穿刺術(shù)幻燈課件

外科穿刺術(shù)

一、腹腔穿刺術(shù)

腹腔穿刺術(shù)（abdominocentensis）是指對(duì)有腹腔積液的患者，為了診斷和治療疾病進(jìn)行腹腔穿刺，抽取積液的操作過(guò)程。方法

1、先囑患者排空尿液，以免穿刺時(shí)損傷膀胱。2、放液前應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓和腹部體征，以觀察病情變化。3、患者可坐在靠椅上或平臥、半臥、稍左側(cè)臥位。4、選擇適宜穿刺點(diǎn)，一般常選左下腹部臍與髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)處，也有取臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上1cm，偏左或右1.5cm處，或側(cè)臥位臍水平線與腋前線或腋中線的交點(diǎn)。對(duì)少量或包裹性腹水常須B超指導(dǎo)下定位穿刺。5、穿刺部位常規(guī)消毒鋪巾，自皮膚至腹膜壁層用2％利多卡因逐層作局部浸潤(rùn)麻醉。6、術(shù)者左手固定穿刺皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處逐步刺入腹壁，待感到針尖抵抗突然消失時(shí)，表示針尖已穿過(guò)腹膜壁層，即可行抽取和引流腹水，并置腹水于消毒試管中以備作檢驗(yàn)用，診斷性穿刺可直接用無(wú)菌的20ml或50ml注射器和7號(hào)針尖進(jìn)行穿刺。大量放液時(shí)可用針尾連接橡皮管的8號(hào)或9號(hào)針頭，助手用血管鉗固定針尖并夾持橡皮管，用輸液夾子調(diào)整放液速度，將腹水引流入容器中計(jì)量或送檢。注意事項(xiàng)

1、有肝性腦病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。2、術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、氣促、脈快、面色蒼白應(yīng)立即停止操作，并作適當(dāng)處理。3、腹腔放液不宜過(guò)快過(guò)多，肝硬化患者一次放腹水一般不超過(guò)3000ml，過(guò)多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂，但在補(bǔ)充輸注大量白蛋白的基礎(chǔ)上，也可以大量放液。4、在放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或變換體位。5、大量腹水患者，為防止腹腔穿刺后腹水滲漏，在穿刺時(shí)注意勿使皮膚至腹膜壁層位于同一條直線上，方法是當(dāng)針尖通過(guò)皮膚到達(dá)皮下后，即另一手協(xié)助下稍向周圍移動(dòng)一下穿刺針尖，然后再向腹腔刺入。6、注意無(wú)菌操作，以防止腹腔感染。二、肝穿刺抽膿術(shù)

肝穿刺抽膿術(shù)（liveabscesspuncture）適用于肝膿腫的診斷和治療。方法1、術(shù)前應(yīng)先行血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間的測(cè)定，如有異常，應(yīng)治療后復(fù)查，如仍不正常，不應(yīng)強(qiáng)行穿刺。同時(shí)應(yīng)測(cè)定血型以備用。疑有肺氣腫者應(yīng)行X線胸片檢查。如疑為阿米巴性肝膿腫時(shí)，應(yīng)先用抗阿米巴藥治療2～4天，待肝充血和腫脹稍減輕時(shí)再行穿刺；若疑為細(xì)菌性肝膿腫，則應(yīng)在抗生素控制的基礎(chǔ)下進(jìn)行穿刺。2、穿刺時(shí)，患者取仰臥位，身體右側(cè)靠床沿，并將右臂上舉于枕后。穿刺點(diǎn)一般取右側(cè)腋中線第8、9肋間，肝實(shí)音處穿刺。如有明顯壓痛點(diǎn)，可在壓痛點(diǎn)處穿刺。如壓痛點(diǎn)不明顯或病變位置較深，則應(yīng)在B超檢查進(jìn)行膿腔定位后再行穿刺。3、常規(guī)消毒局部皮膚，鋪無(wú)菌巾，局部麻醉要深達(dá)肝被膜。4、先將連接肝穿刺針的橡皮管折起或夾住，然后將穿刺針刺入皮膚，囑患者先吸氣，并在呼氣末屏氣，屏氣時(shí)將針頭刺入肝內(nèi)并繼續(xù)徐徐前進(jìn)，如有抵抗感突然消失提示已進(jìn)入膿腔。5、將50ml注射器接于長(zhǎng)針頭的橡皮管上，松開(kāi)鉗夾的橡皮管進(jìn)行抽吸，如抽不出膿液，可在注射器保持一定負(fù)壓情況下再前進(jìn)或后退少許，如仍無(wú)膿液，則示未達(dá)膿腔。此時(shí)應(yīng)將針頭退至皮下改變方向（不得在肝內(nèi)改變方向），重新穿刺抽膿。抽膿過(guò)程中，可讓針隨呼吸擺動(dòng)，不需要用血管鉗固定穿刺針頭，以免損傷肝組織。6、注意抽出膿液的顏色與氣味，盡可能抽盡，如膿液粘稠則用生理鹽水稀釋后再抽；如抽出膿液量與估計(jì)不符，則應(yīng)變換針頭方向，以便抽盡膿腔深部或底部的膿液。7、拔針后以無(wú)菌紗布按壓數(shù)分鐘，膠布固定，加壓小砂袋，并用多頭腹帶將下胸部扎緊，靜臥8～12h。三、肝穿刺活體組織檢查術(shù)

