中醫(yī)跟師筆記-對《內(nèi)經(jīng)》消渴的理解

中醫(yī)跟師筆記-對《內(nèi)經(jīng)》消渴的理解起止時間：年月日至年月日繼承人姓名指導(dǎo)老師姓名本月跟師臨證（實(shí)踐）主要病種（內(nèi)容）：對《內(nèi)經(jīng)》消渴的理解本月跟師心得體會（要求理論聯(lián)系實(shí)際，不少于1000字?？筛巾摚饵S帝內(nèi)經(jīng)》是祖國醫(yī)學(xué)的瑰寶，對肝臟的論述散在許多篇幅中，對其摘錄、學(xué)習(xí)、理解及歸類后將其與糖脂代謝結(jié)合，進(jìn)一步理解其機(jī)理，用于指導(dǎo)臨床糖尿病的治療。“散精于肝”與葡萄糖代謝經(jīng)曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！薄熬撸持p清者也”。今天看來，精主要是指葡萄糖、脂肪、蛋白質(zhì)和淀粉，攝入后脂類在小腸內(nèi)消化與吸收，經(jīng)過腸道淋巴管匯入體循環(huán)，不經(jīng)肝臟蛋白質(zhì)分解為氨基酸雖經(jīng)門靜脈入肝，但單種氨基酸的濃度不高，淀粉攝入后分解為葡萄糖，糖被小腸粘膜吸收后，經(jīng)門靜脈入肝，一部分在肝細(xì)胞內(nèi)直接代謝，另一部分由肝靜脈進(jìn)入血液循環(huán)，再進(jìn)入其他組織細(xì)胞內(nèi)進(jìn)一步代謝，在不進(jìn)食或空腹，肝糖原分解為葡萄糖向血液直接供糖，即肝將精疏泄出肝臟從而使血糖濃度不致因空腹而降低過多，由于肝的散精疏泄作用，即肝細(xì)胞對葡萄糖的代謝使肝臟對血糖具有了調(diào)蓄作用，這種調(diào)蓄與胰島素分泌相互作用，從而使血糖維持在穩(wěn)定水平，正常食量與肝的糖代謝能力,調(diào)蓄能力相匹配，血糖濃度在一定范圍內(nèi)波動。肝藏血與肝糖原的合成與分解《素問·調(diào)經(jīng)論六十二》：“肝藏血”《素問·五藏生成篇十》：“故人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”王冰：“肝藏血，心行之，人動則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟，何者？肝主血海故也！”均說明肝具有藏血的功能。肝主疏泄與脂類代謝《素問·五常政大論七十》：“發(fā)生之紀(jì)，是為啟陳。土疏泄，蒼氣達(dá)，陽和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮?！闭f明肝主疏泄!膽依附于肝，內(nèi)藏膽汁，膽汁來源于肝，由肝之余氣積聚輸注于膽而成，膽汁經(jīng)腸道排泄至小腸內(nèi)，以助油脂類食物的消化吸收。膽汁的分泌、貯藏和排泄均有賴于肝主疏泄，調(diào)達(dá)氣機(jī)。因此肝的疏泄功能正常，則膽汁能正常有序地分泌和排泄，有助于脾胃的消化，吸收。肝位于人的腹腔，橫膈之下，右肋之內(nèi)，膽位于右肋下，是一個梨形的中空囊狀器官，通過筋膜依附在肝的短葉間，膽汁是肝細(xì)胞分泌的液體，而膽汁酸隨膽汁進(jìn)入腸道后，只有一部分受腸菌作用后排出體外，極大部分膽汁酸又重吸收經(jīng)門靜脈回到肝臟，再隨膽汁分泌進(jìn)入腸道，從而構(gòu)成膽汁酸的腸肝循環(huán)，這可使有限的膽汁酸被反復(fù)應(yīng)用，以最大限度發(fā)揮膽汁酸鹽的作用，有利于脂類消化吸收及膽汁中膽固醇的溶解狀態(tài)，因此通過肝主疏泄，疏泄膽汁，間接調(diào)節(jié)脂類代謝。糖與脂類在代謝上是相互聯(lián)系的，當(dāng)機(jī)體攝入糖量超過能量消耗時，一部分貯存于肝臟和肌肉，其余可經(jīng)糖氧化分解產(chǎn)生的乙酰生成肪酸和膽固醇，而糖代謝中間產(chǎn)物磷酸二羥丙酮可轉(zhuǎn)變?yōu)楦视?，磷酸進(jìn)而脂肪酸和甘油磷酸合成脂肪而貯存于脂庫，脂肪分解產(chǎn)生甘油和脂肪酸，甘油通過糖異生生成葡萄糖#或轉(zhuǎn)變成磷酸二羥丙酮進(jìn)入糖代謝氧化分解，脂肪酸通過氧化產(chǎn)生乙酰，主要經(jīng)三羧酸循環(huán)徹底氧化，由于乙酰不能逆轉(zhuǎn)變成丙酮酸，故一般認(rèn)為脂肪酸不能轉(zhuǎn)變成糖。糖尿病與肝糖脂代謝密切相關(guān)，如長期攝入過多熱量，超過肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)和分解能力，一方面肝不能代償門脈高糖，餐后血糖超高過正常上限，胰島被迫分泌更多的胰島素。臨床上可見高胰島素血癥。長期胰島素過度分泌導(dǎo)致胰島凋亡。當(dāng)殘存胰島少于時出現(xiàn)臨床糖尿病。另一方面過多熱量導(dǎo)致肝細(xì)胞線粒體產(chǎn)生大量的乙酰進(jìn)而合成脂肪，造成胞內(nèi)脂肪大量堆積，肝細(xì)胞脂肪化后，其糖原儲備能力,線粒體的三羧酸循環(huán)進(jìn)程受損，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)糖代謝紊亂進(jìn)而阻滯了葡萄糖向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)，加重了高血糖。胞內(nèi)異常代謝與胞外減弱的調(diào)節(jié)相互作用導(dǎo)致