麻醉后監(jiān)測(cè)治療室的管理課件

麻醉后監(jiān)測(cè)管理及并發(fā)癥處理住院醫(yī)師麻醉恢復(fù)期或蘇醒期：是指終止麻醉藥物的給予到麻醉作用完全消失這段時(shí)期。全身麻醉恢復(fù)期分四個(gè)時(shí)相：1.麻醉深度的減淺，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的逐步恢復(fù)；2.出現(xiàn)自主呼吸；3.呼吸道反射恢復(fù)；4.清醒。進(jìn)入PACU的標(biāo)準(zhǔn)全麻術(shù)后未蘇醒或蘇醒不全病人。術(shù)畢病人清醒、但呼吸循環(huán)不穩(wěn)定者。區(qū)域阻滯不全，術(shù)中輔助較深靜脈麻醉的病人，或阻滯麻醉發(fā)生并發(fā)癥（局麻藥進(jìn)入靜脈、氣胸）或手術(shù)需要（頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)）。椎管內(nèi)麻醉平面過(guò)高者（阻滯平面在T4以上）或呼吸循環(huán)尚未穩(wěn)定者。人員配備及要求恢復(fù)室工作人員必須掌握以下各項(xiàng)技能：復(fù)蘇措施和各種藥物及儀器設(shè)備的使用。氣管插管術(shù)；心肺復(fù)蘇術(shù)。氣管拔管的指征和時(shí)機(jī)。各種監(jiān)測(cè)的使用，并能判定各種指標(biāo)的臨床意義。呼吸機(jī)的使用。PACU的監(jiān)測(cè)設(shè)備恢復(fù)室內(nèi)每張床位需有呼吸機(jī)、自動(dòng)測(cè)定心電圖（ECG）、血壓（BP）和脈搏氧飽和度（SpO2）；肌肉松弛、呼氣末二氧化碳（PetCO2）等監(jiān)測(cè)儀，其中數(shù)臺(tái)監(jiān)測(cè)儀中配有直接動(dòng)脈、靜脈、肺動(dòng)脈、肺動(dòng)脈楔亞、顱內(nèi)壓、深度監(jiān)測(cè)裝置；還注意病人尿量，補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，引流量等。緊急搶救車備有移動(dòng)的緊急氣管插管推車，包括各種型號(hào)的口、鼻、咽通氣管、氣管導(dǎo)管、喉鏡、通氣面罩、簡(jiǎn)易呼吸囊、同步除顫器及起搏器、肺動(dòng)脈穿刺配件、換能器、連接管、胸腔引流包、氣管切開(kāi)包等。其他物品：消毒注射器；吸引管；手套等。常用藥物各種拮抗藥及呼吸興奮藥。鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)靜藥和肌松藥。血管收縮藥和舒張藥（升壓降壓藥）。強(qiáng)心藥。糖皮質(zhì)激素。抗心律失常藥物。利尿脫水藥物。抗組胺藥和解痙藥。其它（包括50％GS、10％氯化鈣或10％葡酸鈣，5％碳酸氫鈉，局部麻醉藥和血漿代用品等）。麻醉醫(yī)生與PACU工作人員的交接班內(nèi)容患者姓名、性別、年齡與麻醉有關(guān)的過(guò)去史、現(xiàn)病史及藥物過(guò)敏史。麻醉方法、麻醉中的并發(fā)癥、麻醉藥及用量、麻醉鎮(zhèn)痛藥、肌松劑的種類、用量和最后一次的用藥時(shí)間。手術(shù)名稱、術(shù)中出血量、輸液的種類與用量、輸血總量、尿量及患者的生命體征。術(shù)中異常情況、處理經(jīng)過(guò)和處理結(jié)果。交班同時(shí)與蘇醒室工作人員共同完成病人入PACU的首次監(jiān)測(cè)（BP、HR、PetCO2和SpO2等），如情況異常，共同處理。PACU并發(fā)癥及處理：循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)腎臟并發(fā)癥其他呼吸道梗阻低氧血癥肺水腫高血壓低血壓心律失常心肌缺血少尿多尿蘇醒延遲惡心嘔吐譫妄低體溫上呼吸道梗阻的原因全麻神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)不完全、舌后墜、喉痙攣和氣道水腫、頸部手術(shù)切口血腫壓迫引起靜脈和淋巴回流受阻造成嚴(yán)重水腫及各種原因造成的聲帶麻痹導(dǎo)致誤吸。上呼吸道梗阻的處理頭部后仰，同時(shí)托起下頜骨放入口咽（鼻咽）通氣道或喉罩。