水電解質(zhì)酸堿平衡課件

水電解質(zhì)酸堿平衡----補液①液體療法

②血容量擴充

③胃腸外營養(yǎng)療法

④作為靜脈給藥途徑

補液的主要目的成年人---2000ml～2500ml/d葡萄糖75g～150g

（5%～10%GS1500ml）鈉50～85mmol(約NaCl3g～5g=5%GNS500～1000ml)鉀約40～50mmol（10%氯化鉀30ml）基礎(chǔ)需要量水

鈉、鉀、氯

碳酸氫根

能量

補液成份補液量2000～2500ml

NS或平衡鹽溶液500～1000ml

10%KCl30ml補充每日生理需要量有無缺水、低鈉血癥及其程度，根據(jù)前述方法補充

補充已喪失量常見的病因⑴消化液的急性喪失，如大量嘔吐、腸瘺等⑵體液喪失在感染區(qū)、軟組織、空腔臟器或體腔間隙等。如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等可按缺水的程度來決定補液的總量，可用等滲鹽水或平衡鹽溶液補充補充已喪失量等滲性缺水低滲性缺水

常見的病因⑴胃腸道消化液持續(xù)性喪失。如反復(fù)嘔吐、胃腸道長期吸引或慢性腸梗阻，以致鈉隨著大量消化液而喪失⑵大創(chuàng)面慢性滲液⑶腎排出水和鈉過多，如應(yīng)用排鈉利尿劑，而未注意補給適量的鈉鹽⑷等滲性缺水治療時補充水分過多

血清鈉（mmol/L）估計缺NaCl/kg輕度缺鈉<1350.5g中度缺鈉<1300.5g～0.75g重度缺鈉<1200.75g～1.25g低滲性缺水

一般采用氯化鈉溶液或高滲鹽水靜脈輸注，以糾正體液的低滲狀態(tài)和補充血容量輕度缺鈉可補充等滲鹽水約2500ml中度補等滲鹽水2500～4000ml重度缺鈉時，根據(jù)血鈉濃度計算：等滲鹽水量（ml）=[142mmol/L(血鈉正常值)-血鈉測得值（mmol/L）]×體重（kg）×4*(*男性為4，女性為3)重度缺鈉可將計算出等滲鹽水量的1/3換成5%高滲鹽水輸注，以迅速提高細胞外滲透壓。應(yīng)注意當日只補充估計值或計算值的1/2，余1/2次日根據(jù)患者具體情況補充。此外，還應(yīng)補給每日需要液體量2000ml～2500ml。低滲性缺水

重度缺鈉時，根據(jù)血鈉濃度計算：需補充的鈉量（mmol）=[142mmol/L(血鈉正常值)-血鈉測得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.6*(*男性為0.6，女性為0.5)17mmolNa+=1g鈉鹽低滲性缺水

高滲性缺水

常見病因⑴水的攝入量不足，如食管癌引起吞咽困難而攝入量不足，鼻飼高濃度的要素飲食，靜脈輸注大量高滲鹽水溶液等⑵水分喪失過多，如大量出汗，持續(xù)高熱增加皮膚蒸發(fā)，燒傷暴露療法及氣管切開水分喪失增多等應(yīng)盡量口服，不能口服者靜脈輸注5%GS或0.45%NaCl。估計需要補充已喪失的液體量有兩種方法：⑴根據(jù)估計缺水量補充：適用于中度以下缺水，每喪失體重的1%，補液400～500ml，如按50kg體重計算，輕度缺水補1000～2000ml，中度缺水補2000～3000ml。⑵根據(jù)血清鈉濃度來計算：適用于重度缺水時。補水量=[血鈉測得值（mmol/L）-142mmol/L(血鈉正常值)]×體重（kg）×4*(*男性為4，女性為3)所有計算或估計得出的缺水量當日只補給1/2，次日再考慮補余下的1/2。此外，還應(yīng)補給每日需要量2000ml～2500ml。高滲性缺水

嘔吐、腹瀉胃腸道吸引、胃腸造瘺、膽管胰管引流、腹腔引流炎性或創(chuàng)面滲出發(fā)熱、出汗、氣管切開呼吸道蒸發(fā)補充額外喪失量等量補充額外喪失的液體成人一般體溫每升1℃，從皮膚喪失低滲體液約3～5ml/kg

