急性播散性腦脊髓炎課件

急性播散性腦脊髓炎護(hù)理查房病史簡(jiǎn)介患兒馮文杰，男，11歲，因頭暈2天，雙下肢乏力伴排尿困難半天于2014年12月26日11:30由120平車送入我科，入院時(shí)神志清楚，精神欠佳，面色欠紅潤(rùn)，咽部稍充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰo腫大，表面稍充血，未見(jiàn)膿點(diǎn)，頸項(xiàng)抵抗明顯，中下腹部膨隆，叩診呈濁音，雙上肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力正常，雙下肢肌力Ⅱ級(jí)，肌張力增高，雙側(cè)克氏征、巴氏征陽(yáng)性，布氏征陰性。查體：體溫37.4℃、脈搏110次/分、呼吸26次/分、血壓120/82mmHg、體重30kg，既往無(wú)特殊病史及藥物過(guò)敏史，26日蘆溪縣人民醫(yī)院頭顱MRI示右側(cè)額葉及雙側(cè)頂、枕葉見(jiàn)多發(fā)異常信號(hào)，入院診斷：急性播散性腦脊髓炎？病史簡(jiǎn)介12月27日：根據(jù)患兒病情結(jié)合腦脊液檢查示蛋白陽(yáng)性，頭顱及脊髓MRI示異常信號(hào)灶，確定診斷“急性播散性腦脊髓炎”，予以報(bào)疫情。留置導(dǎo)尿19小時(shí)30分鐘尿量2600ml.17:00肺炎支原體抗體陽(yáng)性，加用了阿奇霉素抗支原體治療12月28日：患兒精神好轉(zhuǎn)，頸項(xiàng)稍有抵抗感，腹部平坦，雙下肢乏力較前稍好轉(zhuǎn)，肌力Ⅲ級(jí)，肌張力稍高，雙上肢肌力、肌張力正常，無(wú)頭暈，大便未解，留置導(dǎo)尿24小時(shí)尿量3050ml，雙側(cè)克氏征、巴氏征陽(yáng)性，布氏征陰性。修正診斷：1、急性播散性腦脊髓炎2、支原體感染。甘露醇改Q8h陽(yáng)性檢查結(jié)果腦脊液檢查：蛋白定性陽(yáng)性，定量：0.74g/L

↑,糖4mmol/L,氯化物126.6mmol/L↑.有核細(xì)胞0*10^6/L頭顱及脊髓MRI:右側(cè)額葉、雙側(cè)頂枕葉及雙側(cè)半卵圓中心、頸胸髓內(nèi)異常信號(hào)灶※符合臨床急性播散性腦脊髓炎改變?cè)\斷：急性播散性腦脊髓炎予以報(bào)傳染病AFP疫情(AFP病例是指14歲及以下兒童急性弛緩性麻痹)入院護(hù)理評(píng)估主訴：頭暈2天，雙下肢乏力伴排尿困難半天生命體征：體溫37.4℃，脈博110次/分，呼吸26次/分，血壓120/82mmhg，體重30Kg.職業(yè)：學(xué)生文化程度：初一面容表情：正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：中等體位：自動(dòng)體位活動(dòng)：雙上肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力正常，雙下肢肌力Ⅱ級(jí)，肌張力增高現(xiàn)病史：患兒2天前有上呼吸道感染史護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施12月26日制定：護(hù)理診斷一：肢體活動(dòng)障礙與肢體乏力不能站立及行走有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒逐步恢復(fù)到正?；顒?dòng)護(hù)理措施：遵醫(yī)囑予以大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療及丙種球蛋白抑制炎癥反應(yīng)、阻斷病情進(jìn)展，甘露醇降顱壓，阿昔洛韋、美洛西林舒巴坦鈉抗感染，密切觀察用藥后反應(yīng)每天進(jìn)行雙下肢肌力評(píng)估，保持肢體功能位，協(xié)助并指導(dǎo)家屬幫患兒進(jìn)行下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)下肢關(guān)節(jié)做護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施

無(wú)痛范圍內(nèi)的屈、伸、內(nèi)旋、外展等被動(dòng)活動(dòng)；曲伸運(yùn)動(dòng)和物理治療，循序漸進(jìn)。下肢肢體給予肌肉按摩，動(dòng)作輕柔，緩慢而有規(guī)律，每日3次，每次30分鐘。病情穩(wěn)定時(shí)協(xié)助患兒從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡到自主運(yùn)動(dòng)保持病室安靜，協(xié)助日常生活。適當(dāng)床上活動(dòng)四肢，防止肌肉萎縮效果評(píng)價(jià)：12月29日患兒肢體肌力、肌張力逐漸好轉(zhuǎn)，已能下地自行行走護(hù)理診斷二：排尿異常與尿潴留有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒能自行排出膀胱內(nèi)尿液護(hù)理措施：護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施理降溫，觀察退熱效果指導(dǎo)家屬衣被不宜過(guò)厚，以免引響散熱，患兒出汗時(shí)及時(shí)更換汗?jié)褚挛?，避免著涼指?dǎo)家屬多喂患兒溫開(kāi)水，指導(dǎo)患兒多飲溫開(kāi)水效果評(píng)價(jià)：12月27日患兒無(wú)發(fā)熱護(hù)理診斷四：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患兒進(jìn)食少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間保證患兒足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入護(hù)理措施：指導(dǎo)家屬給予患兒清淡易消化富含營(yíng)養(yǎng)的食物，如：新鮮蔬菜、瘦肉湯、面條、稀飯等，少量多餐，避免護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施進(jìn)食過(guò)飽，引起嘔吐指導(dǎo)家屬順時(shí)針按摩患兒腹部，避免長(zhǎng)期臥床引起便秘必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)效果評(píng)價(jià)：12月29日起患兒已逐漸恢復(fù)自行進(jìn)食護(hù)理診斷五：潛在并發(fā)癥腦疝、尿路感染、肺不張、墜積性肺炎護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間不發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時(shí)的處理護(hù)理措施：密切觀察病情變化，遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)測(cè)，測(cè)心率、護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施

