原發(fā)性肝癌課件

ShiHeZiUniversityMedicalCollege外科護理學《外科護理學》多媒體課件SurgicalNursing（Primarylivercancer）原發(fā)性肝癌肝癌分原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種。原發(fā)性肝癌是世界上流行最高的十種惡性腫瘤之一，每年約發(fā)病26萬例，其中42.5%發(fā)生在中國，并有上升趨勢?！径x】

原發(fā)性肝癌，簡稱肝癌，是指肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞所發(fā)生的癌腫。我國常見惡性腫瘤之一；發(fā)病年齡多為40-50歲，男性多見,男女之比為3~5:1

；死亡率占腫瘤死亡率的第二位。流行病學:亞洲高于美國和西歐國家。我國江蘇啟東發(fā)病率最高?！锻饪茖W》：死亡率居第三位，僅次于胃癌和食管癌。肝癌合并肝硬化者占50%—90%，病理學檢查發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為乙型肝炎后的大結節(jié)性肝硬化。1、肝硬化2、病毒性肝炎：肝癌患者中有1/3有慢性肝炎病史，肝癌病人血清HBsAg及其它乙型肝炎標志的陽性率可達80%，明顯高于健康人群。免疫學方法顯示肝癌細胞中有HBsAg存在，提示乙型肝炎病毒與肝癌發(fā)病有關。3、黃曲霉素動物實驗證明由黃曲霉素污染的霉玉米、霉花生能通過其代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1致癌；流行病學調(diào)查結果表明食物受黃曲霉素污染嚴重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率較高。4.飲用水污染：飲用水特別是地面水常被有機致癌物(如六氯苯、苯并芘、多氯聯(lián)苯、氯仿等)污染。一些化學物質(zhì)如亞硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機氯農(nóng)藥等均是可疑的致癌物質(zhì)。其它因素(如肝內(nèi)寄生蟲感染)：肝吸蟲病病理大體分型結節(jié)型巨塊型彌漫型呈多發(fā)大結節(jié)，也可由多結節(jié)融合而成，較少伴肝硬化最少見，全肝布滿灰白色點狀結節(jié)癌腫呈結節(jié)狀，其大小不一，散在分布,多伴有肝硬化

，>10cm易導致肝衰竭圖1原發(fā)性肝癌（塊狀型）塊狀型最多 >10cm，單/多個易導致肝破裂圖3

原發(fā)性肝癌（小癌型）小肝癌 單結節(jié)<3cm 預后好病理病理組織分型肝細胞型膽管細胞型混合型最多見在我國占原發(fā)性肝癌91.5%【轉(zhuǎn)移途徑】◆肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、最常見，侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓?！舾瓮廪D(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移，以肺最多見，次之骨、腦◆淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結最多，其次為胰腺、脾臟、主動脈旁、鎖骨上淋巴◆種植轉(zhuǎn)移少見。腹膜、橫膈、盆腔。引起血性腹水、胸水。肝外轉(zhuǎn)移肺骨腦胸痛、氣速咯血疼痛\病理性骨折

