處方及報(bào)告單(1)課件

處方書寫規(guī)范及管理要求2014年7月9日處方要求注冊醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。試用期的醫(yī)師開處方必須經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字或加蓋專用簽章后方有效。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要、按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射藥品必須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。處方書寫原則每張?zhí)幏街幌抟幻颊叩挠盟帲涊d患者的一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載一致。處方字跡應(yīng)清楚，不得涂改，如有修改必須在修改處簽名。處方一律用規(guī)范的中文或英文書寫。藥品名稱以《在人民共和國藥典》《中國藥品通用》收載或國家批準(zhǔn)專利藥品名稱為準(zhǔn)，任何人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得自編藥品的縮寫名或代號。院內(nèi)制劑名稱應(yīng)與正式批準(zhǔn)的名稱一致。處方書寫原則藥品名稱、計(jì)量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句。年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、飲片要分別開具處方。西藥、中成藥每一種藥品須另起一行。處方書寫原則中藥飲片按照君、臣、佐、使的順序排列，每行四味藥，劑量寫在右下方，特殊煎服法寫在右上方，藥物的產(chǎn)地炮制要求寫在藥名之前。藥品用量按照說明使用，特殊情況需要超劑量使用時，需要在該藥品上簽醫(yī)師姓名。普通處方一般7天用量，急診處方一般不超過3天用量。慢性病，老年患者或特殊情況可適當(dāng)延長（不超過2周量），但必須注明理由。醫(yī)保規(guī)定特殊政策：患冠心病、高血壓、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大等十種疾病、病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥品，可開不超過一個月的藥量（包括中西成藥以及中藥飲片）?！堵樽硭幤泛途袼幤饭芾?xiàng)l例》為加強(qiáng)麻醉藥品和精神藥品的管理，保證麻醉藥品和精神藥品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道。二類精神藥品也需要專用處方，需要病人的身份證號。毒性中藥品種砒石（紅砒、白砒）砒霜水銀生馬錢子生川烏生草烏生白附子生附子生半夏生南星生巴豆斑蝥青娘蟲紅娘蟲生甘遂生狼毒生藤黃生千金子生天仙子鬧陽花雪上一枝蒿紅升丹白降丹蟾酥洋金花紅粉輕粉雄黃西醫(yī)毒藥品種阿托品洋地黃地甙三氧化二砷毛果蕓香堿單味或復(fù)方均不報(bào)銷的中藥飲片及藥材各種人參（包括參須、片、條）、鹿茸、猴棗、狗寶、海馬、海龍、瑪瑙、冬蟲夏草、蜂蜜、各種可以藥用的動物臟器（雞內(nèi)金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨、睛等；各種可藥用的食品、副食品，如銀耳、燕窩、酒、糖、茶葉、水果等。單味或復(fù)方均不報(bào)銷的中藥飲片及藥材三七、何首烏、枸杞子、阿膠、鹿角膠、龜甲膠、馬寶、珊瑚、玳瑁、西紅花、羚羊角、牛黃、麝香、大棗、核桃、龍眼肉、薏苡仁、黑芝麻、赤小豆。處方書寫樣例1.中成藥處方書寫樣例處方書寫樣例\中成藥處方舉例.doc2.中藥飲片處方書寫樣例處方書寫樣例\中藥飲片處方舉例.doc3.普通處方書寫樣例處方書寫樣例\醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方格式.doc

處方書寫樣例\處方書寫樣例..doc謝謝！各種常用檢查申請單、報(bào)告單書寫及粘貼要求檢驗(yàn)申請單、報(bào)告單放射攝片及放射透視檢查申請單、報(bào)告單CT、MRI、DSA檢查申請單、報(bào)告單心電圖及常用的電生理檢查申請單、報(bào)告單超聲檢查申請單、報(bào)告單內(nèi)腔鏡檢查申請單、報(bào)告單核素掃描檢查申請單、報(bào)告單ECT檢查申請單、報(bào)告單病理檢查申請單、報(bào)告單特殊項(xiàng)目檢查申請單、報(bào)告單

