抗菌藥物的分級管理課件

抗菌藥物的分級管理

背景資料細菌耐藥是當前臨床抗感染治療的熱點和難點β-內(nèi)酰胺抗生素尤其是第三代頭孢菌素的耐藥問題非常嚴重，明顯加重醫(yī)藥費用負擔，甚至出現(xiàn)了無藥可用的細菌感染中國細菌耐藥性問題的嚴重程度已位居世界前列!

WHO的資料顯示我國住院患者的抗生素使用率高達80％廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58％

遠遠高于30％的國際水平,造成細菌耐藥性的快速上升及播散我國住院病人使用抗菌藥物的費用占總藥品費用的50％以上（國外一般在15％－30％）

至少50%的住院病人抗生素的使用不合理

選藥不合理劑量不合理療程不合理給藥間隔合理某院使用抗菌藥物的費用22.90元/人次17.81元/人次14.80元/人次13.88元/人次某院使用抗菌藥物的費用1081.95元/人次997369元/人次910.73元/人次854.80元/人次抗菌藥物濫用的嚴重后果國內(nèi)每年有20萬人死于藥品不良反應

其中的40％死于抗菌藥物濫用抗菌藥物ADR抗菌藥物耐藥性的日趨嚴重主要原因是耐藥性在病原細菌中的播散：抗菌藥物的使用不當，導致耐藥菌和破壞了正常菌群抗菌藥物的研制速度（周期約10年）遠低于耐藥細菌的發(fā)展速度（約2年）抗菌藥物選擇不合理抗菌藥物品種的選用原則上應根據(jù)病原菌種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果而定尤其住院病人，應在開始抗菌藥物治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，應根據(jù)藥敏試驗結(jié)果確定和調(diào)整給藥方案。目前國內(nèi)抗菌藥物的選擇多根據(jù)臨床經(jīng)驗，細菌培養(yǎng)及藥敏送檢率很低

忽視特殊人群合理用藥肝、腎功能不全患者小兒老年人妊娠期與哺乳期婦女實行抗菌藥物臨床應用監(jiān)測的難點抗菌藥物廣泛應用的國情，長期的用藥習慣，想通過檢查在短期內(nèi)改變很難，臨床醫(yī)師有個接受的過程。外科手術(shù)預防用藥，臨床醫(yī)師擔心術(shù)后感染影響手術(shù)的成功率，為保險起見而選用高效廣譜抗菌藥。醫(yī)療糾紛的急劇上升，也是臨床醫(yī)師選用抗菌藥物的影響因素之一，如果感染不能有效控制，甚至不能在患者所期望的短時間內(nèi)得到控制，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，臨床醫(yī)師沒有在第一時間選用高效廣譜抗菌藥就有可能成為患者投訴的原因之一。外科醫(yī)師懷疑手術(shù)室的無菌情況。不同地區(qū)、不同級別醫(yī)療單位的用藥水平和檔次有很大差異，醫(yī)師隊伍醫(yī)療水平參差不齊，疾病狀況極其復雜，所以《抗菌藥物臨床應用指導原則》只是作為醫(yī)師應用抗菌藥物的指導性原則，并非強制要求，客觀上影響了《抗菌藥物臨床應用指導原則》的推行力度。實行抗菌藥物臨床應用監(jiān)測的難點各種形式的臨床促銷，影響了部分臨床醫(yī)師根據(jù)患者臨床實際合理、客觀地選擇抗菌藥物。臨床藥師制度的不健全及臨床藥師隊伍的人員缺乏，藥學人員與臨床醫(yī)師缺乏用藥方面的良好溝通，也是制約《抗菌藥物臨床應用指導原則》有效推廣的重要原因。

實行抗菌藥物臨床應用監(jiān)測的難點抗菌藥物分級管理原則作用特點臨床療效細菌耐藥安全性（不良反應）當?shù)亟?jīng)濟狀況藥品價格一線（非限制使用）二線（限制使用）三線（特殊使用）抗菌藥物分級管理原則細菌培養(yǎng)及藥敏試驗證實對一、二線藥物效果不佳或耐藥抗菌藥物一線藥物（非限制性使用）

二線藥物（限制性使用）

三線藥物（特殊使用）

1.療效肯定，2.不良反應小3.對細菌耐藥性影響較小4.價格相對較低5.貨源充足1.療效好但毒性較大2.價格昂貴3.新研制上市的抗菌藥物4.一旦耐藥即會產(chǎn)生嚴重后果的品種輕度與局部感染病人首選1.嚴重感染、免疫功能低下者合并感染2.病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時1.療效好2.毒副反應相對較大3.價格比較昂貴4.耐藥發(fā)展較為迅速

