安徽省2015版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件

2015年5月8日病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本要求病歷書(shū)寫(xiě)要求與格式病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)要求與格式門(mén)（急）診病歷要求與格式住院病歷書(shū)寫(xiě)要求與格式入院記錄書(shū)寫(xiě)要求與格式再次入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄病歷書(shū)寫(xiě)基本要求病歷的類型與組成病歷的類型按種類門(mén)診病歷（手冊(cè)）、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷按時(shí)間運(yùn)行病歷和出院病歷病歷的組成

門(mén)（急診）病歷病歷首頁(yè)（手冊(cè)封面）病歷記錄化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）醫(yī)學(xué)影像資料等病歷書(shū)寫(xiě)基本要求病歷的組成住院病歷住院病案首頁(yè)入院記錄病程記錄會(huì)診記錄疑難病歷討論記錄術(shù)前討論記錄手術(shù)同意書(shū)麻醉相關(guān)記錄手術(shù)相關(guān)記錄術(shù)后病程記錄出院記錄、死亡記錄、死亡病歷討論記錄植入性醫(yī)療器械使用登記表病歷書(shū)寫(xiě)基本要求病歷的組成住院病歷輸血治療知情同意書(shū)特殊檢查（治療）同意書(shū)病理治資料輔助檢查報(bào)告單醫(yī)學(xué)影像檢查資料體溫單醫(yī)囑單醫(yī)患溝通記錄病危（重）通知單授權(quán)委托書(shū)護(hù)理記錄其它相關(guān)資料及隨診信件病歷書(shū)寫(xiě)基本要求病歷價(jià)值及書(shū)寫(xiě)意義病歷價(jià)值真實(shí)反映患者的病情直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供寶貴的基礎(chǔ)資料為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，是定義法律責(zé)任的重要依據(jù)在醫(yī)療保險(xiǎn)中，是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)意義書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員臨床思維能力的基本方法提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的重要途徑考核醫(yī)務(wù)人員實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一病歷書(shū)寫(xiě)基本要求病歷書(shū)寫(xiě)基本要求

用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制，特殊記錄需記錄至分鐘各記錄單眉欄填寫(xiě)齊全，標(biāo)注頁(yè)碼，序正確，收到檢查結(jié)果24小時(shí)內(nèi)歸入病歷，各輔助檢查報(bào)告單按規(guī)定填寫(xiě)完整，不得空項(xiàng)特殊的醫(yī)療活動(dòng)，由患者本人簽署知情同意書(shū)，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由其法定代理人簽字，患者因病無(wú)法簽字時(shí)，由其授權(quán)人簽字。為搶救患者，法定代理人或授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字時(shí)，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由其簽署知情同意書(shū)并及時(shí)記錄。無(wú)近親屬或近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)病歷書(shū)寫(xiě)要求與格式門(mén)（急）診病歷要求與格式門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則與要求首頁(yè)或封面應(yīng)有患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)，工作單位、住址、藥物過(guò)敏史，認(rèn)真逐項(xiàng)填寫(xiě)兒科患者及意識(shí)障礙、嚴(yán)重創(chuàng)傷和精神病患者就診，須寫(xiě)明陪伴者姓名、工作單位、住址和聯(lián)系電話，陪伴者與患者的關(guān)系急診患者就診，及時(shí)記錄生命體征、意識(shí)狀態(tài)、救治措施及搶救經(jīng)過(guò)。搶救經(jīng)過(guò)應(yīng)寫(xiě)明搶救開(kāi)始時(shí)間，搶救措施和用藥，結(jié)束時(shí)間及參加搶救的人員姓名、職稱和職務(wù)。對(duì)搶救無(wú)效死亡者，詳細(xì)記錄死亡時(shí)間、死亡原因和死亡診斷收入觀察室的患者應(yīng)書(shū)寫(xiě)觀察病歷診斷不明的急危重患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，普通患者就診3次仍診斷不明的，應(yīng)提出門(mén)診會(huì)診或收入院診治病歷書(shū)寫(xiě)要求與格式門(mén)（急）診初診病歷內(nèi)容就診時(shí)間和科室主訴病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查及其它輔助檢查或會(huì)診記錄診斷治療處理意見(jiàn)，特殊用藥交代副作用及采取的措施診治醫(yī)師右下方簽名門(mén)（急）診復(fù)診病歷內(nèi)容與初診病歷內(nèi)容基本相同

病歷書(shū)寫(xiě)要求與格式門(mén)（急）診留觀病歷不宜立即離開(kāi)醫(yī)院又因各種原因不能住院的患者，可在觀察室留觀建立門(mén)（急）診留觀病歷，原則上不超過(guò)72小時(shí)經(jīng)治醫(yī)師記錄病情觀察內(nèi)容和處理措施，必要時(shí)要口頭交班患者出現(xiàn)藥物過(guò)敏或輸液反應(yīng)，經(jīng)治或值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)處理，并記錄在留觀病歷上觀察期發(fā)現(xiàn)患者需要住院，應(yīng)聯(lián)系好相關(guān)科室，注明患者去向患者結(jié)束留觀離開(kāi)醫(yī)院時(shí)，應(yīng)在門(mén)（急）診病歷上寫(xiě)清楚院外治療措施和注意事項(xiàng)按歸檔病歷管理并保管病歷書(shū)寫(xiě)要求與格式住院病歷住院病歷的內(nèi)容要求實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，教學(xué)用，不作為住院病歷內(nèi)容內(nèi)容：一般項(xiàng)目，主訴，現(xiàn)病史，既往史，個(gè)人史，婚育史和月經(jīng)史，家族史，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室和器械檢查，病歷摘要，診斷，醫(yī)師簽名等體格檢查項(xiàng)，外科、耳鼻喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、燒傷科，神經(jīng)科和精神科等?？菩钑?shū)寫(xiě)?？魄闆r診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷，病理診斷，解及功能診斷，疾病分型分期等主要診斷在前，次要診斷在后，并發(fā)疾病義退兩格的形式列于引起該并發(fā)疾病的主病之后住院病歷的格式與入院病歷基本相同，在既往史中免去系統(tǒng)回顧，少了病史摘要病歷書(shū)寫(xiě)要求與格式再次入院記錄再次入院記錄內(nèi)容要求患者因舊病復(fù)發(fā)或治療需再次入院，住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)”第X次“入院錄，新發(fā)疾病按入院記錄書(shū)寫(xiě)必須將過(guò)去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情及治療經(jīng)過(guò)詳細(xì)計(jì)入病史，重點(diǎn)描述本次發(fā)病情況既往史、個(gè)人史、家族史可從略，只補(bǔ)充新情況，注明”參閱前病歷“及前病歷的住院號(hào)再次入院記錄格式見(jiàn)書(shū)病歷書(shū)寫(xiě)要求與格式24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄內(nèi)容要求住院不足24小時(shí)的出院患者可由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)~，出院后24小時(shí)完成出院前已完成入院病歷首程的，按一般住院患者的病歷書(shū)寫(xiě)格式書(shū)寫(xiě)病歷患者入院超過(guò)8小時(shí)出院者，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首程內(nèi)容包括一般項(xiàng)目，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過(guò)，出院時(shí)間，出院情況，出院診斷，出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等24小時(shí)內(nèi)入出院記錄格式見(jiàn)書(shū)病歷書(shū)寫(xiě)要求與格式24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄24小