各種常用檢查申請單、報(bào)告單書寫及粘貼要求各種檢查申請單、報(bào)告單是醫(yī)療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術(shù)語確切、不得涂改，書寫及粘貼要求如下：

各種常用檢查申請單、報(bào)告單書寫及粘貼要求1、申請單（1）申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號；送檢標(biāo)本名稱、檢查目的、臨床診斷，必要時注明患者的通訊地址等。醫(yī)師簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。1.申請單（2）相關(guān)檢查申請單應(yīng)簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關(guān)檢查結(jié)果等。以及臨床初步診斷。（3）緊急檢查應(yīng)在申請單右上角表明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時應(yīng)注明取樣時間和取樣人或通知時間及取樣者和被通知人。（4）申請項(xiàng)目，可用“O”在項(xiàng)目的序號上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時，申請單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。（5）送檢標(biāo)本上所貼號碼應(yīng)當(dāng)與申請單上號碼一致。2.報(bào)告單（1）報(bào)告單應(yīng)由檢查科室按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，包括姓名、性別、年齡、床號、住院號和檢查號。（2）報(bào)告單填寫務(wù)必清楚，內(nèi)容科學(xué)完整，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改；特殊檢查報(bào)告應(yīng)作出相應(yīng)診斷或提出相關(guān)意見。（3）檢查項(xiàng)目應(yīng)注明所檢查方法，定量監(jiān)測結(jié)果采用法定計(jì)量單位；定性檢測結(jié)果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽性（+）”表示，不得單獨(dú)用符號“+”、“-”、“+/-”表示。2、報(bào)告單（4）生命緊急值應(yīng)及時通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時間及被通知人。（5）檢查者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師必須在本院專業(yè)主管人員的指導(dǎo)下操作，其檢驗(yàn)的報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章。（6）報(bào)告單須經(jīng)認(rèn)真審核，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出。注：輸血檢查申請單、報(bào)告單的書寫要求及表樣等參照衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。（一）檢驗(yàn)申請單（1）申請單由經(jīng)治醫(yī)師按照規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康膽?yīng)明確，醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。（2）急診檢驗(yàn)并在申請單右上角表明“急”字樣或蓋相應(yīng)的印章。（一）檢驗(yàn)申請單（3）申請項(xiàng)目，可用“O”在項(xiàng)目的序號上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時，申請單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。（4）骨髓涂片細(xì)胞分類檢查申請單還應(yīng)簡明書寫病歷摘要，相關(guān)檢查結(jié)果，臨床診斷，標(biāo)本采集部位及送檢目的。（5）送檢標(biāo)本上所貼號碼應(yīng)當(dāng)與申請單上號碼一致。（二）檢驗(yàn)報(bào)告單（4）生命緊急值應(yīng)及時通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時間及被通知人。重要報(bào)告應(yīng)及時與經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師聯(lián)系。（5）同一標(biāo)本檢驗(yàn)兩次以上者，應(yīng)注明復(fù)查次數(shù)。（6）骨髓細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告單應(yīng)詳細(xì)描述骨髓細(xì)胞中各系的增生及分布，組化染色結(jié)果，診斷意見或建議，有條件的可配典型圖片。（二）檢驗(yàn)報(bào)告單（7）檢驗(yàn)報(bào)告單須經(jīng)核對無誤后方可發(fā)出，檢驗(yàn)者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)專業(yè)主管符合、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員操作的檢驗(yàn)報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章。電腦打印報(bào)告單時，審核人應(yīng)簽全名或蓋印章、5.報(bào)告內(nèi)容（1）檢查部位、范圍、方法與過程（具體寫出本次檢查包括的解剖部位，照片的大小與張數(shù)；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時間及方位；檢查是如何進(jìn)行的，說明檢查次序的先后）。（2）X線的發(fā)現(xiàn)及解釋，按系統(tǒng)如實(shí)描述病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構(gòu)、邊界以及與周圍關(guān)系等所有異常，同時提出重要的正常部分。（3）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）以及建議。6.報(bào)告單須認(rèn)真審核無誤后方可發(fā)出，透視報(bào)告可卸載透視單或門診病歷上。5.報(bào)告單內(nèi)容：（1）CT檢查需注明有無增強(qiáng)掃描，按一定順序描寫圖像所見，必要時附圖說明，提出CT診斷意見或建議。（2）MRI掃描平面及所選用的脈沖序列與TE、TR參數(shù)，斷面情況；檢查部位有無異常信號在T1、T2加權(quán)圖像中的表現(xiàn)；如有多回波需說明異常信號區(qū)在不同TE時的特征；MRI診斷和建議。5.報(bào)告單內(nèi)容（3）DSA造影方法，插管途徑和方法，導(dǎo)管各類型號，導(dǎo)管線段位置，麻醉及附加措施，投影部位，造影劑及所用的藥物名稱、濃度、數(shù)量、注射速度、術(shù)中反應(yīng)及主要處理，檢查所見及分析，DSA診斷和建議。6.報(bào)告單須認(rèn)真審核無誤后方可發(fā)出。心電圖及常用的電生理檢查申請單、報(bào)告單1.申請心電圖檢查的醫(yī)師必須了解心電圖檢查臨床應(yīng)用范圍與限度。2.急診或緊急檢查，應(yīng)在申請單右上角注明“急診”字，需到病史檢查者在申請單上注明。3.申請單應(yīng)簡明扼要、重點(diǎn)突出的書寫病歷摘要，心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)情況以及臨床診斷。4.檢查報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號或檢查號、檢查日期和時間以及導(dǎo)聯(lián)名稱必須填寫清楚。5.報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括心律、心率、P-R日期、QRS間期、QT間期、心電軸、各波形特征等，然后結(jié)合臨床進(jìn)行分析，寫出初步診斷。6.心電圖是否正常。此項(xiàng)可分4類：（1）正常心電圖；（2）大致正常心電圖；7.追蹤觀察心電圖。若可疑心肌梗塞時，必須追蹤觀察心電圖，應(yīng)注明定期復(fù)查。8.報(bào)告單須認(rèn)真審核，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出，檢查醫(yī)師必須簽清晰客人的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。腦電圖、腦電地形圖、誘發(fā)電位、肌電圖等檢查申請單、報(bào)告單1.申請單必須由經(jīng)治醫(yī)師按照要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。2.申請單應(yīng)當(dāng)簡明書寫病歷摘要，有關(guān)腦脊液、眼底檢查，顱腦影像學(xué)等檢查資料；癲癇患者用藥情況、臨床診斷及檢查目的。腦電圖、腦電地形圖、誘發(fā)電位、肌電圖等檢查申請單、報(bào)告單3.報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫被檢查者姓名、年齡、性別、住院號或檢查號、檢查日期、電極使用方法、誘發(fā)方法，檢查時患者體位、意識情況、合作程度、患者習(xí)用手別；依次描述圖像特點(diǎn)；檢查診斷；檢查醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。4.報(bào)告單須認(rèn)真審核，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出。

