左拇指離斷傷課件

左拇指離斷傷顯微骨科下查房目的了解手指離斷的院前相關(guān)急救知識(shí)及斷指再植術(shù)后觀察護(hù)理要點(diǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量。病例簡(jiǎn)介患者許杰，男，48歲。于2014-5-23日11時(shí)在工地干活時(shí)被電鋸割傷左拇指，傷后即感患指疼痛劇烈，見拇指離斷，創(chuàng)面出血活躍，活動(dòng)受限；左環(huán)指遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損，指骨外露。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行包扎止血后轉(zhuǎn)入我院，急診行相關(guān)檢查治療后擬“左拇指離斷傷”收住我科。輔助檢查左手正斜位片（2014-05-23我院）提示：左拇指近節(jié)指骨骨折；左環(huán)指末端缺損。5月23日血標(biāo)本化驗(yàn)結(jié)果基本正常。患者于2014-05-23急診在臂叢麻醉下行“清創(chuàng)+斷指再植術(shù)+皮瓣修復(fù)術(shù)”，術(shù)畢返回血運(yùn)觀察室，遵醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理、普食、患肢制動(dòng)、抬高、觀察患指血運(yùn)次/1小時(shí)、局部持續(xù)烤燈照射、微波治療、抗炎、解痙等對(duì)癥治療。斷指的分類完全性離斷離斷的指體與軀體完全分離，無任何組織相連，稱完全性離斷。有時(shí)離斷的指體只有極少量的損傷組織與人體相連，但這些相連組織也因遭受損傷而喪失血供，再植前清創(chuàng)時(shí)需將這部分相連的組織切除，這種情況也屬于完全性離斷。不完全性離斷受傷指體已大部分離斷，并伴有骨折、脫位，僅有少許皮膚或軟組織相連，但相連的軟組織中只有動(dòng)脈或者靜脈及神經(jīng)和肌腱等組織，但不存在血液循環(huán)，致使離斷的指體處于嚴(yán)重缺血或無血狀態(tài)，如不做血管縫接，則遠(yuǎn)端指體無法存活，這稱為不完全性離斷或大部分離斷?，F(xiàn)場(chǎng)急救若肢體被機(jī)器軋傷，應(yīng)立即停機(jī)，迅速取出離斷肢體，切不可用倒轉(zhuǎn)機(jī)器的方法取出肢體，以防肢體再次損傷。斷端止血：可用清潔敷料或布料加壓傷口止血，必要時(shí)可用止血帶，但切記每小時(shí)放松止血帶一次，放松時(shí)間10-15分鐘。冷藏方法斷指經(jīng)冷藏保存可以降低組織的新陳代謝，減慢組織的變性，延長(zhǎng)其生命，為斷指再植成活創(chuàng)造更好的條件。肢體、手指斷離后，雖失去血脈滋養(yǎng)，但短期內(nèi)尚有生機(jī)，而時(shí)間一長(zhǎng)，則變形腐爛。冬天氣溫較低，容易做到。春秋季節(jié)，特別是夏季，天氣炎熱，此時(shí)迅速冷藏低溫保存斷指尤為重要?？蓪嘀赶扔脽o菌敷料或相對(duì)干凈的布巾等代用品包裹，外面用塑料薄膜密封。此后置于合適的容器如冰瓶?jī)?nèi)，周圍放上冰塊，和病人一同轉(zhuǎn)送附近有再植條件的醫(yī)院。冰塊可取自冰箱。一時(shí)難以取得，可用冰棍、雪糕代替。斷指不可直接與冰塊或冰水接觸，以防凍傷變性。酒精可使蛋白質(zhì)變性，故絕對(duì)禁忌將斷離指直接浸泡于酒精內(nèi)。沖洗只可用生理鹽水。高滲或低滲溶液，均對(duì)組織細(xì)胞有害，會(huì)影響再植成活率，不可以用來浸泡、沖洗斷指。離斷手指在常溫下6-8小時(shí)內(nèi)均有再植條件，如冷藏處理后可視斷指情況延長(zhǎng)再植時(shí)間。快速轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)將病人的傷手和離斷指包好，制動(dòng)止痛，可用夾板、繃帶固定，盡快地送到就近有手外科專科優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院進(jìn)行再植手術(shù)。注意運(yùn)輸途中，平臥、抬高傷肢。此外，在處理斷指時(shí)應(yīng)：1、禁止將斷指直接放入冰塊上；2、禁止將斷指浸泡在任何消毒液或生理鹽水中；3、禁止將斷指放在衣袋或藏于腋下。（一）指體色澤斷指再植術(shù)后指體色澤的變化是最容易觀察到的客觀指標(biāo)。完全性離斷的指體再植術(shù)后，由于遠(yuǎn)端指體血管已失神經(jīng)支配，故全部處于擴(kuò)張狀態(tài)，所以再植斷指的色澤比正常指紅潤(rùn)。指體由紅潤(rùn)變成蒼白，說明斷指處于缺血狀態(tài)，可由動(dòng)脈痙攣或栓塞引起。如果指體由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為暗紫色且指腹張力加大，說明靜脈回流障礙，此時(shí)可采取患肢抬高，拆除部分皮膚縫線或指端小切口少量放血來緩解癥狀。（二）指體溫度指體溫度的變化是直接反映斷指再植術(shù)后血液循環(huán)好壞的一個(gè)重要指標(biāo)。