臨床表現(xiàn)一般在40歲以上如有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降，無力和伴有進行性肝腫大者。肝硬變的病人，出現(xiàn)進行性肝腫大，疼痛加重都應考慮肝癌或癌變的可能。原發(fā)性肝癌早期無特征性：起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。就診時多為中晚期2.消化道癥狀：食欲減退、腹脹、部分病人有惡心、嘔吐、腹瀉。3.全身癥狀：乏力、消瘦、發(fā)熱，晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、惡液質(zhì)。發(fā)熱：低熱－腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞死產(chǎn)物吸收高熱－并發(fā)膽道感染體征1、肝腫大、肝區(qū)壓痛、叩痛、上腹有時可觸及包塊、肝濁音界上升（中晚期多見）肝腫大呈進行性、質(zhì)堅硬、表面凹凸不平，有大小不等的結節(jié)或巨塊，邊緣鈍而整齊，觸診時有壓痛。肝表面接近下緣的癌結節(jié)最易觸及，有時患者自己發(fā)現(xiàn)而就診。2、血管雜音:半數(shù)病人可聽到吹風樣血管雜音。3、門脈高壓征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾腫大。4、黃疸:晚期出現(xiàn)，由于膽道梗阻所致。1、伴癌綜合癥:是癌組織產(chǎn)生某些內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引起，如低血糖癥、紅細胞增多癥、高血鈣、高血脂、血小板增多、異常纖維蛋白原等。2、轉(zhuǎn)移癥狀:如肺、骨、腦、胸腔轉(zhuǎn)移。其他：肺：常見，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困難。骨：可有局部壓痛或神經(jīng)壓迫狀。顱內(nèi)：可有神經(jīng)定位體征，顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)癌栓栓塞

肺動脈:可引起肺梗塞，可突然發(fā)生嚴重呼吸困難和胸痛;

下腔靜脈:可出現(xiàn)下肢嚴重水腫，甚至血壓下降；

肝靜脈:可出現(xiàn)Budd-Chiari綜合征，亦可出現(xiàn)下肢水腫。

脊柱或壓迫脊髓神經(jīng)可引起局部疼痛和截癱等轉(zhuǎn)移癥狀并發(fā)癥上消化道出血:食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若肝細胞癌侵犯膽管可導致膽道出血。肝昏迷(肝性腦病):占死亡的1/3，終未期表現(xiàn)。肝癌結節(jié)破裂出血:最緊急。繼發(fā)感染:放化療后WBC降低。輔助檢查1、實驗室檢查AFP(甲胎蛋白）:診斷肝細胞癌具有相對專一性?？捎糜谄詹??！?00μg/L持續(xù)4周，或≥200μg/L持續(xù)8周，并能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等。肝功能及血清酶學檢查：可輔助診斷。肝癌的超聲顯像

超聲檢查可顯示直徑在2cm以上的腫瘤，對早期定位診斷有較大價值。肝癌定位檢查的首選CT或（MRI）檢查：可顯示直徑在1cm以上的肝腫瘤。

X線肝血管造影腹腔動脈和肝動脈造影可顯示直徑在1cm以上的癌結節(jié)，陽性率達87%。.放射性核素肝顯像：用99m锝-植酸鈉等制劑進行γ照相能顯示直徑在3—5cm以上的腫瘤。

治療早診斷早治療提高療效的關鍵綜合治療手術治療放射治療化學藥物治療局部注射無水酒精療法免疫治療中醫(yī)中藥治療全國15813例統(tǒng)計分析，5年生存率50％以上2）不能切除的肝癌的外科治療肝動脈結扎、肝動脈插管化療、肝動脈化療栓塞術(TACE)、注射無水酒精(PEI)

3）根治性手術后復發(fā)肝癌的手術治療4）肝移植結扎肝左動脈肝動脈化療栓塞術(TACE)TACE是肝癌移植術前應用最普遍的輔助治療之一

以肝動脈化療栓塞術）為主體的介入治療已取得了確切的療效，被認為是肝癌非手術療法中的首選方法，并成為二期手術前的有效措施。常用藥物:碘化油、泛影葡胺、MMC（絲裂霉素C）DDP、5-Fu或明膠海綿最佳的方法:選擇性栓塞腫瘤縮小后，3～6個月必須手術切除經(jīng)皮瘤內(nèi)無水酒精注射(PEI)PEI是利用酒精強烈的脫水作用直接摧毀所接觸的腫瘤細胞。無水酒精注入腫瘤內(nèi)可使腫瘤細胞及其血管內(nèi)皮細胞迅速脫水、蛋白凝固、癌細胞變性壞死、癌周血管閉塞，導致癌組織缺血壞死，纖維包膜形成，從而達到殺滅腫瘤的目的。PEI具有操作相對簡單、費用低廉、肝臟功能損傷小的特點。在經(jīng)過選擇的單個小肝癌患者中，其3年生存率和術后復發(fā)率均與手術切除相近肝移植合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。肝癌多中心發(fā)生，難免遺留小癌灶術后復發(fā)。全肝切除可徹底去除癌灶和肝硬化繼續(xù)癌變。部分肝切除引起肝功能減退和加重門脈高壓。臨床上死于肝功能衰竭者較腫瘤復發(fā)更常見。全肝切除肝移植可同時解決肝癌和肝硬化。肝癌有肝外轉(zhuǎn)移者是肝移植的絕對禁忌證。2、化療1）全身化療2）局部化療3、其他治療1）放療2）中醫(yī)中藥、免疫療法