臨床療效藥物特點不良反應

細菌耐藥性藥品價格抗菌藥物臨床應用的分級管理各級抗菌藥物的使用權(quán)限

醫(yī)師主治醫(yī)師以上1天臨時性用量

非限制性使用限制性使用副主任醫(yī)師以上1天臨時性用量特殊使用抗菌藥物臨床應用的分級管理各級抗菌藥物的使用權(quán)限

主治醫(yī)師副主任醫(yī)師以上1天臨時性用量

非限制性使用限制性使用特殊使用抗菌藥物臨床應用的分級管理各級抗菌藥物的使用權(quán)限

經(jīng)由藥事管理委員會認定的抗感染專家、抗菌藥物?？婆R床藥師或相關(guān)專業(yè)專家會診同意高級職稱的醫(yī)師簽字副主任醫(yī)師以上非限制性使用限制性使用特殊使用抗菌藥物的分級選用原則臨床治療選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”選用藥物特殊使用的抗菌藥物需嚴格控制醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄藥物分類非限制使用抗菌藥物限制使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物氨基糖苷類鏈霉素、慶大霉素、依替米星、阿米卡星四環(huán)素類多西環(huán)素四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類琥乙紅霉素、環(huán)酯紅霉素、乙酰吉它霉素、酒石酸吉他霉素、克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素糖肽類萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧林可霉素類克林霉素磷酸酯、克林霉素其他類抗生素磷霉素鈉夫西地酸鈉利奈唑胺醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄藥物分類非限制使用抗菌藥物限制使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物磺胺類復方磺胺甲惡唑、磺胺嘧啶鈉喹諾酮類諾氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、妥舒沙星、環(huán)丙沙星氟羅沙星莫西沙星、加替沙星硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑奧硝唑、苯酰甲硝唑抗真菌藥兩性霉素B、特比萘芬、氟康唑伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B脂質(zhì)體抗結(jié)核藥吡嗪酰胺、對氨基水楊酸異煙肼、利福平、乙胺丁醇、異煙肼利福噴汀二、普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預防用藥目的：預防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。

三、預防用藥的適應證：一般情況下，普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)不需預防用藥，僅在下列情況時考慮預防用藥，時間控制在術(shù)前30分鐘—2小時，不超過24小時。

（一）手術(shù)范圍大、持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間或一般手術(shù)持續(xù)時間超過2小時、污染機會多；

（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；

（三）異物植入術(shù)，如腹外疝人工材料修補術(shù)、異物植入的血管外科手術(shù)等；

（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等；四、預防用藥的選擇：選擇抗菌藥物時要根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動學特點、抗菌藥物的不良反應等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議使用第二代頭孢菌素。具體預防用藥根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》選擇。五、預防用藥不能代替嚴格的無菌操作。

六、普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預防用藥不宜聯(lián)合用藥。九、抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時。選擇半衰期短

的抗菌藥物時，若手術(shù)時間超過3小時，或失血量超過1500毫升，應補充一個劑量，必要時還可用第三次。

十

、一般應短程預防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應用人工植入物時，可再用一次或數(shù)次至24小時，特殊情況可延長至48小時。33DM有關(guān)感染(一)

----肺結(jié)核DM肺TB發(fā)生率高1--3倍，高齡易患；診斷延遲、預后差，易有酮癥傾向；病變多見于肺門或肺下2/3，呈急性型，易形成空洞；缺乏典型慢性TB癥狀，三聯(lián)化療治療TBDM無TB病灶PPD(+)，應INH預防。34DM有關(guān)感染(二)

----尿路感染發(fā)生率高2--3倍，腎臟穿刺活檢示腎盂腎炎10%；尸解40.8%--55%；易引起G-菌血癥及敗血性休克，病死率高可并發(fā)化膿性膀胱炎，腎周膿腫，腎乳頭壞死，及氣性腎盂腎炎、膀胱積氣；不能等待典型癥狀，老年意識障礙是唯一線索；選用頭孢霉素，療程至少2周。35DM有關(guān)感染(三)

----膽囊炎膽石癥發(fā)生率高1.5--2倍，年老，體胖，多次妊娠，女性，高脂血癥，均是DM與本疾危險因子；多數(shù)為膽固醇結(jié)石，易發(fā)生膽囊穿孔，積氣、積膿、壞死、膽囊內(nèi)小動脈狹窄；多數(shù)為混合感染(厭氧菌、需氧菌)，病死率15%；采用三聯(lián)抗生素治療(氨芐青霉素+氨基糖苷類+克林霉素)，若年齡大、腎功能差，改用第3、4代頭孢霉素，有時需要急診手術(shù)。36DM有關(guān)感染(四)

----皮膚軟組織感染皮膚癤腫，表皮霉菌病、牛皮癬、溢脂性皮炎、濕疹、霉菌性陰道炎均多見；壞死性軟組織感染(非梭狀芽胞菌氣性壞疽，壞死性腦膜炎、壞死性蜂窩組織炎三種)，25%化膿與小潰瘍，50%菌血癥，病死率20%--60%，混合感染、產(chǎn)氣、紅斑、惡臭、壞死；若發(fā)生于陰囊稱為Fouruiers病青霉素族、氨基糖苷類、先鋒第3、4代、克林霉素或泰能，或高壓氧治療。37DM有關(guān)感染(五)

----惡性外耳炎90%發(fā)生于DM，見于中老年，多為綠膿桿菌感染；外耳進行性、壞死性感染、疼痛、化膿，布散副鼻竇或腦膜；有耳道灌洗、戴助聽器或游泳史；青霉素或頭孢霉素+氨基糖苷類，喹諾酮+利福平也可。38DM有關(guān)感染(六)

----鼻藻菌病又稱鼻腦毛霉菌病，少見嚴重急性霉菌性感染；霉菌從鼻、副鼻竇粘膜擴散到面、眼眶、腦膜、腦