每一斷指若兩側(cè)指動(dòng)脈均作了吻合，并修復(fù)了較多的靜脈，這一斷指的溫度大致與健指相同，有時(shí)甚至略高出于健指；如果僅修復(fù)一側(cè)指動(dòng)脈，則指溫要比健側(cè)略低1～2℃；如果斷指指溫比健指低4～5℃，說明斷指血液循環(huán)已發(fā)生障礙，此時(shí)應(yīng)根據(jù)其他觀察指標(biāo)進(jìn)行全面分析。如果指溫漸漸下降，指體由紅潤(rùn)變?yōu)樯n白，說明指體發(fā)生動(dòng)脈供血障礙。在檢測(cè)指溫過程中，如果發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)指溫略升高，而指體由紅潤(rùn)漸漸變成暗紫色，爾后指溫又逐漸下降，且低于健指3～4℃時(shí)，指體由紅變?yōu)樽霞t，指溫下降，但仍有毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，且反應(yīng)迅速，說明指體靜脈回流大部分障礙，但仍有少量回流。若指溫保持不變，指體有成活之可能，如果指溫繼續(xù)下降，指體呈暗紫色，指端側(cè)方切開放血，指體由紫變紅，說明靜脈回流完全障礙而發(fā)生栓塞，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查，切除栓塞段靜脈，作重新縫合或血管移植修復(fù)，否則指體難以成活。（三）毛細(xì)血管回充盈手指完全性離斷再植術(shù)后，遠(yuǎn)端指體因失神經(jīng)支配，血管呈擴(kuò)張狀態(tài)，周圍毛細(xì)血管充盈。因此，再植術(shù)后數(shù)天內(nèi)指體比正常指體紅潤(rùn)，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象比正常指明顯。測(cè)試時(shí)可用根火柴梗頭或測(cè)試者用棉簽輕壓一下指腹或指甲，此時(shí)被壓的皮膚或指甲呈蒼白色，一旦移開壓迫后，受壓區(qū)在1～3秒鐘內(nèi)，由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，此稱毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)正常。如果指體供血障礙，不僅指體呈蒼白，而且也測(cè)不出毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，這說明發(fā)生動(dòng)脈危象；如果指體呈灰紫色，指溫低，測(cè)試毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象時(shí)尚有一些反應(yīng)，但充盈時(shí)間極為緩慢，指端側(cè)方切開處溢出紫色靜脈血，此仍屬于動(dòng)脈供血障礙，以上現(xiàn)象屬靜脈血反流所致。如果指體由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)變?yōu)樽霞t色，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象迅速，說明斷指靜脈回流大部受阻。若指體變?yōu)榘底仙?，指腹張力明顯增高，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，側(cè)方一經(jīng)切開放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復(fù)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，說明靜脈回流障礙而發(fā)生栓塞。（五）指端側(cè)方切開放血指端側(cè)方切開放血觀察出血情況，是一種既簡(jiǎn)單又明確的觀察指標(biāo)，也是鑒別動(dòng)、靜脈循環(huán)障礙一種直接而有效的方法。它可以幫助醫(yī)生做出較準(zhǔn)確的判斷，從而采取有效措施來挽救斷指。方法：在指端經(jīng)酒精消毒后，用11號(hào)手術(shù)刀片于指端的任何一側(cè)作深約3mm，長(zhǎng)為5mm的切口，根據(jù)出血速度、顏色來判斷。切開1～2秒內(nèi)即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說明指體循環(huán)正常；如果切開后不出血，用力擠壓于切口處擠出少許血液，說明動(dòng)脈供血障礙；若切開后待3～5秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，并繼續(xù)緩慢向外溢血，系指體組織內(nèi)的靜脈血回流，指體無動(dòng)脈供血；如果切開后立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流速較快，指體由紫變紅，說明指體靜脈回流障礙；如果切開后流出一些暗紫色血液，量較少，以后不再流出，但從切口處滲出一些血漿液，這說明斷指先發(fā)生了靜脈危象，繼則又發(fā)生了動(dòng)脈危象，已喪失探查條件。