補5～10%GS

或補GS和GNS各1/2補充額外喪失量發(fā)熱補充額外喪失量出汗中～重度出汗補液體500～1000ml/d補GS和GNS各占1/2每日呼吸蒸發(fā)的水分比正常增加2～3倍，約1000ml/d

補5～10%GS1000ml

補充額外喪失量氣管切開

Na+K+Mg++Cl-HCO3-24小時量mmol/Lml唾液15401500胃液50100.75802500腸液14010100253000膽汁14051.010030500胰液14050.570120700回腸造口125223.011030300不同部位胃腸液的電解質(zhì)含量在一般情況下，胃液丟失時可補給等量的0.45%葡萄糖氯化鈉溶液，另在每1000ml溶液中加入氯化鉀40mmol（可用10%氯化鉀溶液5ml～15ml），以防低血鉀胃腸液丟失的補充鉀的代謝紊亂低鉀血癥血鉀<3.5mmol多由于體液大量喪失或鉀攝入不足所致

補鉀原則①見尿補鉀>40ml/hr或>700ml/d②補鉀總量不超過6~8g(100~200mmol)③補鉀速度不超過80滴/min(20mmol/hr)④補鉀濃度不超過0.3%(<40mmol/L)⑴治療心律失常

以Ca++對抗K+，用10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈推注，可重復(fù)應(yīng)用，或再用30ml～40ml加入靜脈輸液滴注

⑵使K+暫時轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)

⑶透析療法

⑷陽離子交換樹脂

⑸停用含鉀的藥物高鉀血癥的治療

高鉀血癥的治療使K+暫時轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)：①iv5%NaHCO350～100ml后，繼續(xù)靜滴100ml～200ml高滲堿性溶液可使血容量增加，K+得到稀釋，又使K+移入細胞內(nèi)或由尿排出，有助于高血鉀和酸中毒的治療。注入的Na+也可對抗K+的作用。②葡萄糖和胰島素的應(yīng)用25%葡萄糖液100ml～200ml或10%葡萄糖液500ml，每3g～4g葡萄糖加入1u胰島素，作靜脈滴注。③腎功能不全不能輸液過多者，可用10%葡萄糖酸鈣100ml，11.2%乳酸鈉50ml，25%葡萄糖液400ml，加入胰島素30u，作24小時靜脈持續(xù)滴注，6滴/分鐘。④Meroney's溶液的應(yīng)用：30%葡萄糖液350ml，10%葡萄糖酸鈣100ml，5%碳酸氫鈉50ml，胰島素25u，作靜脈滴注，1ml/分鐘。

血清鈣濃度的正常值為2.1～2.6mmol/L糾治原發(fā)疾病用10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯化鈣10mliv低鈣血癥

消除引起酸中毒的原因

堿劑治療

輕度酸中毒（HCO3-超過16～18mmol/L），經(jīng)補給等滲鹽水或平衡鹽溶液即可糾正，一般不需應(yīng)用堿劑治療

對于血漿HCO3-低于16mmol/L的患者，除一般補液外，還應(yīng)采用堿劑進行治療

常用的堿性溶液為5%（高滲）或1.25%（等滲）的碳酸氫鈉溶液。其用量為：

5%碳酸氫鈉（ml）=[27mmol/L(HCO3-正常值)-HCO3-測得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.5

或HCO3-的量（mmol）=[27mmol/L(HCO3-正常值)-HCO3-測得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.4

一般將計算量的一半在2～4小時內(nèi)輸完，然后觀察病情決定是否輸入另一半代謝性酸中毒的治療

原因⑴酸性胃液喪失過多⑵堿性物質(zhì)攝入過多⑶缺鉀⑷鹽皮質(zhì)醇過多⑸利尿劑

代謝性堿中毒對于喪失胃液所致的代謝性堿中毒，可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水加氯化鉀治療

治療嚴重堿中毒時（血漿HCO3-45～50mmol/L,PH值>7.65），可選用1/6M的NH4Cl、0.1mmol/L的HCl或精氨酸治療致命的堿中毒。

采用下列公式計算需補給的酸量：

（1）補酸量(mmol)=[測得的HCO3-（mmol/L）-希望達到的HCO3-(mmol/L)]×體重（kg）×0.4。

（2）補酸量（mmol）=[血Cl-正常值（mmol/L）-血Cl-的測得值（mmol/L）]×總體液量（體重的60%）×0.2。

計算出的補酸量，第一個24小時一般先補計算量的一半

代謝性堿中毒補液方案的實施

1.