超聲檢查申請單、報(bào)告單1.申請單由經(jīng)治醫(yī)師按照規(guī)定逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。2.急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請單右上角注明“急診”字樣。需到病房檢查者請?jiān)谏暾垎紊献⒚鳌?.申請單應(yīng)簡明扼要，重點(diǎn)突出的書寫病歷摘要，臨床診斷，檢查部位及目的。4.檢查報(bào)告單必須正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號或檢查號及檢查日期。5.內(nèi)容：（1）超聲心動圖：根據(jù)申請單要求和超聲所見做出符合疾病變化的血流動力學(xué)診斷和解剖結(jié)構(gòu)診斷，其內(nèi)容包括：血流動力學(xué)診斷、病因診斷、解剖結(jié)構(gòu)診斷和心臟功能（病理生理）估測或診斷等?；驹瓌t是“見到什么，報(bào)什么”，為臨床提供參考。超聲心動圖必須顯示射血分?jǐn)?shù)。5.內(nèi)容（2）腹部超聲：應(yīng)將檢查中所發(fā)現(xiàn)的病變、聲像圖特征、與鄰近臟器關(guān)系等詳細(xì)描述，必要時繪出示意圖，同時標(biāo)明檢查梯危機(jī)探頭位置。有條件的應(yīng)附圖文報(bào)告。（3）淺表器官（如：眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腮腺、乳腺、陰囊、睪丸等）和淺表組織（如：皮膚、肌肉與肌腱、骨與關(guān)節(jié)等）超聲：基本原則是“見到什么，報(bào)什么”，為臨床提供參考。5.內(nèi)容（4）血管超聲：主要報(bào)告血管走向、結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)有無異?；芈?，外加壓力是否閉合，彩色顯像及頻譜情況等。（5）鬧彩色多普勒血流顯像：個女警所顯示的血流頻譜速度、峰值、流向、形態(tài)、收縮與舒張期血流速度比值以及多普勒聲頻性質(zhì)等進(jìn)行描述。6.檢查醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期7.報(bào)告單須認(rèn)真審核，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出。

