo)致套囊壓力波動(dòng)Hi-LoVacEndotrachealTube套囊上吸引管套囊充氣管套囊上吸引口“常規(guī)”

吸痰口聲門(mén)下間隙不要定時(shí)放氣囊人工氣道后細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道主要途徑聲門(mén)下吸引推薦意見(jiàn):有條件的情況下,建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門(mén)下吸引。(B級(jí))死腔:聲門(mén)下氣囊上導(dǎo)致院內(nèi)獲得性肺炎的常見(jiàn)原因病原菌一致率高于50％有效的聲門(mén)下吸引能夠降低VAP發(fā)生率中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)聲門(mén)下吸引護(hù)理保持通暢，避免導(dǎo)管堵塞持續(xù)給予低負(fù)壓，間斷沖洗沖洗前氣囊內(nèi)壓力調(diào)整到正常高限觀察記錄聲門(mén)下引流的量50ml/24hr以上引流量減少應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理有效的聲門(mén)下吸引可減少誤吸，防止VAPCriticalCareNursing2011,6(4):7-11做好口腔護(hù)理可以降低VAP呼吸道管理規(guī)范化保持通暢，功能有效濕化按需吸痰合適的氣囊內(nèi)壓力氣囊上分泌物清理體位EGDT病情觀察個(gè)體化CVP正常值：5~12cmH2O低于5cmH2O容量不足的可能性大高于12cmH2O容量過(guò)多的可能性大臨床現(xiàn)象：CVP15cmH2O補(bǔ)液后CVP下降了？理念：在保障循環(huán)的前提下越低越好？正常范圍可能不正常心率：90次/分血壓呼吸體溫CVP…同樣治療措施，結(jié)果不同異常值有時(shí)也可以