每天總補液量的1/2可在首8小時內(nèi)補完，其余1/2在隨后16小時內(nèi)補充。

2.

液體輸入的順序除高滲性缺水外，宜先輸鹽溶液，再輸糖溶液，糖鹽交替補充。

3.

有中度以上代謝性酸中毒，應(yīng)先補充堿溶液。

4.

合并休克應(yīng)優(yōu)先補充平衡鹽溶液和膠體溶液。

5.

在補液過程中，必須根據(jù)臨床表現(xiàn)和病情變化，及時調(diào)整補液速度和種類。根據(jù)補液后的實驗室檢查結(jié)果修訂補液方案。

6.

老年人、小兒的補液量和補液速度應(yīng)特別注意控制。

7.

缺水時常因血液濃縮而掩蓋了原有的低鉀血癥，當補給大量不含鉀的溶液糾正缺水時，應(yīng)注意低血鉀的發(fā)生。

8.

代謝性酸中毒時掩蓋了原有的低血鉀或低血鈣，補堿糾正酸中毒后，應(yīng)注意到可能出現(xiàn)低血鉀和低血鈣。

小結(jié)

通過靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪、碳水化合物，電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達到營養(yǎng)治療目的的一種方法

外科患者的腸外營養(yǎng)支持

腸外營養(yǎng)一般認為，凡是營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良的可能，并且胃腸道功能不全的患者是腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證腸外營養(yǎng)中某些共識靜脈高營養(yǎng)的說法已過時總能量供給要合理營養(yǎng)物質(zhì)的搭配要恰當合理的能量供給是雙能源系統(tǒng)“Allinone”有明顯的優(yōu)點（1）

短腸綜合征

（2）

腸外瘺：特別是高位腸瘺

（3）中、重癥急性胰腺炎

（4）大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷及復(fù)雜大手術(shù)術(shù)后

（5）

炎性腸道疾病

（6）

大劑量化療和大面積放療

⑺肝腎功能衰竭：用特殊配方的營養(yǎng)液治療肝衰和腎衰TPN適應(yīng)證營養(yǎng)物質(zhì)供給

提供能量

（Kcal/g）必需量（g）蛋白質(zhì)40.75碳水化合物3.754-5脂肪91.0-1.5

正常中度增加大量增加

能量（kcal/kg）2530～35>40

氮量（g/kg）0.150.2～0.3>0.4

患者每日總能量和氮需要量能量供應(yīng)25-35Kcal/kg/d25Kcal/kg/d:臥床，無分解代謝

如：無發(fā)熱,無手術(shù)等應(yīng)激30Kcal/kg/d:發(fā)熱或術(shù)后35Kcal/kg/d:術(shù)后發(fā)熱，多發(fā)創(chuàng)傷蛋白質(zhì)供應(yīng)代謝狀態(tài)氮g/kg/d蛋白質(zhì)g/kg/d正常（無應(yīng)激）0.13-0.160.8-1.0術(shù)后(無并發(fā)癥)0.16-0.191.0-1.2術(shù)后+感染并發(fā)癥0.19-0.221.2-1.4嚴重感染/多器官損害/燒傷0.22-0.321.4-2.0⑴非蛋白熱卡（NPC）：糖和脂肪所組成的雙能源系統(tǒng)。NPC提供的能量應(yīng)占總熱量的85%以上，其中碳水化合物（主要是葡萄糖）提供的能量占NPC的50%～70%，成人每日約需葡萄糖200g～300g，脂肪乳劑提供的能量占NPC的30%～50%，成人每日約需脂肪50g～100g

⑵熱氮比：熱量和氮之比一般為150kcal(628kJ):1gN,當創(chuàng)傷應(yīng)激嚴重時，應(yīng)增加氮的供給，甚至可將熱氮比調(diào)整為100kcal(418kJ):1gN,以滿足代謝支持的需要

⑶糖脂比：葡萄糖和脂肪作為提供能量的主要物質(zhì)。一般情況下，70%的NPC由葡萄糖提供，而30%由脂肪乳劑提供。當創(chuàng)傷等應(yīng)激時，血糖濃度增高，機體對糖利用下降，而脂肪廓清加快，可適當增加脂肪乳劑的供給，而相對減少葡萄糖的用量，兩者可提供能量各占50%