內(nèi)腔鏡檢查申請單、報(bào)告單1.申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰客人的全名或蓋印章。2.急診或需緊急檢查者，應(yīng)在申請單右上角注明“急診”字樣。3.申請單應(yīng)簡明書寫病歷摘要，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查結(jié)果和既往內(nèi)鏡檢查的結(jié)果，臨床診斷，檢查治療目的和要求。4.檢查報(bào)告單必須正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號或檢查號及檢查日期。5.報(bào)告內(nèi)容：重點(diǎn)描述一下內(nèi)容（如胃鏡、結(jié)腸鏡、支氣管鏡、膽道鏡、腹腔鏡、膀胱鏡、陰道鏡等）（1）胃鏡：應(yīng)包括病變部位、大小、深淺、形態(tài)、性質(zhì)、分泌物、一無名稱、數(shù)量和部位、活檢組織塊數(shù)、涂片張數(shù)，治療方法以及麻醉方法等。（2）結(jié)腸鏡：應(yīng)描述病變部位、你凹模色澤、光滑度、有無潰瘍、米蘭、出血及血管紋理，管腔大小，有無狹窄、憩室或腫塊等。（3）支氣管鏡：應(yīng)描述支氣管內(nèi)病變部位、大小；出血部位，活檢部位，有無異物、結(jié)石以及可注入生理鹽水進(jìn)行灌洗和注入抗生素治療等情況，治療方法及麻醉方法等。（4）膽道鏡：應(yīng)描述膽內(nèi)有無結(jié)石，、血塊、氣泡及腫塊，膽管有無狹窄及擴(kuò)張，治療方法及麻醉方法等。（5）腹腔鏡：應(yīng)描述腹內(nèi)有無腫塊，病變部位，大小、形態(tài)；有無出血、有無粘連及所在部位，治療方法及麻醉方法等。（6）膀胱鏡：應(yīng)描述膀胱內(nèi)有無結(jié)石、血塊及腫塊，有無異物，有無憩室，治療方法及麻醉方法等。（7）陰道鏡：應(yīng)描述宮頸有無糜爛、出血，有無隆起性病變，部位、形態(tài)、大小及范圍，治療方法及麻醉方法等。（8）報(bào)告單須認(rèn)真審核，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出，監(jiān)察一室必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。

