重型顱腦損傷課件

重型顱腦損傷的護(hù)理ICU謝如湖學(xué)習(xí)內(nèi)容預(yù)防顱內(nèi)高壓的護(hù)理頭部引流管的護(hù)理重型顱腦損傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持常規(guī)護(hù)理引流管護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理要點(diǎn)顱內(nèi)壓（intracranialpressure,ICP）定義指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔所產(chǎn)生的壓力。顱內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液、血液。正常值成人0.7-2.0kpa(即70-200mmH2o)兒童0.49-0.98kpa(即50-100mmH2o)ICP持續(xù)在200mmH2o以上時(shí)稱為顱內(nèi)壓增高。預(yù)防顱內(nèi)壓升高的護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1）臥位抬高床頭15-30°，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。2）給氧吸氧，使腦血管收縮，降低腦血流量。預(yù)防顱內(nèi)壓升高的護(hù)理措施（二）病情觀察1）意識(shí)狀態(tài)反映大腦皮層及腦干結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)。2）瞳孔形狀、大小、對(duì)光反射3）基本生命體征脈搏、呼吸、血壓、體溫4）肌力肌張力意識(shí)障礙分級(jí)法

程度臨床表現(xiàn)嗜睡程度最輕的意識(shí)障礙。持續(xù)睡眠狀態(tài)，輕度刺激或言語(yǔ)可喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又可入睡。意識(shí)模糊程度較嗜睡深，表現(xiàn)為定向障礙，思維和言語(yǔ)不連貫，可有錯(cuò)覺(jué)、躁動(dòng)不安、或精神錯(cuò)亂。昏睡處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，但醒后答話含糊或答非所問(wèn)，且很快又再入睡。淺昏迷意識(shí)大部分散失，對(duì)光、聲刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射、眼球運(yùn)動(dòng)等可存在。深昏迷意識(shí)完全散失，對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)。全身肌肉松弛，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)與病理反射出現(xiàn)。大小便失禁或潴留。機(jī)體僅能維持呼吸及循環(huán)的最基本功能。意識(shí)障礙的程度可反應(yīng)腦損傷的輕重GCS昏迷評(píng)分法思考E2V3M3的具體表述。瞳孔的觀察正常瞳孔

等圓、等大，直徑2.5-5mm,邊緣整齊，對(duì)光反射靈敏。燈光的選擇

自然光線下或黃光方法

拇指翻開(kāi)上眼瞼，露出眼球，觀察瞳孔的大小、形狀、兩側(cè)是否對(duì)稱，然后用手電筒來(lái)檢查瞳孔對(duì)光線刺激的反應(yīng)。（順序：從外眥到內(nèi)眥）

眼瞼水腫的患者要注意手指力度，避免損傷患者的皮膚。

腦疝的瞳孔變化小腦幕切跡疝病變側(cè)瞳孔先暫時(shí)縮小,繼之進(jìn)行性增大(運(yùn)眼神經(jīng)麻痹）并伴有患側(cè)上瞼下垂及眼球外斜；晚期雙瞳孔散大,光反應(yīng)消失。枕骨大孔疝早期可意識(shí)清醒，突然出現(xiàn)呼吸驟停，瞳孔無(wú)明顯改變。中晚期，瞳孔散大固定。癥狀及生命體征的觀察顱內(nèi)高壓三主征頭痛

為陣發(fā)性劇烈頭痛，清晨多發(fā)，咳嗽、噴嚏、彎腰時(shí)加劇嘔吐

隨頭痛出現(xiàn)，為噴射狀視神經(jīng)乳頭水腫

顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征庫(kù)欣反應(yīng)早期（代償期）-兩慢一高：心率慢，呼吸慢，血壓高晚期（失代償）-兩快一低預(yù)防顱內(nèi)壓升高的護(hù)理措施（三）防止顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理1）清醒患者指導(dǎo)其保持良好情緒，避免激動(dòng)2）躁動(dòng)患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜3）保持呼吸道通暢4）避免劇烈咳嗽和便秘5）及時(shí)控制癲癇發(fā)作預(yù)防顱內(nèi)壓升高的護(hù)理措施（四）脫水藥物的護(hù)理甘露醇滲透性利尿藥護(hù)理1）選擇粗、直血管，先用NS通管，確定管道通暢才可輸注。必要時(shí)留置深靜脈或PICC。2）用大號(hào)（8號(hào)）頭皮針快速滴注既＞100d/min。20%甘露醇250ml，15-30分鐘內(nèi)輸完。3）靜脈滴注時(shí)如漏出血管外，可用0.5%普魯卡因液局部封閉，并熱敷處理。4）