營養(yǎng)物質(zhì)的搭配

⑴碳水化合物：葡萄糖為最常用的碳水化合物，每克供熱量17KJ。其他尚有果糖，麥芽糖、木糖醇、山梨醇、乙醇等。應(yīng)用高濃度的葡萄糖時，應(yīng)補充胰島素以防發(fā)生高血糖。補充胰島素還利于蛋白質(zhì)合成代謝。⑵脂肪乳劑：以大豆油、紅花油加卵磷酯及甘油制成的脂肪乳劑，主要是長鏈甘油三酯（LCT），含有必需脂肪酸。如Intralipid等。由椰子油提取的中鏈甘油三酯（MCT）水解成中鏈脂肪酸，其進入線粒體代謝產(chǎn)能不依賴肉毒堿，且MCT在血中被清除較LCT快，有更好的節(jié)氮效應(yīng)，對肝功能影響少，故MCT作為一種供能物質(zhì)已引起廣泛重視。但MCT不含必需脂肪酸，需與LCT合用。現(xiàn)有MCT/LCT各占50%的制劑，如Lipofundin。脂肪乳劑每克供熱量39kJ，能量密度高，且現(xiàn)有制劑（10%、20%和30%）幾乎都是等滲的⑶氨基酸：氨基酸是合成機體蛋白質(zhì)及其他組織的氮源，是維護生命的基本物質(zhì)。目前應(yīng)用的是L-結(jié)晶氨基酸，按照一定的模式配制而成復(fù)合氨基酸注射液，都含有8種必需氨基酸及多種非必需氨基酸。根據(jù)患者的不同情況和不同的使用目的，各種氨基酸制劑的配方及氨基酸的含量也各異。如肝功能衰竭及應(yīng)激患者宜應(yīng)用含支鏈氨基酸較高的氨基酸溶液，腎功能衰竭患者則使用以8種必需氨基酸為主的制劑。常用的腸外營養(yǎng)物質(zhì)⑷維生素：分為脂溶性和水溶性兩大類。目前市面上已有供靜脈注射用的許多維生素制劑。如華瑞公司生產(chǎn)的維他利匹特（VitalipidN）和水樂維他(SoluvitN)，前者含有4種脂溶性維生素（VitA、D、E、K），后者含有9種水溶性維生素（VitB1、B2、B6、B12、C、H、煙酰胺、泛酸和葉酸）。⑸電解質(zhì)：正常成年人每日氯化鈉的需要量約為76.5mmol～153mmol，腸外營養(yǎng)時需個體化，量出為入。正常成人每日需氯化鉀3g，在腸外營養(yǎng)時，需補給較多的鉀，可按鉀：氮=5～10mmol：1g補給。腸外營養(yǎng)時成人每天補鈣180mg，補鎂按鎂：氮=1mmol：1g補給，磷則按15mmol/4180kJ補給。⑹微量元素：微量元素占人體總重量的0.01%，盡管含量甚微，但對代謝十分重要，當長時間腸外營養(yǎng)支持時，應(yīng)予補充。現(xiàn)已有微量元素制劑供應(yīng)，安達美（AddamelN）含9種微量元素，供成人用，派達益兒（Ped-el）含6種微量元素供兒童用常用的腸外營養(yǎng)物質(zhì)PN優(yōu)點容易執(zhí)行,Ordered=delivered適應(yīng)于消化道功能不全能夠維持體重和脂肪能夠補充維生素和礦物質(zhì)起效快PN缺點內(nèi)臟萎縮(GALT,Mucosa)代謝并發(fā)癥(hyperglycemia,stressresponse)免疫抑制？不平衡(AA,lipids)血栓性靜脈炎感染性并發(fā)癥

費用高饑餓和長期腸外營養(yǎng)腸黏膜萎縮腸道細菌過長黏膜局部免疫功能

腸道細菌易位（Bacterialtranslocation）（1）電解質(zhì)、微量元素、胰島素等加入氨基酸或葡萄糖溶液中（2）磷酸鹽加入另一瓶葡萄糖溶液中（3）水溶性、脂溶性維生素加入脂肪乳中（4）將含有添加物的氨基酸和葡萄糖溶液同時轉(zhuǎn)入三升營