☆【護理評估】

一.健康史1、一般情況2、病因和相關因素3、既往史二、身體狀況的評估三、心理和社會支持情況常見護理診斷／問題1、恐懼／預感性悲哀：與擔憂疾病預后和生存期限有關。2、疼痛：與腫瘤迅速生長導致肝包膜張力增加或放療、化療后的不適有關。3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與厭食、化學藥物治療的胃腸道不良反應及惡性腫瘤消耗有關。4、潛在并發(fā)癥：肝性腦病，上消化道出血，膈下積液或膿腫。【主要護理措施】（一）.加強心理支持，減輕悲哀

患者被診斷為癌癥,大都心情焦慮、煩躁不安,甚至產(chǎn)生絕望心理,加上對介入療法缺乏認識,更增加他們的憂慮和恐懼感。所以,護士應鼓勵患者頑強同疾病做斗爭,耐心細致向患者介紹肝癌介入治療的目的和效果及重要性,對肝癌的治療和康復有很大幫助。向患者介紹介入治療的方法、注意事項,消除患者緊張、恐懼心理,使患者心情平靜,呼吸平穩(wěn),肌肉放松,利于股動脈穿刺,患者積極配合手術實施。（二）.疼痛的護理：對肝葉和肝局部切除術后疼痛劇烈者，給予有效鎮(zhèn)痛；指導病人控制疼痛和分散注意力的方法

（三）改善營養(yǎng)狀況

1、術前：高蛋白、高熱量、高維生素飲食，給予營養(yǎng)支持,輸血術前口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的護理對于肝癌合并肝硬化擬手術者,術前常規(guī)給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑維沃

制劑呈粉狀,以100%游離氨基酸形式存在,無需患者具備消化功能,可以直接吸收利用,并且富含谷氨酰胺,有利于腸黏膜的修復和肝細胞的再生。將每包粉劑加入250ml水中,配制成300ml溶液(1Kcal/ml),可以口服或管飼,口服時加調(diào)味劑,多數(shù)患者耐受此類營養(yǎng)劑的口服。（三）改善營養(yǎng)狀況