血管危象及處理動(dòng)脈危象從顏色觀指體蒼白，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低4～5℃，指端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出。術(shù)后1～3天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時(shí)首先應(yīng)懷疑動(dòng)脈痙攣，并立即肌注罌粟堿30～60mg，注意保溫及鎮(zhèn)痛對(duì)癥處理，經(jīng)觀察10～30分鐘，若系動(dòng)脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復(fù)正常的血液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，癥狀仍無改變，應(yīng)懷疑動(dòng)脈栓塞，需行手術(shù)探查；當(dāng)指體由紅潤(rùn)變?yōu)榛疑?，但尚有一些緩慢的毛?xì)血管回充盈現(xiàn)象，指端側(cè)方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動(dòng)脈危象。靜脈危象從顏色觀指體發(fā)紫，毛細(xì)血管回充盈反應(yīng)由迅速變?yōu)橄В父箯埩γ黠@增高，指溫下降，指端側(cè)方切開后立即流出暗紫色血液，繼之又流出鮮紅色血液，此時(shí)手指毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無改善。以上系動(dòng)脈仍保持供血而靜脈回流障礙。如果經(jīng)指端切開后，溢出少量暗紅色血液，繼之于切開處滲出血漿樣物，仍無毛細(xì)血管反應(yīng)，指溫不升，指體仍顯暗紫色，張力稍高，這一現(xiàn)象說明靜脈危象后又繼發(fā)發(fā)生動(dòng)脈危象，此時(shí)已喪失了手術(shù)探查的時(shí)機(jī)。（一）疼痛

疼痛是繼體溫、血壓、脈搏、呼吸之后第五大生命體征。也是誘發(fā)血管痙攣，導(dǎo)致再植失敗的原因之一。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，微小血管吻合后內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)損傷、腫脹和逐漸脫落過程，于第3天開始出現(xiàn)具有解痙及抗凝功能的新生內(nèi)皮細(xì)胞，揭示了再植術(shù)后3天為血管危象高發(fā)期。所以再植術(shù)后及早有效的鎮(zhèn)痛尤為重要。（二）有生命體征改變的可能措施：遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)，定時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄BP、P、SPO2情況。定時(shí)測(cè)量體溫，有病情變化時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生并給與相應(yīng)的處理。（三）恐懼與焦慮措施：向患者做好入院宣教，介紹病室環(huán)境以及主治醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士，使其消除陌生感。經(jīng)常與患者進(jìn)行交流，了解患者恐懼的原因，鼓勵(lì)其表達(dá)心中感受，并有針對(duì)性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰與支持。幫助患者結(jié)識(shí)其他病友，以便相互鼓勵(lì)。鼓勵(lì)其家屬給予患者精神上的支持。（四）有血管危象的可能措施：病房整潔，防止交叉感染；保持空氣流通，限制探訪人員；紫外線消毒房間每日1-2次，室溫控制在24-26度之間，濕度60-70%，為了保持溫度，局部用60-100W烤燈照射，燈距為30-50CM，告知病人及家屬不可自行調(diào)節(jié)距離以免引起灼傷。體位：術(shù)后需絕對(duì)臥床7-10天，因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對(duì)血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣，患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹，局部應(yīng)制動(dòng)，保持功能位。告知患者不能食用刺激性的食物，以免引起血管收縮；絕對(duì)禁煙，因?yàn)槲鼰熂氨粍?dòng)吸煙，手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致再植失敗率30％以上，必須絕對(duì)禁止在手外科病區(qū)吸煙。