肝穿刺活體組織檢查術(shù)（livebiopsy）簡(jiǎn)稱肝活檢。肝活檢適用于需通過(guò)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查來(lái)判斷原因未明的肝腫大和某些血液系統(tǒng)疾病，如有出血傾向、大量腹水、肝外阻塞性黃疸，或疑為肝包蟲(chóng)病、肝血管瘤則不宜進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

方法1、術(shù)前準(zhǔn)備同肝穿刺抽膿術(shù)。2、穿刺點(diǎn)一般取右側(cè)腋中線第8、9肋間，肝實(shí)音處穿刺。疑診肝癌者，宜選較突出的結(jié)節(jié)處在B超定位下穿刺。3、常規(guī)消毒局部皮膚，用2％利多卡因由皮膚至肝被膜進(jìn)行局部麻醉。4、備好快速穿刺套針（針長(zhǎng)7cm，針徑1.2mm或1.6mm），套針內(nèi)裝有長(zhǎng)約2～3cm鋼針芯活塞，以橡皮管將穿刺針連接于10ml注射器，吸入無(wú)菌生理鹽水3～5ml。5、術(shù)者先用穿刺錐在穿刺點(diǎn)皮膚上刺孔，再持穿刺針由此孔進(jìn)入，并沿肋骨上緣與胸壁垂直方向刺入0.5～1.0cm，然后將注射器內(nèi)生理鹽水推出0.5～1.0ml，以沖出針內(nèi)可能存留的皮膚與皮下組織，防止針頭堵塞。6、在穿入肝臟前，將注射器抽成負(fù)壓并囑患者深吸氣，于深呼氣末屏氣，在患者屏氣同時(shí)，將穿刺針迅速刺入肝內(nèi)并立即抽出，深度不超過(guò)6cm。7、拔針后蓋上無(wú)菌紗布，用手按壓創(chuàng)面5～10min，再以膠布固定，并以多頭腹帶扎緊。8、用生理鹽水從針內(nèi)沖出肝組織于彎盤中，挑出，以95％乙醇固定送檢。9、穿刺后臥床休息24h,密切觀察生命體征，防止內(nèi)出血。注意事項(xiàng)

1、穿刺前應(yīng)測(cè)血壓、脈搏，并進(jìn)行胸部X線檢查。2、術(shù)前應(yīng)向患者作好解釋以消除顧慮，并囑其在穿刺過(guò)程中切勿咳嗽或深呼吸。術(shù)前1h可服安定10mg。3、穿刺后如局部疼痛，應(yīng)仔細(xì)查找原因，若為一般組織創(chuàng)傷性疼痛，可給止痛劑；若發(fā)生氣胸、胸膜性休克或膽汁性腹膜炎以及脈搏增快細(xì)弱、血壓下降、煩躁不安、面色蒼白、出冷汗等內(nèi)出血現(xiàn)象，應(yīng)緊急處理。4、現(xiàn)在多采用B超引導(dǎo)下穿刺，較直接穿刺法陽(yáng)性率高且安全。四、環(huán)甲膜穿刺術(shù)

急性喉阻塞來(lái)不及做氣管插管和氣管切開(kāi)術(shù)的患者。研究表明，成人環(huán)甲膜間隙垂直徑為3.1～5.5mm，71%大于4mm，環(huán)甲膜平均寬度為11.9mm，皮膚至環(huán)甲膜氣管面平均厚度為3.9mm。環(huán)甲膜穿刺時(shí)采用頭后仰位，還可使環(huán)甲膜上下間隙充分?jǐn)U展。方法

患者取仰臥位，若病情危重不能平臥，也可取坐位，頭盡量后仰，充分暴露頸前區(qū)。先摸清環(huán)甲膜（甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨的凹陷處），用左手指摸出甲狀軟骨下緣和環(huán)狀軟骨上緣，再用食指和拇指固定甲狀軟骨側(cè)板，選取環(huán)甲間隙的中心作穿刺點(diǎn)，根據(jù)病情的緊急程度,應(yīng)用利多卡因局部麻醉或不用，右手用一個(gè)粗大空針頭從環(huán)甲膜垂直刺入聲門下區(qū)，有突破感后再將針尖斜向氣管方向刺入約1.5～2cm。五、體表腫塊穿刺取樣活檢術(shù)

體表腫塊分布于全身，包括良性和惡性如淋巴結(jié)、脂肪瘤、脂肪肉瘤、炎性腫塊、纖維瘤、血管瘤、惡性淋巴瘤、癌腫等。采用腫塊穿刺術(shù)采集腫塊抽取液，制備涂片進(jìn)行細(xì)胞學(xué)或病原生物學(xué)檢查，以協(xié)助診斷。方法1、選擇適于穿刺，并且明顯的腫塊。2、常規(guī)消毒局部皮膚和操作者的手指。3、操作者以左手拇指和示指固定腫塊，右手持10ml干燥注射器（針頭為18～19號(hào)），沿腫塊長(zhǎng)軸刺入腫塊內(nèi)（刺入的深度因腫塊的大小而定），然后邊拔針邊用力抽吸，利用負(fù)壓吸出腫塊內(nèi)的液體和細(xì)胞成分。注意事項(xiàng)

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