如有結(jié)晶可用力振蕩或置于70°溫水中至結(jié)晶完全溶解才可用5）觀察不良反應(yīng)，如頭痛、眩暈、口干、惡心、嘔吐、排尿困難和水電解質(zhì)紊亂。護(hù)理1）觀察尿量。2）及時(shí)統(tǒng)計(jì)出入量。3）觀察血壓情況4）觀察不良反應(yīng)。抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部對(duì)Nacl的重吸收，降低腎臟對(duì)尿液的稀釋和濃縮功能而發(fā)揮強(qiáng)大的利尿作用。起效時(shí)間為2-10min。有耳毒性避免與氨基糖苷類抗生素合用。有惡心嘔吐、致高尿酸血癥、高血糖、高血脂等不良反應(yīng)。速尿常見(jiàn)頭部引流管腦室引流管硬膜外引流管硬膜下引流管頭部引流管的護(hù)理引流管護(hù)理總原則固定記錄觀察通暢無(wú)菌腦室引流管頭部引流管的護(hù)理（一）目的搶救因腦脊液循環(huán)受阻所致腦內(nèi)高壓危機(jī)狀態(tài)腦室檢查以明確診斷和方位腦室術(shù)后引流腦脊液，減少腦膜刺激及蛛網(wǎng)膜粘連術(shù)后早期控制腦內(nèi)壓經(jīng)腦室引流管沖藥控制顱內(nèi)感染腦內(nèi)腫瘤合并顱內(nèi)高壓，術(shù)前可先行腦室引流術(shù)降低顱內(nèi)壓，避免開(kāi)顱術(shù)中顱壓驟降引發(fā)腦疝觀察（一）引流速度及量術(shù)后早期：控制引流速度，若引流過(guò)快過(guò)多，易出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐此時(shí)抬高或暫夾閉引流管。引流液<20ml/h，如合并顱內(nèi)感染時(shí)引流量可相應(yīng)增加。（二）腦脊液的顏色、量、性狀顏色：術(shù)后1～2日可略呈血性漸變淺黃色。

如突然轉(zhuǎn)鮮紅伴患者煩躁不安、昏迷加深及有腦疝先兆或先前通暢的引流管突然被血塊阻塞或引流量增加，常提示腦室出血。量：<500ml/d性狀：正常異常：渾濁、呈毛玻璃狀或有絮狀物，示顱內(nèi)感染每日定時(shí)更換引流袋，記錄引流液量方法：先夾管用0.1%典伏由內(nèi)向外消毒引流管管口及外周，長(zhǎng)度>3㎝，更換新的無(wú)菌引流袋，注意保持整個(gè)裝置無(wú)菌，必要時(shí)作腦脊液檢查或細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)菌所觀察的內(nèi)容記錄1.引流管放置過(guò)深過(guò)長(zhǎng)、折曲對(duì)照CT將引流管緩慢想外抽出至有腦脊液流出2.管口吸附于腦室壁：將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開(kāi)腦室壁3.腦組織、血凝塊堵塞注射器輕輕外抽4.必要時(shí)更換引流管腦室引流管引流不暢的原因硬膜下引流管護(hù)理引流袋高度：低于創(chuàng)腔30㎝拔管：常于3天后CT檢查血腫消退即可。如仍有血腫殘留時(shí)，用生理鹽水3ml加尿激酶2－5萬(wàn)單位間斷注入血腫腔夾管2h后開(kāi)放。期間注意觀察有無(wú)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)余護(hù)理同腦室引流管護(hù)理硬膜外引流管頭部引流管的護(hù)理（三）硬膜外引流管護(hù)理同硬膜下引流管思考題腦室引流管的抬高標(biāo)準(zhǔn)？引流不暢的處理？營(yíng)養(yǎng)支持及時(shí)補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)，以提高患者免疫力。早期可用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。鼻飼的護(hù)理鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，是否有潴留，是否腹脹，以及患者當(dāng)前出入量。鼻飼的溫度38-40°。如患者在使用亞低溫治