寰樞椎查房課件

寰樞關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理病史簡介

車禍致頸部疼痛，活動(dòng)受限7小時(shí)余患者，男，44歲。系7小時(shí)前發(fā)生車禍，患者頭前額撞擊前面靠椅背部，后頭向后仰，遂被120送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予頸圍固定，頭頂部皮膚有兩傷口，分別為3cm長傷口，2cm長傷口，未予以清創(chuàng)縫合，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。病程中患者有一過性昏迷，無發(fā)熱，咳嗽，腹痛等不適癥狀，飲食睡眠可，二便正常，體重?zé)o變化。既往無糖尿病，高血壓病史。查體：神清，精神可，對(duì)答切題。T:37.4°P:68次/分R：19次/分BP：118/84mmg

專檢：頭頂部皮膚有兩傷口，分別為3cm長傷口，2cm長傷口，右顳頂部頭皮下有3cm*2cm血腫，頸圍制動(dòng)?；颊唠p上肢及雙下肢肌力正常，感覺運(yùn)動(dòng)正常，末梢血運(yùn)可，未發(fā)現(xiàn)明顯陽性體征，病理反射陰性。輔檢：外院頸椎攝片示：齒狀突骨折，寰樞椎脫位，C3椎體骨折。什么是寰樞關(guān)節(jié)脫位

是指寰椎與樞椎間的關(guān)節(jié)面失去正常的對(duì)合關(guān)系，又稱寰樞椎半脫位。寰椎容易發(fā)生脫位，與其解剖結(jié)構(gòu)有著密切的關(guān)系。寰椎無椎體，寰椎橫韌帶附著于兩側(cè)側(cè)塊內(nèi)面之結(jié)節(jié)上，防止樞椎齒狀突后移以免壓迫脊髓。寰、樞椎之間有4個(gè)關(guān)節(jié)，齒狀突與寰椎前弓中部組成前關(guān)節(jié)，寰椎橫韌帶和齒狀突組成后關(guān)節(jié)（即齒狀突關(guān)節(jié)），寰椎外側(cè)由兩側(cè)側(cè)塊下關(guān)節(jié)面和樞椎上關(guān)節(jié)面組成兩個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。寰樞椎間無椎間盤組織，關(guān)節(jié)囊大而松弛，關(guān)節(jié)面平坦，活動(dòng)范圍較大，即局部的解剖結(jié)構(gòu)不夠堅(jiān)固，穩(wěn)定性較差。當(dāng)頸部遭受急性外傷后，可發(fā)生樞椎齒狀突骨折與寰椎橫韌帶斷裂，同時(shí)多伴有寰樞脫位。寰樞關(guān)節(jié)脫位是上頸椎最常見的損傷

若未經(jīng)及時(shí)治療，其脫位程度常進(jìn)行性加重，導(dǎo)致脊髓高位受壓而危及生命。由于其潛在危險(xiǎn)性

，應(yīng)積極治療。診斷

明確的外傷史可以同炎癥所致半脫位相鑒別。除外上頸椎的其他部位損傷，必須借助X線攝片。X線張口位攝片主要特征表現(xiàn)是樞椎齒狀突與寰椎兩枚側(cè)塊間距不對(duì)稱，但張口拍片時(shí)合作不好可使投影位置偏斜，引起兩者間隙異常，或不能滿意顯示該區(qū)解剖結(jié)構(gòu)。必要時(shí)

拍幾次片，排除因投影位置不當(dāng)造成誤診。寰齒間距增大：側(cè)位片可見寰椎前弓后緣與齒狀突相對(duì)應(yīng)點(diǎn)的距離，正常成人和兒童分別為3mm和4mm，如成人寰齒距為3mm-5mm之間，常提示有橫韌帶撕裂。如寰齒距為5mm-10mm則提示橫韌帶有斷裂，并部分輔助韌帶撕裂，如10mm-12mm則證明全部韌帶斷裂。必要時(shí)CT掃描，與寰椎椎弓骨折及上頸椎畸形鑒別。