面罩吸氧，緊急病例氣管插管困難病人采用環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)。低氧血癥的原因肺內(nèi)右向左分流增加，通氣/血流比例下降，其中分泌物堵塞了支氣管、氣管導(dǎo)管過(guò)深進(jìn)入支氣管、氣胸等造成的肺不張是引起右向左分流增加的主要原因。術(shù)畢麻醉藥和肌松藥的殘余作用加上術(shù)畢低通氣以恢復(fù)動(dòng)脈血中正常CO2分壓所造成吸入氧量下降。胃內(nèi)容物誤吸。低氧血癥的處理尋找原因?qū)ΠY處理。氧治療：未插管病人常規(guī)面罩吸氧，若術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥的自主呼吸病人采用上述方法不能糾正低血氧的可采用輔助呼吸。對(duì)于帶管者，可根據(jù)低氧血癥嚴(yán)重程度可選用間斷加壓呼吸或在麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥或肌松藥作用下施行連續(xù)加壓呼吸來(lái)改善病人的低氧血癥。肺水腫的原因據(jù)臨床觀察，肺水腫的發(fā)生最多階段是手術(shù)結(jié)束后第一個(gè)60分鐘內(nèi)，可能由于心力衰竭、肺部感染、呼吸道梗阻、缺氧引起肺毛細(xì)血管通透性增加所致，也可能是肺毛細(xì)血管內(nèi)液體靜水壓升高所造成。肺水腫的處理保證內(nèi)臟器官合適灌注；降低肺的肺水壓：利尿、限制輸液量及血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，抗生素應(yīng)用。采用PEEP模式的機(jī)械通氣。低血壓的原因心臟前負(fù)荷下降（容量不足）。全身血管阻力（SVR）下降，其中椎管內(nèi)廣平面阻滯，血制品過(guò)敏，嚴(yán)重酸中毒及麻醉藥的殘余作用均可造成SVR的下降。心肌收縮力減弱：可能跟麻醉藥直接對(duì)心肌抑制，容量負(fù)荷過(guò)多，導(dǎo)致肺水腫、低氧血癥、心肌缺血、電介質(zhì)酸堿平衡紊亂有關(guān)。低血壓的處理快速輸入晶體液、膠體液或全血。α、β受體激動(dòng)藥的應(yīng)用麻醉恢復(fù)期發(fā)生高血壓的標(biāo)準(zhǔn)收縮壓>190mmHg、舒張壓>110mmHg。超過(guò)術(shù)前基礎(chǔ)血壓的25％。高血壓的處理鎮(zhèn)痛（阿片類、地佐辛、曲馬多等）。病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgoria,PCA）。血管活性藥物（降壓藥）應(yīng)用。局部區(qū)域感覺(jué)神經(jīng)阻滯。心律失常的原因交感神經(jīng)興奮、低氧血癥、高二氧化碳血癥。電解質(zhì)和酸堿代謝失衡。心肌缺血。拮抗藥物的應(yīng)用。常見(jiàn)的心律失常室上性心律失常；竇速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩；室性心律失常。竇緩高位神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)興奮、β－受體阻滯和顱內(nèi)壓升高等?？捎冒⑼衅坊蛐┝慨惐I上腺素，無(wú)效時(shí)裝起搏器。心肌缺血或梗死：ST段抬高或壓低是心肌缺血的特殊表現(xiàn)。查找心肌氧供和氧需失衡的原因，包括低氧血癥、貧血、心動(dòng)過(guò)速、低（高）血壓，并加以糾正。采用推注泵輸入低濃度的多巴胺或硝酸甘油。泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的原因低血容量或心排血量降低造成腎灌注壓下降，其中包括休克、膿毒癥和創(chuàng)傷性引起的急性腎小管壞死。泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的處理在有創(chuàng)監(jiān)測(cè)下，根據(jù)原因快速輸液（血）或應(yīng)用適量的利尿劑。惡心嘔吐的原因吸入麻醉藥在蘇醒階段的低濃度對(duì)氣道及嘔吐中樞的刺激引起咳嗽和惡心嘔吐。靜脈鎮(zhèn)痛藥（Ketamine、曲馬多）對(duì)大腦邊緣系統(tǒng)的刺激引起中樞性惡心嘔吐，而阿片類藥物（芬太尼、嗎啡、度冷丁）對(duì)大腦極后區(qū)的阿片受體作用引起惡心嘔吐。