糖尿病腎臟疾病DKD課件

糖尿病腎病1一、糖尿病與糖尿病腎病的發(fā)展狀況

1、我國估計現有病人>5千萬人居世界第二位（印度第一、美國第三）2二、定義1、糖尿病——遺傳和環(huán)境因素胰島素的絕對和相對缺乏胰島素抵抗高血糖代謝性異常綜合征4b、在1型糖尿病中腎病是其主要的死亡原因，發(fā)病在10到19年死于糖尿病腎病占53%，40歲以后患糖尿病腎病的約為5%-10%。6三、糖尿病的病因及發(fā)病機制遺傳因素：母親有糖尿病的人群，子女的患病率56%，父親組為49%。家庭聚集性反映了糖尿病的遺傳易感性。內分泌紊亂：肥胖（腹型）糖尿病人群有一半的人超重。如生長激素、胰高血糖增多，二者可使毛細血管基底膜增厚，引起微血管病變7代謝紊亂：所致的腎臟纖維化仍是本病的主要原因，產生糖基化終產物（AGEs）a、使進入內皮細胞與半乳糖結合成的雙糖單位增多。b、同時，腎臟內葡萄糖轉移酶活性增強，促使糖蛋白合成增加。c、腎毛細血管糖基化血紅蛋白增多。8d、過氧化狀態(tài)產生大量氧自由基.e、使內皮細胞合成NO下降，滅活NO、ET—1、TXA2增多.9四、臨床表型分期與病理特點

I期——高濾過期（腎體積增大期）：特點為以腎小球濾過增高、腎臟體積增大為特征

II期——正常白蛋白尿期：特點為DM>5年，這一期白蛋白排泄率正常（ UAE<20ug/min或30mg/24h），運動后白蛋白排泄率增高，但休息后可恢復，在這一期腎小球結構已有了改變，GBM增厚或系膜基質的增加。I期、II期病人無臨床癥狀，血壓多為正常。11III期——早期糖尿病腎病期：特點，出現UAE持續(xù)性升高，出現微量白蛋白尿（20—200ug/min或30—300mg/24h），此期病人血壓輕度升高。腎臟有GBM增厚和系膜基質明顯增多或腎小球結節(jié)型或彌漫型改變，甚至出現腎小球荒廢，預示有心血管病變。12

Ⅳ期——臨床糖尿病腎病期（纖維化形成期）：

特點，出現大量蛋白尿，UAE>200ug/min，或吃尋尿蛋白>0.5g/d，嚴重者>2.0g/d，偶有鏡下血尿和少量管型，血壓升高，隨著大量蛋白尿的丟失，可出現低蛋白血癥（>3.0g/24h)，水腫，并出現典型的糖尿病腎病三聯(lián)征，即大量蛋白尿、水腫和高血壓。13

此期病人的濾過率下降，平均每月約下降1mi/min，多數病人血肌酐癥狀或輕度升高，病理改變可有GBM增厚、系膜基質增寬，腎小管萎縮、間質纖維化。Ⅴ期——終末期腎衰竭（瘢痕形成期）：特點，一旦出現持續(xù)性蛋白尿，GFR將進行性下降，導致氮質血癥或腎衰竭，臨床上出現嚴重的尿毒癥并發(fā)癥表現。此期的病理特點：可見GBM增厚，腎小球毛細血管進行性狹窄，更多間質纖維化，腎小球硬化14五、診斷與鑒別診斷1.DM：A空服血糖≥7.0mmol/L，餐后兩小時血糖≥11.1mmol/L或隨機血糖﹥11.1mmol/L加有糖尿病癥狀。B：糖耐量減低（IGT）餐后兩小時血糖7.8-11.1mmol/L之間。C：空服血糖受損（IFG）6.1-7.0mmol/L之間。153.臨床期DN的診斷：A、有DM病史B、除外其他原因的間歇性或持續(xù)性臨床蛋白尿為診斷DN的關鍵。C、可伴有腎功能不全，尿素氮、肌酐升高。D、伴發(fā)視網膜病變的有力佐證。E、腎活檢：結節(jié)性腎小球硬化和腎小球CAP基底膜增厚病理改變。17