按時(shí)觀察再植指的皮溫、顏色、張力、毛細(xì)血管充盈情況，有病情變化時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生查看并給予相應(yīng)的處理。為了防止血管痙攣，遵醫(yī)囑使用解痙藥物：罌粟堿30㎎肌肉注射。（五）有感染的危險(xiǎn)措施：保持床單位整潔、干燥。保持術(shù)區(qū)敷料清潔，有滲出時(shí)及時(shí)更換。進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作。術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗炎等對(duì)癥治療。（六）知識(shí)缺乏措施：告知病人運(yùn)動(dòng)，不會(huì)影響斷指成活，反而有利于功能恢復(fù)，使其自覺、主動(dòng)參與鍛煉。幫助病人進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)其進(jìn)行股四頭肌主動(dòng)收縮和健肢關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，防止血栓形成，關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮。（七）生活自理能力下降措施：加強(qiáng)巡視，從生活上關(guān)心體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動(dòng)與病人交流，盡量滿足病人的需求。協(xié)助病人床上大小便、進(jìn)餐等，物品放于病人可及處，滿足日常生活所需。做好口腔護(hù)理、皮膚清潔護(hù)理，使病人身心舒暢，保持樂觀情緒。（八）有皮膚完整性受損的可能措施：加強(qiáng)巡視，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)切忌拖、拉、推，以防擦破皮膚。保持床單位清潔干燥，平整無皺褶。加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)。（九）有便秘的可能措施：鼓勵(lì)患者多食新鮮的蔬菜和水果，多食高維生素、粗纖維的易消化食物。給患者創(chuàng)造合適的環(huán)境，鼓勵(lì)患者床上大小便，并用屏風(fēng)遮擋，注意保護(hù)患者隱私。指導(dǎo)并教會(huì)患者定時(shí)按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，督促患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，如：開塞露。飲食指導(dǎo)告知病人創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進(jìn)傷口的愈合，鼓勵(lì)多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)骨折愈合、另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，禁煙、禁食過酸過辣等刺激性食物，避免引起血管收縮痙攣。功能鍛煉術(shù)后第5天起采用講解、示范等方法指導(dǎo)傷者用健指固定傷指，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)傷肢中健指的指間、掌指關(guān)節(jié)等，每日3次，每次30分鐘。術(shù)后第二周患指在健側(cè)指的配合下做提拿或挾持沙袋的練習(xí)，沙袋重量為50～100g，繼續(xù)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患側(cè)手各個(gè)正常關(guān)節(jié)，每日6次，每次30分鐘。術(shù)后第六周如為鋼針內(nèi)固定者，術(shù)后45天拔除克氏針，48小時(shí)后，進(jìn)行傷指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)曲伸、對(duì)指、對(duì)掌練習(xí)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)要輕柔、緩慢，逐漸加大力度，當(dāng)達(dá)到極限角度時(shí)，保持10～20分鐘，如此反復(fù)伸屈。運(yùn)動(dòng)幅度由小到大，鍛煉初期每次活動(dòng)10~20分鐘,每日3次~4次，以后每日或每周增加次數(shù)及活動(dòng)時(shí)間，達(dá)到每次30分鐘,每日6次。術(shù)后第九周開始增加被動(dòng)活動(dòng)及抗阻力活動(dòng)。傷指鍛煉內(nèi)容為掌指各方向的活動(dòng)以及對(duì)掌、對(duì)指、握拳、伸拳等?？梢杂寐萁z與螺帽等工具訓(xùn)練指力。術(shù)后第十二周著重訓(xùn)練傷指動(dòng)作的靈活性、協(xié)調(diào)性和精確性，練習(xí)抓、捏、握。如捏氣球、揀玉米粒、握木棍、使用筷子等，并且訓(xùn)練兩手協(xié)同