呼吸、血壓、瞳孔、意識(shí)Q4h，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師遵醫(yī)囑予以尿道口護(hù)理一日2次，指導(dǎo)家屬給患兒勤換內(nèi)褲，保持會(huì)陰部清潔干燥，指導(dǎo)患兒多飲溫開(kāi)水，保證充足的尿液沖洗尿道，指導(dǎo)患兒注意保持口腔清潔病房定時(shí)通風(fēng)，保持干凈整潔，臥床時(shí)勤翻身拍背效果評(píng)價(jià)：12月29日遵醫(yī)囑停留置導(dǎo)尿，未發(fā)生尿路感染12月30日停心電監(jiān)測(cè)及監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、瞳孔、意識(shí)，未發(fā)生并發(fā)癥護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施護(hù)理診斷六：有受傷的危險(xiǎn)與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間不發(fā)生外傷及意外事件護(hù)理措施：做好入院宣教，教會(huì)家屬正確使用護(hù)欄并擋好護(hù)攔，防止患兒墜床，妥善固定留置針及各種管道，防止脫出，指導(dǎo)患兒翻身時(shí)注意保持留置尿管通暢，防止打折及脫出囑家屬讓患兒遠(yuǎn)離開(kāi)水及開(kāi)水裝置，防止?fàn)C傷囑患兒注意休息，待病情穩(wěn)定后方可下床活動(dòng)患兒下床行走時(shí)，指導(dǎo)家屬在旁看護(hù)，行走時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以患兒能耐受為宜護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施保持病房地面清潔干燥，無(wú)障礙物，避免滑倒及撞傷效果評(píng)價(jià)：12月29日患兒未受傷及未發(fā)生意外事件護(hù)理診斷七：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間保持皮膚完好護(hù)理措施：指導(dǎo)并協(xié)助患兒勤翻身，更換體位，翻身時(shí)避免拖拉，同時(shí)保持肢體于功能位置指導(dǎo)家屬幫患兒擦洗，保持全身皮膚清潔干爽，床單位清潔平整護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施本病的發(fā)生常由于病毒感染，要強(qiáng)調(diào)氣候的變化，避免受涼及感冒效果評(píng)價(jià)：護(hù)理診斷九：舒適的改變與頭暈、肢體乏力及排尿困難有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒無(wú)頭暈、肢體肌力肌張力恢復(fù)正常、排尿正常護(hù)理措施：遵醫(yī)囑按時(shí)使用脫水劑，注意觀察神志瞳孔的變化避免加重顱內(nèi)壓增高的因素，（如：保持大便通暢、護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施緩慢起床等）將床頭抬高30o利于降低顱內(nèi)壓保持患兒安靜，避免燥動(dòng)，檢查和治療盡可能集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，不猛烈轉(zhuǎn)動(dòng)患兒頭部和翻身效果評(píng)價(jià)：2014年12月30日患兒無(wú)頭暈、肢體肌力Ⅳ+級(jí)、肌張力正常，排尿不太順暢（時(shí)間久）護(hù)理診斷十：藥物不良反應(yīng)與長(zhǎng)期使用激素有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間不發(fā)生藥物不良反應(yīng)護(hù)理措施：使用藥物前后密切觀察病情，靜推甲潑尼龍琥珀酸鈉護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施要掌握好速度，過(guò)快易引起心律失常，遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，肝腎功能、大便情況密切觀察大便顏色及嘔吐物顏色，注意有無(wú)消化道出血觀察丙種球蛋白的不良反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹、惡心嘔吐、過(guò)敏反應(yīng)等。在用藥過(guò)程中嚴(yán)格控制滴速，在開(kāi)始15分鐘內(nèi)以20d/分為宜，逐漸加速至30d/分做好口服藥指導(dǎo)，使家屬認(rèn)識(shí)到正規(guī)治療的重要性，防止私自停藥或私自減量效果評(píng)價(jià)：丙種球蛋白、靜脈用大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉用藥至12月29日，12月30日改口服醋酸潑尼松片，護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施2015年1月1日患兒未發(fā)生藥物不良反應(yīng)現(xiàn)存