治療措施

一、本病的治療方法主要取決于寰橫韌帶部分撕，裂還是完全橫斷。1、如果是部分撕裂，通常采取顱骨牽引，或枕頜帶牽引重量1-3kg，牽引3周后即予頭頸胸石膏固定。2、診斷明確的橫韌帶斷裂，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為非手術(shù)治療不能恢復(fù)其穩(wěn)定性，主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。如若拖延將對(duì)復(fù)位不利，手術(shù)目的在于復(fù)位，恢復(fù)寰齒關(guān)節(jié)解剖學(xué)的穩(wěn)定性。3、通常采用在顱骨牽引下施行寰樞椎固定術(shù)，其方法主要有以下幾種：

(1)Gallie法，該法即經(jīng)后路將寰椎后弓與樞椎棘突用鋼絲扎緊并植骨融合。

(2)Brook法，經(jīng)寰椎后弓兩側(cè)各繞鋼絲，并循經(jīng)樞椎椎板下穿越，每側(cè)各植一骨塊扎緊鋼絲。寰樞關(guān)節(jié)脫位的病因1.外傷性脫位合并齒狀突骨折

即寰椎連帶著齒狀突骨折一并移位。從樞椎椎體后上角或骨折線后緣測量到寰椎后弓的前緣，此距離為脊髓可占據(jù)的有效空間，可據(jù)此估計(jì)緩沖間隙的狹窄及脊髓受壓的情況。單純的寰椎前脫位

不伴有齒狀突骨折的寰樞關(guān)節(jié)脫位，必有寰樞之間韌帶的廣泛損傷。由于齒狀突的存在，脊髓被夾在齒狀突和寰椎后弓之間，

易受傷。2.先天性畸形脫位枕頸部有發(fā)育異常者，外傷后較正常人更易發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)急性脫位。多數(shù)病例是在少年以后逐漸發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。常見的兩

：（1）分節(jié)障礙，表現(xiàn)為枕骨寰椎融合成頸2～3椎體融合；（2）齒狀突發(fā)育不全。%%

3.自發(fā)性脫位成人病例多繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，兒童則多繼發(fā)于頸部深在感染。寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定的實(shí)質(zhì)是陳舊性脫位。Fielding（1977年）把自發(fā)出現(xiàn)或輕度外傷后出現(xiàn)的寰樞椎旋轉(zhuǎn)性半脫位狀態(tài)稱為寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定。在以后（1983年）他又稱之為旋轉(zhuǎn)性移位。4.病理性脫位也為緩慢發(fā)生的脫位，與自發(fā)性發(fā)生脫位的區(qū)別在于確有寰椎和/或樞椎的骨質(zhì)破壞性病變。在我國以寰樞椎結(jié)核為多見，也偶見于寰樞椎腫瘤或骨髓炎。護(hù)理問題及護(hù)理措施1術(shù)前護(hù)理1.1心理護(hù)理由于頸椎骨折造成截癱給患者帶來極大的恐懼心理。護(hù)士應(yīng)注意與患者溝通。根據(jù)其年齡、職業(yè)、生活與社會(huì)經(jīng)歷、文化層次以及疾病嚴(yán)重程度的不同、有針對(duì)性的對(duì)患者及家屬進(jìn)行開導(dǎo)和解釋工作。同時(shí)介紹成功病例，緩解心理壓力.，&&&&

1.2顱骨牽引的護(hù)理新鮮骨折脫位應(yīng)行顱骨牽引，可防止繼發(fā)性脊髓損傷且有利于術(shù)前及術(shù)中復(fù)位。注意保持牽引的位置、方向和重量安全有效、枕下支架無阻力。防止顱釘松動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持牽引針眼干燥，每日用鹽水和酒精棉簽清潔牽引孔周圍皮膚并保持頭面部清潔。翻身時(shí)應(yīng)一人手扶頭頸，一人手托肩背，注意軸向翻身，脊柱不可過旋。骶尾部墊水墊，定時(shí)按摩，防止褥瘡，隨時(shí)了解觀察患者的不良感受，及時(shí)處理。@@

