多重耐藥菌感染的治療策略課件

多重耐藥菌感染的治療策略遵義附院重癥醫(yī)學(xué)科細(xì)菌耐藥——全球性難題喹諾酮耐藥的腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳?xì)涿赶┠退幍哪c桿菌科細(xì)菌—NDM-1，KPC對(duì)碳?xì)涿赶┠退幍牟粍?dòng)桿菌多重耐藥的銅綠假單胞菌MRSAandVRE在ICU肺炎中，銅綠假單胞菌被高估是COPD患者起到常見(jiàn)定植菌抗生素的過(guò)量使用導(dǎo)致多重耐藥（MDR）的銅綠假單胞菌的發(fā)生One-sizefitsall？所有CAP都用FQ？所有HAP均用碳?xì)涿赶?？不適當(dāng)抗生素經(jīng)驗(yàn)治療機(jī)體：未考慮感染種類，基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺文I功能障礙）病原體：不了解病原學(xué)，選擇的抗生素對(duì)致病菌無(wú)活性，耐藥，或容易誘導(dǎo)耐藥給藥方法：不適當(dāng)劑量/給藥間隔/治療時(shí)間/藥物相互作用耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）指對(duì)所有B內(nèi)酰胺類抗生素耐藥對(duì)多數(shù)氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類及其他抗生素耐藥HA-MRSAVS.CA-MRSA

侵襲性感染的高危人群HA-MRSA有近期使用抗生素的患者？氟喹諾酮類頭孢菌素類住院時(shí)間大于2周的患者？入住ICU或燒傷病房腦血管病后遺癥/昏迷患者外科傷口感染或燒傷患者I型糖尿病患者長(zhǎng)期腹膜透析/血液透析患者接觸MRSA感染或定植的患者-CA-MRSA日間看護(hù)中心的工作人員或被看護(hù)者運(yùn)動(dòng)員及其密切接觸者軍人或退伍軍人無(wú)家可歸者囚犯男性同性戀患者靜脈接觸毒品者美洲原住民抗MRSA藥物糖肽類萬(wàn)古霉素替考拉寧惡唑烷酮類：利奈唑胺甘氨酰氨環(huán)抗生素：替加環(huán)素奎奴普丁/達(dá)福普丁達(dá)托霉素萬(wàn)古霉素的PK與PD概述PK/PD分類兼具時(shí)間依賴性與濃度依賴性雙重特性萬(wàn)古霉素的血藥濃度要求峰濃度：20—40ug/ml谷濃度：10—15ug/ml最佳殺菌效應(yīng)為：MIC的3—5倍單次給藥間隔T＞MIC時(shí)間應(yīng)>40%MRSA感染治療的新藥：Linezolid通過(guò)阻止功能性起始復(fù)合物形成而抑制蛋白的合成對(duì)G+球菌的抗菌活性與萬(wàn)古霉素相似，對(duì)VISA及VRE有效—MRSA（includingVISA）—PRSP—VRE口服具有良好的生物利用度對(duì)G+桿菌的體外抗菌活性很弱，細(xì)菌跨膜蛋白介導(dǎo)的主動(dòng)外排增加是G-桿菌耐藥的主要機(jī)制Linezolid臨床應(yīng)用中需要注意的問(wèn)題需要特別注意的不良反應(yīng)骨髓抑制神經(jīng)病變：視神經(jīng)炎乳酸中毒與腎上腺素能和5-羥色胺能藥物的相互作用出現(xiàn)耐藥VRE的藥物治療VanB：替考拉寧替加環(huán)素達(dá)托霉素每日一次：4mg/Kg/d30min內(nèi)靜脈點(diǎn)滴副反應(yīng)：便秘、惡心、靜脈炎、頭痛、腹瀉、皮疹肌痛、無(wú)力、CPK升高（藥物性肌病）VRE的藥物治療奎奴普丁/達(dá)福普丁7.5mg/Kg,加入5%GS，IV60min，Q12h靜脈炎發(fā)生率搞、關(guān)節(jié)痛、肌痛、惡心利奈唑胺（斯沃）600mgQ12h（IV、oral）副反應(yīng)：腹痛、頭痛、惡心、嘔吐、便秘、皮疹血小板減小MDR不動(dòng)桿菌的抗菌素選擇單藥：黏菌素，替加環(huán)素兩藥聯(lián)用亞胺培南+多粘菌素B（或妥布霉素）多粘菌素B+利福平舒巴坦+亞胺培南（或美羅培南）利福平+亞胺培南（或妥布霉素或多粘菌素B）舒巴坦+利福平（或多粘菌素B或多西環(huán)素或曲伐沙星）三藥聯(lián)合亞胺培南+多粘菌素B+利福平亞胺培南+妥布霉素+利福平碳?xì)涿赶╊惸退嶨-：黏菌素是最后防線78例前瞻研究感染類型：肺部感染78.2%、泌尿道感染7.7%原發(fā)BSI11.5%，腦膜炎2.6%Colistin平均每日劑量5.5+-1.1MU/d（rang2-9MU/d）Colistin平均治療時(shí)間9.3+-3.8d（rang5-21d）成功60例（76.9%）腎功能衰竭：7例17thECCMID，2007加強(qiáng)碳?xì)涿赶┖吞请念惪股毓芾恚龠M(jìn)抗菌素合理應(yīng)用碳?xì)涿赶┑倪m應(yīng)癥和反指征推薦使用碳?xì)涿赶┑那闆r：危及生命的嚴(yán)重感染的經(jīng)驗(yàn)性治療；多重耐藥革蘭陰性菌的治療需氧、厭氧混合的嚴(yán)重感染不能使用碳?xì)涿赶┑那闆r：MRSA、MRScoN和VRE感染非難治性感染；非危及生命的嚴(yán)重感染的一線治療下列情況不推薦使用萬(wàn)古霉素常規(guī)手術(shù)預(yù)防中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱，經(jīng)驗(yàn)性治療MRScoN單次血培養(yǎng)陽(yáng)性無(wú)MRSA或MRScoN的病原學(xué)證據(jù)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染消化道滅菌治療清除MRSA的定植抗生素相關(guān)性腹瀉的一線治療低體重兒的預(yù)防治療腹透或血透的預(yù)防治療敏感陽(yáng)性球菌的治療耐藥菌治療解決方案?jìng)€(gè)體化原則：考慮抗生素用藥的爾地區(qū)性差異感染病人的個(gè)體差異明確病原學(xué)，治療“有的放矢”（POC方法的臨床應(yīng)用）基于PCR的分子診斷血清學(xué)方法，如：PCT僅在緊急情況下采取經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療加大科研投入回顧性研究很難指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療推薦以精確的病原學(xué)為指導(dǎo)，嚴(yán)格設(shè)計(jì)的抗感染臨床研究，并且有明確的觀察終點(diǎn)感染科建設(shè)需要更新觀念感染科不等于發(fā)熱門診+腸道門診發(fā)熱門診和腸道門診采取感染科醫(yī)生負(fù)責(zé)、大內(nèi)科醫(yī)生輪轉(zhuǎn)的運(yùn)行模式感染科不等于肝炎科感染性疾病學(xué)科是大內(nèi)科的一個(gè)分支學(xué)科，是研究各種感染性疾病在人體中發(fā)生