一般可根據有無DM病史，治療經過DM與腎病的發(fā)病前后順序及相互關系做出鑒別。18六、治療（一）西醫(yī)治療：1.嚴格控制高血糖：空腹血糖小于6.0mmol/L，餐后兩小時血糖小于7.8mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）小于7%。降糖藥物分七大類：（1）促胰島素分泌劑：A磺脲類機理作用于胰島B細胞膜上的KATP的調節(jié)。B非磺脲類促胰島素分泌劑：此藥也作用在胰島B細胞膜上的KATP，但結合位點與SUS不同降糖作用快而短，模擬RI生理性分泌，主要用于控制餐后血糖可單用或與二甲雙胍合用19

(2)雙胍類（糖腎不適合，乳酸中毒）（3）阿爾發(fā)葡萄糖苷酶抑制劑：食物中淀粉糊精和雙糖（如蔗糖）的吸收需要小腸粘膜刷狀緣的雙一葡萄糖苷酶可單用也可與其它類降糖藥合用。（4）胰島素增敏劑：本類藥為噻唑烷二酮（T20）類又稱格列酮類首個制劑曲格列酮因有肝損害不良反應已停止使用一旦確診DKD，一般主張用胰島素控制高血糖，能用的藥物：格列喹酮，主要從膽道排泄，5%由腎臟排泄。阿卡波糖，抑制小腸內多糖分解單糖，適合餐后高血糖。20（5）胰島素治療（6）中醫(yī)中藥治療（7）胰腺移植或胰島細胞移植2.積極控制高血壓控制蛋白尿。尿蛋白小于1.0g/24h，血壓130/80mmHg，尿蛋白﹥1.0g/24h時，血壓控制在125/75mmHg。藥物：ACEI或ARB+螺內酯，拮抗醛固酮，但是高血鉀的風險增加。3.調節(jié)血脂：

標準，總膽固醇﹤4.5mmol/L，低密度脂蛋白﹤1.5mmol/L，高密度脂蛋白﹥1.1mmol/L，甘油三脂﹤1.5mmol/L。214.限制水、低蛋白飲食

（控制在第天0.4g每公斤體重）5.透析治療：

透析指征：A并發(fā)癥多時，Ccr﹤20ml/min，Scr﹥442umol/L。B無嚴懲并發(fā)癥的Ccr﹤15ml/min，Scr﹥528umol/L。(DN并發(fā)癥出現早且進展快，病情重，由于機體代謝異常使體內多種酶的功能障礙影響到氮脂代謝與肌酐生成，所以肌酐水平低于實際腎功能的肌酐水平)22（二）微化中藥多靶點治療糖尿病腎病1、控制血糖為前提：2、降低腎小球內高壓、改善腎小球血流動力學異常微化中藥進入病人體內可通過5條途徑來降低腎小球內壓。①微化中藥活性物質進入DN病人體內：首先激活受高血糖抑制，被糖基化終末產物與自由基滅活得NO活性，促使L-Aag-NO合成增加。24②微化中藥活性物質進入DN患者體內，激活環(huán)氧化酶促使細胞膜上花生四稀酸合成PGI2，合成的PGI2又激活DN患者腎小球入球小動脈上的PGI2受體，進一步又促使了腎小球入球小動脈擴張。25④微化中藥活性物質進入DN患者體內，激活了因高糖血癥損傷的MC抑制其增殖與收縮，抑制其炎癥反應后的表型轉化，抑制其合成與分泌ECM；促進其釋放MMPS，增強對ECM的降解，可延緩腎小球纖維化的進展。27微化中藥活性物質還可以阻斷系膜細胞（MC）的收縮，進一步改善腎小球的有效灌注量；改善腎小球濾過屏障的通透性，減少蛋白尿，延緩DN患者腎功能的減退。28②微化中藥活性物質進入DN患者體內抑制了因高糖血癥對腎小球的抗氧化損傷機制；微化中藥活性物質通過清除自由基途徑抑制巨噬細胞吞噬LDL后的呼吸爆炸反應，進而阻止OX-LDL與自由基的生成。由于微化中藥活性物質還可促進DN體內的SOD與谷胱甘肽、過氧化酶的抗氧化功能的充分發(fā)揮，故微化中藥活性物質在抑制高糖血癥的毒性作用方面起著決定作用。304、微化中藥活性物質抑制DN中細胞因子與生長因子的生成，阻斷DN的纖維化形成。微化中藥活性物質進入DN病人體內通過以下作用途徑來阻斷腎臟纖維化的形成。激活受損傷腎小球內皮細胞與系膜細胞，抑制其釋放炎性介質與細胞因子的腎毒性作用，抑制其對ECM的合成。32

微化中藥活性物質進入DN病人體內，通過擴血管作用的發(fā)揮給受損的內皮細胞供氧，進