1.3完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備糾正營養(yǎng)不良狀況，給予胃腸外靜脈營養(yǎng)療法。配血，備血，以便術(shù)中用，監(jiān)測心肺功能和水電解質(zhì)平衡，預(yù)防血栓發(fā)生。前路手術(shù)術(shù)前一周指導(dǎo)患者或家屬進(jìn)行推移氣管，用食指、中指和環(huán)指推氣管使其向左側(cè)牽拉，15～30分/次，每日數(shù)次，以適應(yīng)手術(shù)時(shí)牽拉氣管造成的刺激反應(yīng)，減少術(shù)中及術(shù)后嗆咳、憋氣等不適。2.術(shù)后護(hù)理2.1密切觀察病情的變化2.2給予心電監(jiān)護(hù)。因?yàn)轭i椎損傷后交感神經(jīng)抑制，可使心率減慢，單純心率不能及時(shí)反映出心功能失常的真實(shí)情況，如心率低于50次/分，及時(shí)通知醫(yī)生。2.3注意呼吸頻率、深淺、呼吸方式的變化，保持呼吸道通暢。由于麻醉時(shí)間較長及頸椎損傷致肋間肌收縮無力，易致呼吸困難，立即給予吸氧，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰、深呼吸，并備好吸痰裝置及氣管切開包，當(dāng)出現(xiàn)明顯呼吸抑制時(shí)立即協(xié)助醫(yī)生行氣管切開術(shù)。2.4經(jīng)前路手術(shù)者因牽拉氣管、食管、喉返神經(jīng)等易致吞咽障礙、聲音嘶啞、嗆咳等癥狀，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察此類癥狀，給予預(yù)防性霧化吸入。@@

1.3完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備糾正營養(yǎng)不良狀況，給予胃腸外靜脈營養(yǎng)療法。配血，備血，以便術(shù)中用，監(jiān)測心肺功能和水電解質(zhì)平衡，預(yù)防血栓發(fā)生。前路手術(shù)術(shù)前一周指導(dǎo)患者或家屬進(jìn)行推移氣管，用食指、中指和環(huán)指推氣管使其向左側(cè)牽拉，15～30分/次，每日數(shù)次，以適應(yīng)手術(shù)時(shí)牽拉氣管造成的刺激反應(yīng)，減少術(shù)中及術(shù)后嗆咳、憋氣等不適。*****

2.7及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無腦脊液漏的發(fā)生，如出現(xiàn)時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，局部加壓，避免咳嗽及用力排便等增加腹內(nèi)壓的動(dòng)作。2.8手術(shù)創(chuàng)傷所致疼痛護(hù)理評(píng)估患者疼痛的程度。為患者提供舒適安靜的環(huán)境。幫助患者調(diào)整舒適的體位。術(shù)后禁止頭部前屈，平臥位頸下墊薄枕，使頭部處于過伸位。翻身時(shí)保頭頸、軀干一致，不可自行翻身。遵醫(yī)囑給止痛藥到術(shù)后3天。康復(fù)指導(dǎo)

1.對(duì)不完全截癱患者的護(hù)理患者術(shù)后24小時(shí)囑患者上肢運(yùn)動(dòng)，配合足背伸和股四頭肌收縮、循序漸進(jìn)，防止肌肉萎縮。尿管定時(shí)開放，訓(xùn)練膀胱舒縮功能，盡早恢復(fù)排尿功能。3天后戴頸圍可扶坐起，2周拆線后戴頸圍站立行走，宜緩慢進(jìn)行，注意潛在體位性低血壓，要攙扶防止摔傷。^^^^^^

2.對(duì)全癱患者的護(hù)理每日檢查和評(píng)估患者感覺平面是否改善，并與術(shù)前進(jìn)行比較。每日被動(dòng)活動(dòng)全身各關(guān)節(jié)3次，每次30分鐘，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直及肌肉萎縮，為防足下垂可穿底木板鞋固定。幫助患者增加肺活