2、術后：禁食、胃腸減壓（禁食期間靜脈輸入葡萄糖液或營養(yǎng)支持），逐步恢復飲食；術后2周內(nèi)適量補充血清蛋白和血漿術患者術后應激癥狀明顯,胃腸道功能常受明顯抑制,因此,術后2d內(nèi)均給予腸外營養(yǎng)支持,主要以中心靜脈輸入為主。各種營養(yǎng)素混合加入3L袋后經(jīng)中心靜脈輸注,輸注必須在24h內(nèi)結束,以16～18h內(nèi)持續(xù)輸入為佳。輸注過快可導致發(fā)熱、高血糖和脂肪超載綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。輸注時密切注意患者的不適反應,如患者出現(xiàn)明顯的心悸、出冷汗、全身皮疹、呼吸困難時應立即停止輸入,明確病因后根據(jù)情況調(diào)整營養(yǎng)支持的方式。腸外營養(yǎng)的護理術后2d內(nèi)均給予腸外營養(yǎng)支持輸注過程中也需注意靜脈周圍外滲的可能,一旦發(fā)生外滲及時調(diào)整輸液路徑,外滲處給予熱敷。輸注結束后應給予生理鹽水沖管,避免導管的堵塞。中心靜脈導管周圍皮膚每日給予消毒和更換敷料,防止導管感染的發(fā)生。腸外營養(yǎng)的護理腸內(nèi)營養(yǎng)的護理一般在術后第2d,聞及腸鳴音存在,并且大于4次/min者,確認無腸梗阻并且血流動力學穩(wěn)定者,先給予經(jīng)胃管輸注5%的葡萄糖氯化鈉500ml,觀察輸注后的反應,如無特殊不適者,第3d起給予正規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)。（四）并發(fā)癥的預防和護理1、出血2、肝性腦病3、膈下積液或膿腫1、出血（1）術前：①改善凝血功能：VitK1,im3d；②癌腫破裂出血：避免致腫瘤破裂的誘因，加強腹部體征的觀察，做好急診手術準備；（2）術后：①嚴密觀察病情；②體位與活動：術后24h內(nèi)臥床休息，避免劇烈咳嗽；③引流液的觀察

2、肝性腦?。?）術前：術前三天進行腸道準備（2）術后：①病情觀察；②吸氧；③避免肝性腦病的誘因；④禁用肥皂水灌腸；⑤口服新霉素或卡那霉素；⑥使用降血氨藥物；⑦給予富含支鏈氨基酸的制劑或溶液；⑧肝性腦病者限制蛋白質(zhì)攝入；⑨便秘者口服果乳酸3、膈下積液或膿腫（1）引流管護理：妥善固定引流管；保持引流通暢；觀察記錄（2）加強觀察：術后1周左右病人體溫在正常后再度升高，或術后體溫持續(xù)不降；同時伴有上腹部或右季肋部脹痛、呃逆、脈快、白細胞增多、中性粒細胞90%以上（3）膿腫引流護理（4）加強支持治療和抗菌藥的應用護理5、其他（1）維持體液平衡的護理（2）介入治療的護理1）介入治療前準備：向病人解釋，注意出凝血時間、血常規(guī)、肝腎功能、ECG等檢查結果；備皮，禁食4h等2)術后并發(fā)癥及護理穿刺局部出血、血腫及深靜脈血栓形成患者術后穿刺部位沙袋加壓12h,絕對臥床休息24h;穿刺肢體制動,穿刺側(cè)肢體避免彎曲受壓,防止穿刺口包扎松動移動,但需做踝關節(jié)活動,10次/h;加強觀察下肢皮膚顏色、皮膚溫度及足背動脈搏動情況,觀察穿刺部位有無滲血、血腫。如患者感覺肢體麻木,捫及足背動脈搏動微弱、皮溫涼、皮色青紫,應立即通知醫(yī)生,立即松開彈力繃帶,防止靜脈血栓形成;密切注意血壓、脈搏變化,測量血壓、脈搏1次/2h,并做記錄,連續(xù)24h血壓正常時才可停止。胃腸道反應癥狀:表現(xiàn)為惡心、嘔吐,多為化療藥物的副作用,1～2d即可消失。又因劇烈的惡心、嘔吐可致消化道出血,有肝硬化史、食道靜脈曲張者更容易造成消化道出血。術后囑咐患者深呼吸,嘔吐時將頭偏向1側(cè),以免誤吸引起嗆咳或窒息。注意觀察嘔吐物、排泄物的性質(zhì)、顏色、量并做好記錄,及時發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象,爭取早期處理。栓塞后綜合征：

肝動脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細胞下降等，稱為栓塞后綜合征。發(fā)熱栓塞治療后早期發(fā)熱為腫瘤內(nèi)凝固性壞死,產(chǎn)生吸收熱所致,為栓塞后正常反應,一般在38℃左右,持續(xù)5～7d,