疼痛和內(nèi)臟牽拉反射，胃腸道機(jī)械感受器受到刺激引起反射性嘔吐。體位改變導(dǎo)致前庭系統(tǒng)的刺激誘發(fā)嘔吐。低血壓、低血糖、腸梗阻、缺氧、呼吸循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定是造成術(shù)后惡心嘔吐的重要誘因。術(shù)后吸痰等物理刺激。顱內(nèi)壓增高直接刺激延髓的嘔吐中樞。其它：包括患者因素（肥胖、有暈動(dòng)病史）、手術(shù)種類（中耳、腹腔鏡、睪丸、眼科等）和椎管內(nèi)麻醉平面>T5。惡心嘔吐的處理一旦發(fā)生嘔吐，立即采取頭低位，使聲門裂高于食道入口，讓胃內(nèi)容物從口角流出并用吸引器清除口咽部胃內(nèi)容物以減少誤吸機(jī)會(huì)，并針對(duì)上述原因處理。藥物處理小劑量氟哌利多、胃復(fù)安、地塞米松靜脈注射。止吐藥選擇：昂丹司瓊，樞星，雷莫司瓊。蘇醒延長(zhǎng)的原因麻醉藥物的殘余作用，加上高齡、肝腎功能低下的病人，其藥物在肝內(nèi)降介和排泄能力低下，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積。麻醉中低氧：術(shù)中低血壓（血壓<50mmHg）、吸入低氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻（SpO2<75％）、貧血（急性血紅蛋白<50g/L時(shí)）均可出現(xiàn)意識(shí)障礙。其它。低血糖（<2.8mmol/L）。糖尿病酮性昏迷。高滲性昏迷。嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂。腦疾患。低溫。損傷意識(shí)的手術(shù)。蘇醒延長(zhǎng)的處理尋找原因：檢查體溫、血糖、電解質(zhì)和血?dú)?，針?duì)原因進(jìn)行處理。拮抗劑的應(yīng)用：分別應(yīng)用拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥和肌松劑的殘余作用。以上處理仍不醒要考慮一些特殊原因如顱內(nèi)壓升高、腦栓塞等。蘇醒期譫妄的原因常見(jiàn)于老年人，有精神疾病的病人等。譫妄可能是低氧血癥、酸中毒、低血糖、顱內(nèi)損傷和嚴(yán)重疼痛的癥狀之一。蘇醒期譫妄的處理吸氧。鎮(zhèn)痛。選用抗精神病藥（氟哌利多）或鎮(zhèn)靜藥（安定、咪唑安定）。術(shù)后疼痛的原因主要是術(shù)畢麻醉藥物濃度降低及手術(shù)切口引起的疼痛。術(shù)后疼痛的處理小劑量應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥以達(dá)最大的鎮(zhèn)痛效果或采用PCA技術(shù)。應(yīng)用區(qū)域阻滯（肋間神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯－避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥所誘發(fā)的呼吸抑制等并發(fā)癥）尤其嚴(yán)重肺部感染病人。全麻后低溫的原因室溫過(guò)低，大量輸入低溫的液體（血液）、內(nèi)臟長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中。全麻藥物不同程度地抑制體溫調(diào)節(jié)中樞。術(shù)中肌松劑的應(yīng)用、阻滯了肌肉的收縮、抑制機(jī)體對(duì)低溫的應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體產(chǎn)熱減少等。全麻后低溫的處理保暖。吸氧。靜脈補(bǔ)充加溫的液體或血液。加溫毯對(duì)病人進(jìn)行外部保溫。藥物治療。阿片類藥物：包括嗎啡、度冷丁和芬太尼，其中度冷丁效果最好，這與度冷丁作用于阿片K受體有關(guān)?？蓸?lè)定和曲馬多：二者制止術(shù)后寒戰(zhàn)效果好，而且對(duì)呼吸、循環(huán)功能影響小?？蓸?lè)定的使用劑量為5ug/kgiv，曲馬多使用劑量為1mg/kgiv。麻醉后病人離蘇醒室Steward蘇醒評(píng)分PACU工作人