核素掃描檢查申請單、報(bào)告單1.放射性核素（同位素）掃描檢查申請單由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫清楚，重點(diǎn)寫出與放射性掃描和蘇檢查有關(guān)的簡要病史、陽性體征、特殊檢查及其檢驗(yàn)結(jié)果。并寫明放射性核素掃描部位、檢查目的與特殊要求。2.凡作甲狀腺攝131I功能測定者，應(yīng)注意患者最近是否服用過含碘藥或食物（注意種類及服用日期），以免影響檢查結(jié)果。3.非常規(guī)項(xiàng)目的核素檢查，應(yīng)事先與檢查室醫(yī)師聯(lián)系，以確定能否進(jìn)行檢查。4.監(jiān)察室工作人員接到申請單后，根據(jù)檢查項(xiàng)目及要求，進(jìn)行預(yù)約登記，確定檢查日期，并告知注意事項(xiàng)。5.檢查報(bào)告應(yīng)根據(jù)檢查發(fā)現(xiàn)，并結(jié)合病史、癥狀、陽性體征和有關(guān)檢查結(jié)果做出判斷或建議。6.報(bào)告單須認(rèn)真審核，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出

ECT檢查申請單、報(bào)告單1.ECT檢查申請單有經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫清楚，重點(diǎn)注明與ECT檢查有關(guān)的臨床判斷、主要病史、特殊檢查及有關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果，并提出檢查部位、目的與要求，如平面（靜態(tài)、動態(tài)、全身）、斷層等。2.ECT檢查報(bào)告單的內(nèi)容，應(yīng)包括檢查項(xiàng)目、體位、放射性核素名稱、計(jì)量、給藥途徑、用藥后檢查時間及所采用的掃描方式：如平面（靜態(tài)、動態(tài)、全身）、斷層等。對平面圖像分析應(yīng)當(dāng)包括被檢查器官形態(tài)、大小、位置、放射性分布狀況（稀疏、缺損及濃聚），動態(tài)圖像應(yīng)包括時相分析，斷層圖像應(yīng)注明斷層方式（冠狀、矢狀、橫斷）及其在被檢器官中的相應(yīng)位置，異常放射性分布應(yīng)注明其大小、特征及其所占層面等，功能檢測將作現(xiàn)象定量分析或作時間-放射性活度曲線定量分析。3.報(bào)告單須認(rèn)真審核，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出。

病理檢查申請單、報(bào)告單1.病理檢查申請單英由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫。醫(yī)師簽全名或蓋印章。2.申請單應(yīng)簡明書寫病歷摘要、手術(shù)所見、臨床診斷、送檢標(biāo)本名稱及采取部位、固定液名稱和送檢日期。如擬在手術(shù)中做冷凍切片，應(yīng)提前預(yù)約并在申請單右上角注明；如曾做過病理學(xué)檢查，應(yīng)注明原檢查單位、原病理號及診斷。3.活檢標(biāo)本或手術(shù)切除標(biāo)本診斷報(bào)告，應(yīng)按國家衛(wèi)生部臨床病理科規(guī)范中的有關(guān)要求，準(zhǔn)確填寫患者姓名、性別、年齡等一般項(xiàng)目，并詳細(xì)描寫對診斷有影響的肉眼和鏡檢觀察所見，必要時應(yīng)增加特殊檢查如特殊染色、免疫熒光、免疫組化、電鏡和分子病理報(bào)告，與組織材料有關(guān)的微生物學(xué)、寄生蟲學(xué)、免疫學(xué)等檢查結(jié)果頁應(yīng)計(jì)入。有關(guān)的陰性結(jié)果也須扼要注明。有條件的單位應(yīng)出病理圖文報(bào)告或電腦打印報(bào)告。4.活體檢查報(bào)告單，應(yīng)逐項(xiàng)詳細(xì)填寫清楚。診斷應(yīng)按主次順序排列?；铙w檢查報(bào)告單由病理科醫(yī)師簽發(fā)。診斷結(jié)果的書寫一般分4個層次：（1）明確病理診斷即診斷結(jié)果肯定無疑。如阿米巴痢疾，在腸粘膜內(nèi)找到阿米巴滋養(yǎng)體伴有液化性壞死；子宮頸鱗狀細(xì)胞癌I級；皮膚瘤型麻風(fēng)，